醫(yī)院醫(yī)療核心制度培訓_7913

1、精品辦公文檔醫(yī)療核心制度培訓一、學習目的為加強醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量根據(jù)衛(wèi)生部的要求，將我院部分核心醫(yī)療制度匯編，以供全院人員學習、執(zhí)行。二、制度規(guī)范：首診負責制病歷管理制度危重及疑難病例討論制度死亡病例討論制度值班、交接班制度醫(yī)師交接班管理制度查房制度醫(yī)囑制度查對制度首診負責制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。 救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人被邀會診的科室醫(yī)師須按

2、時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。3.遇到搶救病人， 除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救,不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。4. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。5. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。精品辦公文檔6.因醫(yī)院設備和技術條件所限，決定轉(zhuǎn)院的病人， 須由責任醫(yī)師 (必要時由醫(yī)療管理部門或總值班 )先與接收醫(yī)院聯(lián)系， 做好轉(zhuǎn)院準備。7.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定

3、、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。8. 首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。病歷管理制度一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表 、影像、切片等資料的總和，醫(yī)師書寫病歷時應堅持及時、客觀、真 實、準確、完整、規(guī)范的原則。二、病歷書寫1、書寫標準嚴格按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。2、按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序。3、要求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點規(guī)范、用 筆（色）正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、一律用中文書寫， 使用規(guī)范的醫(yī)學術語或通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使

4、用外文。5、必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫，日期和時間一律使用阿 拉伯數(shù)字，采用 24 小時制記錄。6、嚴格執(zhí)行簽名規(guī)定及要求，誰書寫，誰簽名；誰修改，誰簽名；誰 負責，誰簽名；嚴禁漏（不）簽或由他人代簽。三、病歷保管1、我院門診就診的病人，門診病歷由病人自行保管（特殊情況除外 ）。2、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管。出院病歷由病案室統(tǒng)一負責登記歸檔保管（稱為 “病案 ”）。歸檔時間一 般病人應在出院后 3 天內(nèi)，特殊病歷（如死亡病歷等）歸檔時間不超過 1 周，但應提前報病案室登記備案。精品辦公文檔3、嚴格病歷管理，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4、除

5、涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人包括患者本人不得擅自查閱住院病歷。因公務需要查閱病歷的，需取得病案室同意，閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。對發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、嚴重差錯的病案， 應單獨存放，未經(jīng)醫(yī)務科批準，一律不得借閱。5、住院病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中， 應嚴格執(zhí)行簽收制度。6、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。因丟失病歷造成醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失者，相關責任人承擔責任。四、病歷復印1、住院期間病歷原則上不允許復印，如因報銷等原因確實需要復印 ，需按規(guī)定備齊有關材料后復印并經(jīng)過醫(yī)務科審核、蓋章后方可帶出醫(yī)

6、院。2、出院病人復印病歷按病案管理制度執(zhí)行。3、復印病歷后按規(guī)定收取工本費。五、病歷質(zhì)量管理1、建立完善三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，制定切實可行的病歷質(zhì)量管理方案，加強病歷書寫知識及技能的培訓。2、病歷書寫人員應加強自我管理，提高對病歷書寫質(zhì)量的認識，高質(zhì)量地完成病歷書寫。3、門診病歷質(zhì)量由門診部病歷質(zhì)控負責人負責管理，住院病歷質(zhì)量由病區(qū)病歷質(zhì)控負責人負責管理，出院病歷（病案）由病案室病歷質(zhì)控負責人負責管理。 病歷質(zhì)控負責人應每周組織相關人員對住院（門診）病歷尤其是疑難病歷、危重病歷、死亡病歷、會診病歷進行自查，及時發(fā)現(xiàn)不合格病歷，并限定在24 小時內(nèi)修改；凡出院病歷按病歷質(zhì)量評分標準給予打分， 確

