丹東城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

1、丹東市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法第一章 總則第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)遼 寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見（遼政發(fā) 200739 號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指由政府組織實施，城鎮(zhèn)居 民個人（家庭） 繳費和政府補助相結(jié)合， 實行住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用統(tǒng)籌 的保險制度。第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆 蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市、 縣（市）分級統(tǒng)籌、 屬地管理。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和統(tǒng)籌兼顧 各

2、方承受能力， 合理確定籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)的原則； 堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大 病醫(yī)療需求， 逐步提高保障水平的原則； 堅持個人（家庭） 繳費與政府補助相結(jié) 合，對困難群體重點補助的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則； 堅持權(quán)利與義務(wù)相對等，個人（家庭）參保自愿的原則；堅持統(tǒng)籌安排，各類醫(yī) 療保障制度之間相互銜接的原則。第五條 勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)研究 制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策， 做好制度實施、 綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。 其 所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。財政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助政策， 做好政府補助資

3、金 的預(yù)算，確保財政補助資金及時到位。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)督， 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 全面提升醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。民政部門負(fù)責(zé)城市低保對象、 低保邊緣戶身份認(rèn)定， 并及時提供相關(guān)動態(tài)數(shù) 據(jù)。健全和完善城市困難居民醫(yī)療救助制度， 會同有關(guān)部門做好城市困難居民醫(yī) 療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展 年度計劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設(shè)項 目。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)各級各類學(xué)校學(xué)生參保及繳費工作。殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員身份認(rèn)定，并及時提供相關(guān)動態(tài)數(shù) 據(jù)。

4、公安、物價、藥監(jiān)等部門按照各自的職責(zé)， 協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 工作。各區(qū)政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民身份認(rèn)定、 組織參保繳費以及同級政府補助資 金的籌措、撥付等工作。第二章 參保范圍、方式第六條 丹東市市區(qū)范圍內(nèi)符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，屬于城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險的參保對象：一、具有學(xué)籍的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初 中、小學(xué)在校學(xué)生。二、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民。三、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的城市低保人員、 低保邊緣戶人員及喪失勞動能力的 重度殘疾人員。四、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的其 他非從業(yè)城鎮(zhèn)居

5、民。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員只限以一 種身份參保，不得重復(fù)參保。第八條 在異地享受退休金或養(yǎng)老金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不 屬于本辦法的參保范圍。第九條 參保居民在具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時，可轉(zhuǎn)換參加城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。參保居民（不含學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民）從城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換的， 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費 年限，按每 3 年折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 1年計算。城鎮(zhèn)居民參保時超過或參保后達(dá)到法定退休年齡的， 不得向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險轉(zhuǎn)換。第十條 城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

6、療保險的同時，須參加大額補充醫(yī) 療保險。在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及末滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民的意外傷害保 險，可通過自愿參加商業(yè)保險的方式加以解決。第十一條 在校學(xué)生以學(xué)校為參保單位，由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，辦理手續(xù)、代收保費及其它相關(guān)事宜。 其他城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為參保單位， 由居民戶籍所 在社區(qū)統(tǒng)一組織參保、辦理手續(xù)及其它相關(guān)事宜。第三章 基金籌集及繳費標(biāo)準(zhǔn)第十二條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費用于建立統(tǒng)籌基金，不建立個人 帳戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金來源：一、參保人員個人（家庭）繳納的基本醫(yī)療保險費：二、各級政府的補助資金；三、社會捐助的資金；四、基金利息收入；五、其他合法渠道籌集的

7、資金。第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)：在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿 18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民，每人每年繳費標(biāo)準(zhǔn)為 70 元；其他城鎮(zhèn)居民按上年度 市城市居民家庭人均可支配收入 3%左右的比例繳納，每年由市勞動保障部門定 期公布。 2008年繳費標(biāo)準(zhǔn)為 300 元。第十四條 參保城鎮(zhèn)居民繳納基本醫(yī)療保險費的同時，須繳納大額補充醫(yī)療 保險費。繳費標(biāo)準(zhǔn)：在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民每 人每年 12 元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年 30 元。大額補充醫(yī)療保險費由個人全額 繳納，政府不予補助。第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按年度繳費，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé) 征繳。在校學(xué)生由所

8、在學(xué)校于每年 9月 15日之前，按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性全額代收 代繳；其他城鎮(zhèn)居民于每年 10月1日至 12月20日，按當(dāng)年公布的繳費標(biāo)準(zhǔn)到 指定的銀行一次性預(yù)存下一年度全額醫(yī)療保險費，由銀行代扣代繳。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇年度內(nèi)， 參保居民繳納的醫(yī)療保險費和大額補充 醫(yī)療保險費不予退費。第四章 政府補助范圍及標(biāo)準(zhǔn)第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助范圍及標(biāo)準(zhǔn)：一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民，每人每年補 助 40 元。其中屬于低保人員、 重度殘疾人員， 每人每年補助 63 元；屬于低保邊 緣戶人員，每人每年補助 52 元。二、18周歲以上， 60周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民

