望診講病情觀察

1、第三講 病情觀察 酒泉市中醫(yī)院 秦 浩 琰緒論 病情觀察是指運(yùn)用中醫(yī)望診、問診、聞診、切診的方法，收集病情資料以診查疾病。四診從不同角度、不同側(cè)面診查病變反應(yīng)，各有其獨特作用，彼此之間相互聯(lián)系、互為補(bǔ)充，但不能互為取代。病情觀察是對病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對病情作出綜合判斷的過程。 醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用望、聞、問切四種診法，對病人的精神、音容、舉止、言談等情況進(jìn)行細(xì)致觀察，為診斷、治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。 四診的來源 戰(zhàn)國時期，秦越人扁鵲在總結(jié)前人經(jīng)驗和他自己多年醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)上，提出診斷疾病的四種基本方法“四診法”，即“望、聞、問、切”，成為中醫(yī)辨證施治重要依據(jù)。史記說：“至今天下言脈者

2、，由扁鵲也?！彼抉R遷為名醫(yī)立傳，扁鵲居首，可見司馬遷對扁鵲的尊敬和對切診法的重視。 “望診”，就是觀察病人的神、色、形、態(tài)的變化。對病人面目、口、鼻、齒、舌和苔、四肢、皮膚進(jìn)行觀察，以了解病人“神”“神”是精神、神氣狀態(tài)；“色”是五臟氣血的外在榮枯色澤的表現(xiàn)；“形”是形體豐實虛弱的征象；“態(tài)”是動態(tài)的靈活呆滯的表現(xiàn)。 扁鵲很重視也善于望診，列為四診之首。 所謂“聞診”，是指聽病人說話的聲音、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等的聲動，還要以鼻聞病人的體味、口臭、痰涕、大小便發(fā)出的氣味。 所謂問診就是問病人起病和轉(zhuǎn)變的情形，寒熱、汗、頭身感、大小便、飲食、胸腹、耳、口等各種狀況。 所謂“切診”，就是脈

3、診和觸診。脈診就是切脈，掌握脈象。觸診，就是以手觸按病人的體表病頒部分，察看病人的體溫、硬軟、拒按或喜按等，以助診斷。切診的注意事項一、醫(yī)生必須具備的條件:二、診脈程序（一）時間選擇 （二）患者伸手（三）定寸關(guān)尺 （四）浮中沉（五）舉按尋 （六）用心體察三、脈診原理切診的注意事項一、醫(yī)生必須具備的條件:1、手指靈活，屈伸自如2、粗細(xì)均勻，間距適當(dāng)。3、紋理細(xì)膩，觸覺靈敏。二、診脈程序（一）時間 1、平旦 2、空腹 3、休息（二）伸手放脈枕上，與心臟同一水平（三）定寸關(guān)尺1、中指定關(guān) 橈骨莖突為關(guān)。2、食指為寸 3、無名指為尺4、拇指察反關(guān)脈 5、寸上為魚際（四）浮中沉1、浮皮膚2、中肌肉3、沉

4、筋膜（五）舉按尋1、舉皮毛2、按骨3、尋移動（六）用心體察1、浮沉表里 2、遲數(shù)寒熱3、短長陰陽 4、大小虛實5、滑澀氣血 6、力量胃氣7、節(jié)律神 8、寸上頭9、尺下根三、脈診原理（全像學(xué)說全息律） 1、左寸心關(guān)肝尺腎寸上頭尺下性 2、右寸肺關(guān)脾尺命門寸上頸項尺下下肢病情觀察目的1、為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù)2、判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸3、了解治療效果和用藥反應(yīng)4、發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化病情觀察要求1、既有重點，又要全面2、細(xì)致而準(zhǔn)確3、排除干擾，獲取正確結(jié)果4、認(rèn)真記錄觀察重點簡要進(jìn)行交班，發(fā) 現(xiàn)異常和危證要及時通知有關(guān)人員。 晝夜變化與病情有一定關(guān)系：“夫百病者，多以旦慧、晝安、夕