7、定病歷等級。發(fā)現(xiàn)不合格病歷按照相關獎罰制度執(zhí)行，并將檢查結(jié)果進行通報公示。精品辦公文檔4、醫(yī)務科將不定期對門（急）診病歷、住院病歷及出院病歷質(zhì)量以抽查形式進行檢查，檢查結(jié)果提交病案質(zhì)量管理委員會。發(fā)現(xiàn)不合格病歷，按病歷管理獎懲制度執(zhí)行。六、住院病歷質(zhì)量評比及獎懲辦法醫(yī)師值班制度根據(jù)醫(yī)院具體情況，制訂值班制度如下。1、值班醫(yī)師由在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師初中級職稱人員擔任。無執(zhí)業(yè)資格人員不能獨立值班。2、值班醫(yī)師必須按照值班表按時值班，不得脫班，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時須經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。3、值班醫(yī)師要嚴格執(zhí)行交接班制度。值班時應提前半小時到崗，接受各級交班醫(yī)師交待的各項醫(yī)療工

8、作；接班后應巡視病房，了解住院病人尤其是危重病人情況；下班前 ,應將住院病人情況尤其新入院病人、危重病人、手術病人情況和處理事項向接班醫(yī)師交代清楚并記錄于交班簿 .夜間值班醫(yī)師還應在第二日集體交接班早會上進行交班。4、值班醫(yī)師必須堅守工作崗位，不得擅離職守。若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時應立即前往診視。5、值班醫(yī)師在值班期間必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化時的臨時處理，遇有疑難問題時應及時向上級醫(yī)師請示。及時完成病歷書寫。6、值班醫(yī)師要經(jīng)常巡視病房。 夜間值班醫(yī)師每晚 9：30 應與值班護士共同查房 1 次，對包括陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一

9、次。7、藥房、檢驗、放射、心電圖室等醫(yī)技科室和后勤供應等部門的值班人員，應提前 15 分鐘到崗堅守崗位，不得擅離職守。盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。精品辦公文檔8、特殊情況需暫時離開科室，應向科主任說明去向，以便尋找，避免影響工作。醫(yī)師交接班管理制度一、實行 24 小時值班制，因此必須實行嚴格的交接班制度。二、堅持每日早會集體交接班制，由科主任或病區(qū)主任主持，全體人員參加。時間一般不超過15 分鐘。三、要認真做好交接班工作。平日或節(jié)假日普通病人病情可進行口頭交接班，對急、危、重病患者必須實行床前交接班。四、交接班的主要內(nèi)容是病人

10、的流動情況和新入院、危重及手術病人的病情變化及已處理、待處理的問題等，必要時交接班雙方要進行交接班責任簽字 ,并注明日期和時間。五、交班人員要提前做好交班準備，交班前應對自己負責診治的病人進行查房和必要的處理，并寫好病程記錄和交接班簿記錄。交班時要將交班的主要內(nèi)容向接班醫(yī)師仔細地當面交待清楚，對接班醫(yī)師提出的疑問要認真地予以解答。 遇尚在搶救中的病人，必須待病情相對穩(wěn)定后，交班者方可進行交班。如因接班者未到或其它原因交班者未與接班者當面交班，交班者不得離崗，否則按曠工處理。六、接班醫(yī)師應按時接班，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。接班時要認真聽取交班醫(yī)師關于值班

11、情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦 的醫(yī)療工作。如有疑問，應及時提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生差錯。接班后發(fā)生的一切問題，原則上應由接班者負責。接班醫(yī)師對急危重病員應作好病程記錄和處置措施記錄，并扼要記入交接班記錄簿。七、藥房、檢驗、放射、特檢科等科室亦應做好交接班工作，對規(guī)定交接班的毒、麻、貴重藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等應做好記錄并當面查驗簽字。精品辦公文檔三級醫(yī)師負責制度一、臨床科室的整個醫(yī)療活動，必須履行三級醫(yī)師分工負責制。三級醫(yī)師原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任。必要時可實行高職低聘。二、三級醫(yī)師負責制應貫穿整個醫(yī)療活動中，尤其要體現(xiàn)在查房、手術、主任（副主任）醫(yī)師重點