9、， 每人每年補助 40 元。其中 屬于低保人員、 重度殘疾人員， 每人每年補助 210 元；屬于低保邊緣戶人員， 每 人每年補助 125 元。三、60周歲以上（含 60 周歲）的老年居民，每人每年補助 100 元。其中屬 于低保人員、 重度殘疾人員， 每人每年補助 260 元；屬于低保邊緣戶人員， 每人 每年補助 150 元。第十七條 有條件的用人單位可對職工家屬個人繳費部分給予適當(dāng)補助。其 享受的稅收鼓勵政策，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金，納入各級政府財政預(yù)算。 補助資金由市、區(qū)兩級財政部門依據(jù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的實際參保繳費信 息，按照市、 區(qū)兩級財政

10、分擔(dān)的比例籌集。 其中各級各類學(xué)校參保學(xué)生的補助資 金，于每年 9月 30日之前，其他參保居民的補助資金于次年 1月 31日之前，按 規(guī)定由市、 區(qū)財政部門撥付到位。 補助資金具體發(fā)放工作， 按照隸屬和屬地的原 則由市、區(qū)分別組織落實。第五章 醫(yī)療保險待遇第十九條 參保居民享受住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療保險待遇。醫(yī)療保險待遇 起止時間：學(xué)生自參保繳費當(dāng)年的 10月1日至次年的 9月 30日；其他城鎮(zhèn)居民 自參保繳費的次年 1月 1日至 12月 31日。第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限 額。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上， 最高支付限額以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的 比例支付

11、。一、參保居民因病住院治療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)， 按三級醫(yī)院、 二級醫(yī)院、 一 級醫(yī)院，分別為 600 元、 300元、 100元。年度內(nèi)兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn) 下調(diào) 20。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。二、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)參保居民發(fā)生符合 醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費， 按三級醫(yī)院、 二級醫(yī)院、一級醫(yī)院， 統(tǒng)籌基金支付 比例分別為 60、 65、 70。轉(zhuǎn)外地治療的統(tǒng)籌基金支付比例為 55。三、其他參保居民發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費， 統(tǒng)籌基金支付比例 與本人連續(xù)繳費年限掛鉤：按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，連續(xù)繳費年限 1 至 5

12、年的分別為 40、 45、 50 ；連續(xù)繳費年限 6至 10年的分別為 45、 50、55；連續(xù)繳費年限 11 年以上的分別為 50、55、60。轉(zhuǎn)外地治療 的統(tǒng)籌基金支付比例，連續(xù)繳費年限 1至 5年的為 40；連續(xù)繳費年限 6至10 年的為 45；連續(xù)繳費年限 11 年以上的為 50四、下列疾病門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍：（一）惡性腫瘤放療；（二）尿毒癥的血透、腹透；（三）器官移植后的抗排斥治療。 上述門診規(guī)定病種年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例為 45。五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為 3 萬元。 第二十一條 參加大額補充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內(nèi)超過統(tǒng)籌基金最高 支付限

13、額，符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用按照 60%的比例賠付，最高賠付限 額為 7 萬元。第二十二條 城鎮(zhèn)居民參保后中斷繳費的，停止醫(yī)療保險待遇，中斷繳費期 間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付， 政府不予繳費補助。 參保居民中斷繳費后 重新續(xù)保繳費的（不含在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及未滿 18 周歲的非在校城鎮(zhèn)居民） 其醫(yī)療保險待遇按本辦法第二十條第三款的規(guī)定， 從1至 5年的標(biāo)準(zhǔn)開始重新計第六章 就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)及管理第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理，參保居民持醫(yī)療保 險就醫(yī)手冊、醫(yī)療保險 IC 卡在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目

14、錄、醫(yī)療服務(wù) 設(shè)施范圍等按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 兒童藥品目錄和診療項目 按照省勞動和社會保障廳有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的就醫(yī)、費用結(jié)算等管理，參照城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)療保險管理和經(jīng) 辦機構(gòu)建設(shè)，全面提高管理和服務(wù)水平。第二十六條 對違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，按照遼寧省基本醫(yī)療 保險違規(guī)行為處理暫行辦法 予以查處； 情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的， 依法追究刑事責(zé) 任。第七章 基金管理第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管 理，單獨列帳?？顚Ｓ?， 任何單位和個人不得擠占挪用。 財政部門應(yīng)按國家有關(guān) 政策規(guī)定，做好基本醫(yī)療保險基金的保值增值。第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行社會保險管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行 財務(wù)制度。 加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督， 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 管理、運行的社會監(jiān)督機制， 定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、 使用情況，確保基金安全。第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金， 按照國家社會保險費征繳條例 規(guī)定免征稅費。第八章