5、加、夜甚”，是指所有的疾病都是早晨癥狀變輕，白天疾病平穩(wěn)，傍晚疾病癥狀開始加重，夜里發(fā)病最為嚴(yán)重。說明自然環(huán)境對人體病理的影響。 岐伯曰：萬物春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。 朝則為春，人氣始生，病氣衰, 故旦慧；日中為夏，人氣長，則勝邪，故安； 日入為秋，則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半為冬，人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也。 說明早、午、晚、夜時人體陽氣有生、長、收、藏的規(guī)律，與之相適應(yīng)的病情有慧、安、加、甚的變化。例如：心臟病病人，在白天特別是上午病情一般都比較平穩(wěn)，每到下午尤其是晚上、半夜發(fā)病的病人增多，護(hù)理人員應(yīng)掌握這個規(guī)律，夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，注意觀察病情變化。一、 望

6、診 醫(yī)者運(yùn)用視覺，對人體全身和局部的一切可見征象以及排出物等進(jìn)行有目的地觀察，以了解健康或疾病狀態(tài)，稱為望診。凡能用眼睛看到的都要觀察。望診應(yīng)在充足的光線下進(jìn)行，以自然光線為佳。 （一）望診目的 望診是觀察病人的發(fā)育、面色、舌苔、表情等。它是對病人神、色、形、態(tài)、舌象等進(jìn)行有目的觀察，以知內(nèi)臟病變。中醫(yī)通過大量醫(yī)療實踐，逐漸認(rèn)識到機(jī)體的外部，特別是面部、舌質(zhì)，舌苔與臟腑關(guān)系非常密切。如果臟腑陰陽氣血有變化，必然反映到體表。（二）望診的內(nèi)容1、望神 2、望面色3、望形態(tài) 4、望頭頸5、望五官 6、望皮膚7、望分泌物 8、排泄物9、望舌 10、望小兒指紋1、望神、望神 望神：是觀察人體生命活動的整

7、體表現(xiàn)來判斷病情的方法。神的產(chǎn)生與人體精氣和臟腑功能關(guān)系極為密切。神有廣義和狹義之分。 神為形之主，形為神之舍，兩者關(guān)系密切。如體健則神旺，體弱則神衰。當(dāng)形神表現(xiàn)不一致時，應(yīng)注意區(qū)別對待，如久病形羸色敗，雖神志清醒，亦屬失神；新病昏迷煩躁，雖形體豐滿，亦非佳兆 。廣義的神：是指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)，可以說神就是生命；狹義的神：是指人體的精神活動，可以說神就是精神。 （1）望兩目：望神重點是觀察兩目。 因目通于腦，目的活動直接受心神支 配，眼神是心神的外在反映，目為臟腑精氣匯聚之處，目之視覺功能可反映臟腑精氣的盛衰，故有“神藏于心，外候在目”的說法。 一般而言，凡兩目神光充沛，精彩內(nèi)含，運(yùn)

8、動靈活，視物清晰者為有神，是臟腑精氣充足之象；凡兩目浮光外露，目無精彩，運(yùn)動不靈，視物模糊者為無神，是臟腑精氣虛衰之征。 中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)“神形合一”，有形才顯神，形健則神旺。神是人體生命活動的總的體現(xiàn)，具體表現(xiàn)于人體的目光、色澤、神情、體態(tài)諸方面，而診察眼神的變化是望神的重點。 （2）望神情：精神意識和面部表情，是心神和臟腑精氣盛衰的外在表現(xiàn)。心神為人體的主宰，在人體生命活動中具有重要的作用。心神正常，則人神志清晰，思維有序，表情自然，反映靈敏；反之如心神已衰，則神識昏蒙，思維混亂，表情淡漠，反映遲鈍。 中醫(yī)望神觀察的重點是眼神、神情、氣色、和體態(tài)，而兩目是神氣盛衰的重點反映，故望眼神的變化更為

9、重要。根據(jù)病情變化的輕重可分為得神、少神、失神、假神、神亂五種。 （1）得神：“有神”。表現(xiàn)為兩目靈活，明亮有神，面色榮潤，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反應(yīng)靈敏。提示精氣充盛，體健神旺，為健康表現(xiàn)，或雖病而精氣未衰，病輕易治，預(yù)后良好。 （2）少神： “神氣不足”。表現(xiàn)為兩目晦滯，目光乏神，面色少華，暗淡不榮，精神不振，思維遲鈍，少氣懶言，肌肉松軟，動作遲緩。提示精氣不足，機(jī)能減退，多見于虛證患者或疾病恢復(fù)期病人。 （3）失神：“無神”。是精虧神衰或邪盛神亂的重病表現(xiàn)，可見于久病虛證和邪實病人分 精虧神衰而失神； 邪盛神亂而失神 精虧神衰而失神：表現(xiàn)為兩目晦暗，目無光彩，面色無華，