12、解決疑難、新入院、危重病人的診斷治療問題。門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。主治醫(yī)師應對所分管病人分別進行系統(tǒng)的、有重點的檢診，重點是對新入院、重危、診斷不明、療效不好的病人進行檢查和討論； 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定病人出院、轉(zhuǎn)科、會診；決定重大手術及特殊檢查或病人的轉(zhuǎn)院；檢查醫(yī)囑、病歷及醫(yī)療護理質(zhì)量等工作。住院醫(yī)師負責分管病人的具體診治活動，重點處理重危、 疑難、待診斷、新入院、手術前后的病人；檢查化驗單和各種檢查報告單、分析結(jié)果、 提出進一步檢查和治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。三、各種診

13、療活動要實行逐級負責，逐級請示。下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見；上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責，上通下達，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責。下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。五、下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不

14、同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行探討。查對制度精品辦公文檔查對制度是為提高醫(yī)療質(zhì)量、確保病人安全、防止醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故發(fā)生的一項重要措施，各科室必須嚴格執(zhí)行。一、醫(yī)囑查對1、開具醫(yī)囑時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）、臨床診斷。2、執(zhí)行醫(yī)囑前應查對醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫規(guī)范，對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。3、除搶救或手術中，不得下達口頭醫(yī)囑。如下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復誦一遍，得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)醫(yī)生和護士兩人核對無誤、醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后方可棄去。4、轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對無誤后方可執(zhí)行，并注意簽名。藥品查對制度

15、1、醫(yī)師在開具處方時應認真查對病人姓名、性別、年齡。2、使用藥品前要檢查藥品的質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求 ,不得使用。3、使用毒、麻、精神藥時要經(jīng)過反復核對后才能使用。4、藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對 ”：查處方，對科別、姓名、年月日；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷；給藥前，注意詢問有無過敏史。檢驗及輔助檢查查對1、醫(yī)師在開具化驗單或其它檢查申請單時， 查對科別、 床號、姓名、住院號、 檢驗檢查項目等。2、醫(yī)師在收集標本、 處理和送出標本時， 亦應嚴格進行查對，以免張冠李戴，引發(fā)誤診誤治。精品辦公文檔3、化驗室收集

16、標本時應查對科別、床號、姓名、性別、臨床診斷、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗時查對試劑、檢驗項目、化驗單與標本是否相符等；檢驗后查對目的、結(jié)果。4、其他輔助科室進行檢查時除查對以上項目外，應注意查對檢查部位、檢查方法等 。5、發(fā)送報告時要查對科別、病房，實施簽收手續(xù)。6、醫(yī)師在處理化驗單和檢查報告單時要先進行查對，無誤后再進行相關處理。死亡病例討論制度一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術水平，制定本制度。二、死亡病例討論一般應在患者死亡后1 周內(nèi)完成。特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應在24 小時內(nèi)進行討論尸檢病例應在病理報告發(fā)

17、出后一周內(nèi)進行討論。；三、死亡病例討論由科主任或具有副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，相關醫(yī)師及護士長必須參加。對有爭議的病例、尸檢病例及家屬提出異議或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病例應在科室主任組織領導下，全病房醫(yī)護人員參加共同討論，必要時請醫(yī)務部、護理部派人參加。四、死亡病例討論的重點是討論診斷及死亡原因，包括診斷是否及時準確、有無延誤診斷或漏診、病情發(fā)展及診治經(jīng)過、臨床處理是否正確和及時、死亡原因和性質(zhì)、應吸取的經(jīng)驗教訓和改進措施等。五、死亡病歷討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，其他參入搶救的醫(yī)師予以補充，與會人員認真分析討論，總結(jié)診治

18、經(jīng)驗，最后由主持人歸納總結(jié)，力求達到死亡病例討論的目的和要求。精品辦公文檔危重及疑難病例討論制度一、對住院病人中的危重或疑難病例，必須予以特殊關注，及時組織相關醫(yī)師進行病例討論，目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。二、凡住院病人在診斷及治療上存在疑難問題或病情危重時，經(jīng)治醫(yī)師提出、主治醫(yī)師核定后，科主任或經(jīng)管醫(yī)療組長同意即可安排科內(nèi)討論。若病情涉及多個科室，可申請全院病例討論，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織落實，并將討論結(jié)果向主管院長報告。三、討論應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關人員參加，護理人員自由參加，護士長必須參加。四、對確診困難、療效不確切