10、晦暗暴露，精神萎靡，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，手撒尿遺，骨枯肉脫，形體羸瘦。提示精氣大傷，機(jī)能衰減，多見于慢性久病重病之人，預(yù)后不良。 邪盛神亂而失神：表現(xiàn)為神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關(guān)緊閉。提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風(fēng)夾痰，蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)，皆屬機(jī)體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)，多見于急性病人，亦屬病重。 （4）假神：“回光返照”。久病、重病之人，精氣本已極度衰竭，而突然一時間出現(xiàn)某些神氣暫時“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)者是為假神。病人突然神志清醒，很想見到親人，此時目光明亮，面色通紅，聲音響亮，食欲大增。 假神的出現(xiàn)，是因臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外

11、越，陰陽即將離決所致，古人比作“殘燈復(fù)明”，常是危重病人臨終前的征兆。假神與病情好轉(zhuǎn)應(yīng)加以區(qū)別。 （5）神亂：指神志錯亂失常。表現(xiàn)為焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆和卒然昏倒等，多見于癲、狂、 癡、癇等病人。 神亂的表現(xiàn)： 焦慮恐懼 狂躁不安 淡漠癡呆 卒然昏倒 焦慮恐懼：病人時時恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨處一室的癥狀。多屬虛證，常見于卑惵、臟躁等病人，多由心膽氣虛，心神失養(yǎng)所致。 狂躁不安：病人狂躁妄動，胡言亂語，少寐多夢，打人罵詈，不避親疏的癥狀。多屬陽證，常見于狂病等，多由暴怒氣郁化火，煎津為痰，痰火擾亂心神所致。 淡漠癡呆：病人表情淡漠，神識癡呆，喃喃自語，哭笑無常，悲觀失望的癥狀。

12、多屬陰證，常見于癲病、癡呆等，多由憂思?xì)饨Y(jié)，津凝為痰，痰濁蒙蔽心神，或先天稟賦不足所致。 卒然昏倒：病人突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，醒后如常的癥狀。屬癇病，多由臟氣失調(diào)，肝風(fēng)夾痰上逆，阻閉清竅所致。 神志錯亂與邪盛神亂的不同：神志錯亂是言神志錯亂，多反復(fù)發(fā)作，緩解時常無“神亂”表現(xiàn)，病情不一定危重，神亂癥狀主要是作為診病的依據(jù)；邪盛神亂所致神昏譫語，循衣摸床等，亦屬神亂，主要是神志昏迷，一般出現(xiàn)于全身性疾病的嚴(yán)重階段，病重已至失神。2、望面色 面色的分類（1）常色主色客色（2）病色分為五類青色主寒證、痛證、瘀血、驚風(fēng)。 赤色主熱證。 黃色主虛證、濕證。 白色主虛證、寒證、失血證。

13、黑色主腎虛、水飲、瘀血。 （1）常色是人在正常生理狀態(tài)時面部的色澤表現(xiàn)，是精神氣血充盈、臟腑功能正常的標(biāo)志之一。中國人正常面色為紅黃隱隱，明潤含蓄，是有神氣（光明潤澤）、有胃氣（隱約微黃、含蓄不露）的表現(xiàn)。常色因時間、氣候、環(huán)境等變化，又有主色、客色的區(qū)別。 主色是終生不變的面色，中國人健康的膚色，應(yīng)該是紅黃隱隱、明潤含蓄。明代表“明亮”，潤代表“潤澤”，含蓄就是夾有血色，這個就是健康的黃色。而不健康的黃色，往往是淡黃、沒有光澤的，就好像是植物缺乏養(yǎng)分和枯萎的樣子。 由遺傳或環(huán)境而致面色偏白偏黑、或紅或黃等。在黃膚色的基礎(chǔ)上，還是有人會偏黑、偏白、偏黃，這是正常的; 客色是健康人的面部隨著季節(jié)

14、、氣候變化，或飲酒、勞動、情緒變化、日曬等引起臨時性面色改變，望面色時尤當(dāng)鑒別。如白天氣行于陽，面色光輝而外映；夜晚氣行于陰，面色明潤而內(nèi)含；晴天面色紅潤；陰雨天面色偏暗等。 （2）病色是指人體在疾病狀態(tài)時的面部色澤異常變化。一般來講，不論什么顏色，如鮮明、榮潤的，表示病變輕淺，氣血未衰；如晦暗、枯槁的，表示病情深重 ，精氣大傷。 白：蒼白、煞白、慘白。這些白色沒有光澤、不夾雜血色，都是人們用來形容臉部病態(tài)的白色。這種白色多跟氣虛、血虛關(guān)系密切。血液不足、不能營養(yǎng)面部，就會出現(xiàn)蒼白色;血液的運(yùn)行和生成又是靠氣的，氣能生血，氣虛了，生血的功能就減退了，血就不能夠營養(yǎng)面部，就會出現(xiàn)蒼白色。還有一種

15、白是體寒引起的，這類人特別需要保暖。 黃：蠟黃、焦黃?！坝羞@兩種面色的人，往往不是脾虛就是體內(nèi)有濕氣。”脾胃是先天之本，是營養(yǎng)物質(zhì)的來源，如果脾胃虛弱以后不能正常運(yùn)化，營養(yǎng)物質(zhì)就不能滋潤我們的面部，這時候會出現(xiàn)黃色。脾除了消化營養(yǎng)物質(zhì)以外，還代謝水濕，如果濕邪不能正常代謝，營養(yǎng)物質(zhì)異常積聚，也會造成面色出現(xiàn)不正常的黃。 紅：通紅、潮紅。健康的紅是由內(nèi)而外散發(fā)的，而不健康的潮紅有一個特點，就是像潮水那樣，比如有人會在下午時面色發(fā)紅。潮紅和陰虛、上火有關(guān)，一般面色潮紅的人還有五心煩熱的表現(xiàn)，也就是心情煩躁、兩手心兩足心發(fā)熱。如果上火屬于實火，表現(xiàn)出來就是滿面通紅、如果是陰虛引發(fā)的上火，往往只是在顴

16、骨發(fā)紅。 黑：枯萎、憔悴。發(fā)黑的面色會讓人覺得“形容枯萎”，看起來像老了好幾歲。臉色發(fā)黑和腎關(guān)系比較密切，腎虛的病人多見面色黑，中醫(yī)認(rèn)為五色對應(yīng)五臟，黑是跟腎相對應(yīng)，所以說腎虛的病人往往多見黑面色。黑眼圈也屬面色發(fā)黑，它就是因為腎虛導(dǎo)致水代謝異常造成的。 青：鐵青。青是屬于肝的一種色，臉色發(fā)青一般是由氣滯血淤引起的。這種人的性格特征很明顯，比如多疑、愛鉆牛角尖、容易莫名其妙地發(fā)火等。另外也有可能是因為受寒，我們有時說“凍得發(fā)青”，就是因為氣滯影響了氣血的運(yùn)行。 3、望形態(tài) 望形態(tài)為通過觀察病人形體和姿態(tài)進(jìn)行診斷的方法。（1）望姿態(tài)：觀察病人動靜姿態(tài)、行為動作。 （2）望形體：觀察形體的強(qiáng)弱胖瘦

17、和軀干肢體外形。形體特點一般可反映人體陰陽、氣血稟賦，如瘦長者多陰虛陽盛，矮胖者多陽虛陰盛，不胖不瘦、身長適中者，則陰陽平衡。4、望頭面、望頭面 腦居頭顱內(nèi)，是精神意識的中樞。腦為髓海，為腎所主。心主血脈，血脈上榮于面，故心之華在面。因而對頭面頸項望診可了解臟腑氣血盛衰。實際上望神、望色也以頭面部為主。 （1）望頭：頭形過大或過小，多由先天發(fā)育不良或腎精不足而致。頭部搖動而不能自主，多為風(fēng)病或氣血不足。頭發(fā)稀疏干枯為精血不足，青少年白發(fā)為腎虛、血虛。 （2）望面：面部表情、色澤為主。其他如面腫，即水腫發(fā)生于眼瞼、頭面；面部皮膚紅腫熱痛，多為風(fēng)熱火毒上攻所致；面部肌肉癱瘓，可見口眼歪斜，為風(fēng)邪中