19、等疑難病例和重大、新開展手術的討論，應在討論前一周將病歷提出，并告知相關人員，以便大家事先參閱病歷、檢查病人、翻閱文獻，做好發(fā)言準備或提出問題 .緊急的疑難重癥病例討論 ,應在半個工作日內(nèi)或即刻組織討論五、經(jīng)治醫(yī)師針對討論病例應事先將有關材料加以整理，進行充分準備；討論時應詳細報告病歷，并提出自己的各種看法和意見。主治醫(yī)師應詳細分析病情，對病例進行分析歸納，提出初步的診斷和檢查治療方案以及本次討論的目的、意義和需要解決的關鍵問題。 最后主持人進行討論總結(jié)概括并提出最終診療意見。六、討論要嚴肅、認真，充分發(fā)揚民主作風，參與討論的醫(yī)師要積極發(fā)言，各抒己見，針對病例提出各種意見或有關問題。七、討論情

20、況應指定專人詳實記錄在病程記錄和疑難危重病例討論登記本內(nèi)，討論主持人應對其內(nèi)容進行審閱并簽名。精品辦公文檔八、各科主任要精心過問本科室危重疑難病例討論后的病情變化及治療效果。醫(yī)務科應對必要的疑難重癥患者的診療情況進行追蹤。查房制度一、查房要求1、各級醫(yī)師應嚴格按其崗位職責范圍要求定時、定點分級進行查房。2、各級醫(yī)師查房時必須嚴肅、認真、全面、細致檢查病人體征，重視病人主訴和思想活動，對病人親切熱情并注意醫(yī)療保護。3、上級醫(yī)師查房一般在上午進行，查房時可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性的處理意見。4、除特殊情況外，上級醫(yī)師查房時下級醫(yī)師必須到場；經(jīng)治的住院醫(yī)師應做好查房前的準備工作，

21、如病歷、X 線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器具等，查房時簡要報告病人當前病情、診療情況、治療效和下一步的診療計劃等，提出需要上級醫(yī)師解決的問題，并記好上級醫(yī)師查房內(nèi)容。5、一般情況下科主任、主任醫(yī)師每周查房1-2 次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房二次（一般上、下午各一次）。6、對急危重病人的查房，根據(jù)病情需要，每日可進行數(shù)次查房；住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師 、科主任、（副）主任醫(yī)師臨時檢查病人。7、夜間值班醫(yī)師應同值班護士一起對重危病人進行重點查房，對一般病人應當進行夜間巡視 (巡視到床邊 )，遇有病情發(fā)生變化， 應迅速采取緊急措施，

22、對疑難危重病人要及時向值班醫(yī)師或科主任報告，必要時請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好病程記錄和交班記錄。8、護士長應組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題。精品辦公文檔9、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，并及時予以研究解決。二、查房內(nèi)容1、住院醫(yī)師（ 1）分別檢查分管的每一個病人。根據(jù)分管病人的病情輕重緩急，重點巡視重危、疑難、待確診、新入院及手術后的病人，密切觀察病情變化。（ 2）開出必要的診療、檢查醫(yī)囑。（ 3）檢查各項輔助診斷報告單，分析結(jié)果并提出進一步診療意見。（ 4）根據(jù)患者病情變化和上級醫(yī)師查房內(nèi)容及時記好病程記錄。（ 5）查房時發(fā)現(xiàn)急、 重病人要及時向上級醫(yī)師報告病情變化，并提出需解決的問題。（ 6）檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況。（ 7）檢查病員飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的意見。2、主治醫(yī)師（ 1）對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不理想的病人進行重點檢查與討論，盡早明確診斷，提出治療方案，必要時向上級醫(yī)師匯報解決。（ 2）主持出院病人的出院討論，明確出院診斷，評定療效，指導出院注意事項。（ 3）督促下級醫(yī)師做好日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄及有關