18、絡(luò)或絡(luò)脈空虛，病在陽明經(jīng)。 5、望頸項 （1）外形變化：頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物和瘤，可隨吞咽移動，皮色不變也不疼痛，纏綿難消，且不潰破，為頸癭，俗稱“大脖子”。頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，皮色不變，初覺疼痛，謂之瘰癘。（2）動態(tài)變化：如頸項軟弱無力，謂之項軟。后項強(qiáng)直，前俯及左右轉(zhuǎn)動困難者，稱為項強(qiáng)。如睡醒之后，項強(qiáng)不便，稱為落枕。頸項強(qiáng)直、角弓反張，多為肝風(fēng)內(nèi)動。（3）頭頸強(qiáng)直可為痙病癥狀之一，由溫病熱盛風(fēng)動或肝風(fēng)內(nèi)動所致，以實證為主。（4）頭項軟弱，屬小兒五軟(頭軟、項軟、手軟、腳軟、肌肉軟)范疇，為先天不足、腎精虧損所致。6、望皮膚 皮膚為一身之表，具有排泄汗液、調(diào)節(jié)體溫、抵御外邪

19、侵襲的作用。可以維持其溫煦榮潤與正常功能。觀察皮膚的色澤形態(tài)，了解病邪性質(zhì)與臟腑氣血盛衰狀況。 （1）望皮膚色澤：膚色潤澤則臟腑精氣尚盛，雖病亦易治；若膚色干枯晦暗而無光澤，則為臟腑精氣虛衰，病情較重。 （2）望皮膚形態(tài)：包括腫脹、斑疹、水皰等。頭面、胸腹、腰背、四肢浮腫，皮膚緊繃，按之凹陷，抬手不起，稱為腫，為水濕內(nèi)停、外溢肌膚所致；若皮膚虛浮，按之凹陷，抬手即起，是氣行不暢的征象。 7、望分泌物和排泄物、望分泌物和排泄物 望分泌物和排泄物包括嘔吐物、痰、涎、涕、唾、二便、經(jīng)帶、膿液等的形、色、質(zhì)、量的變化。 望排泄物（大便） 大便如醬色為大腸積熱； 似鴨糞而稀為虛寒； 稠黏為熱盛津傷，干結(jié)

20、為津虧； 兼夾紅白膿液為痢疾， 兼夾不消化食物為食積或脾虛。 望排泄物（小便） 小便深黃而混濁，或白如米泔水樣，是濕熱下注； 色白而清長，為腎陽虛； 色紅而濁，為尿血。 （2）望分泌物：痰、涕、涎 望痰 痰色黃黏稠、結(jié)而成塊，屬熱痰； 痰白清稀、多泡沫，屬風(fēng)痰； 痰白清稀或有灰黑點，屬寒痰； 痰白滑、量多而易咯出，屬濕痰； 痰少而黏，難于咯出，為燥痰。 痰中帶血而色鮮紅，多由陰虛火旺、 熱傷肺絡(luò)所致。 望涎： 口角流涎不能自主，質(zhì)清量多，以脾虛為主；口流濁涎黏稠，為脾胃濕熱，小兒流涎可因蟲積、胃熱引起；吐出唾沫而量多，多因胃寒、食積或腎虛飲泛而致。 8、望舌 是通過察看舌的形態(tài)、質(zhì)地、色澤、潤燥等方面的變化以測知病情變化的一種獨具特色的診法，在中醫(yī)診斷中占重要地位。 正常舌為淡紅舌、薄白苔，舌質(zhì)（體）柔軟、活動自如、舌色淡紅。 中醫(yī)看病講究望聞問切，更是看重舌苔的改變。透過舌象的觀察來了解和認(rèn)識疾病的本質(zhì)和發(fā)展。舌象是病情觀察重要內(nèi)容。尤其外感熱病辨證施治中尤為重要。 觀察舌診主要觀察舌體和舌苔兩個方面。 舌體呈什么顏色? 形狀是胖是瘦?質(zhì)地是