江油市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度

1、江油市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度醫(yī)療缺陷是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，是關(guān)系到醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，病人疾苦和生命安危的大事。因此，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章著制度及診療、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，及時總結(jié)經(jīng)驗，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。一、醫(yī)療缺陷的定義 ：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)而發(fā)生診療過失的行為。 醫(yī)療過失造成的一切不良后果都屬于醫(yī)療缺陷。醫(yī)療缺陷是醫(yī)療問題、缺點、差錯和事故的總稱，多發(fā)生在檢診、用藥、手術(shù)、搶救、醫(yī)院感染、病歷書寫等環(huán)節(jié)上。二、醫(yī)療缺陷的內(nèi)容重點突出醫(yī)療核心制度、 圍手術(shù)期管理制度的落實和診療操作常規(guī)的執(zhí)行

2、情況，出現(xiàn)下列情況之一，記錄當(dāng)事人缺陷1 次。（一）醫(yī)療核心制度：1、三級查房制度：保證查房次數(shù)和查房質(zhì)量。1）患者入院 48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄；2）每周主任醫(yī)師查房少于1 次；3）病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄不符合衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求；2、首診負(fù)責(zé)制：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。1） 首診醫(yī)師拒絕診治患者或推諉患者或未進(jìn)行必要的病歷記錄；2）如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者；3）對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)生未按患者的主要病情收住相應(yīng)的科室；3、會診制度：保證會診到達(dá)時限和會診質(zhì)量。1） “急會診”在接到通知后

3、10 分鐘內(nèi)未到達(dá)；2） “需會診”在接到通知后24 小時內(nèi)未到達(dá)；3）會診醫(yī)師不具備規(guī)定的資格；4、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1 周內(nèi)討論，由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，并記錄于病歷中。1）死亡病例未討論；2）討論時間超過規(guī)定期限；3）病歷中缺討論記錄；5、疑難危重病例討論制度：疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例， 造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為危重病例。 由科主任或委托的副主任醫(yī)師以上職稱者主持，按規(guī)定時限進(jìn)行討論并記錄于病歷中。1）7 日內(nèi)未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診；2）病歷中缺會診討論記錄；6、值班制度、交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出

4、要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。1）危重患者未進(jìn)行書面交接班；2）未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗；3）有事外出未告知值班人員去向（包括住院總、二線班值班醫(yī)師去他科會診未告知值班護(hù)士） ；4）交接班存在漏交或漏接情況；7、醫(yī)囑制度：所有針對病人的處理必須有醫(yī)囑，檢查結(jié)果及時歸入病歷。1）有醫(yī)囑而無檢查報告單；2）有檢查報告單而無醫(yī)囑；（二）圍手術(shù)期管理制度1、術(shù)前討論制度：所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難、風(fēng)險較大的的手術(shù)（包括一級手術(shù)、二級手術(shù)）、 “二進(jìn)宮”手術(shù)，應(yīng)組織由病區(qū)主任或委托的科副主任主持的術(shù)前討論，并記錄討論意見

5、及參加者姓名、職稱、發(fā)言內(nèi)容，新開展的手術(shù)，病情復(fù)雜、高風(fēng)險的危重病人手術(shù)，重要臟器切除術(shù)，截肢，同一種病二次手術(shù)等，要填寫大手術(shù)審批報告單 。1）手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論；2）病歷中缺術(shù)前討論記錄；3）上述手術(shù)未填寫大手術(shù)審批報告單報告醫(yī)務(wù)處；4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求；2、知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有1 人參加，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字， 術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。1）非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字；2）未履行告知義務(wù)，在未征得患者及家屬或其指定

6、委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式；3、術(shù)中及術(shù)后管理制度1）手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或考慮腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行手術(shù)中冷凍切片快速病理檢查；2）術(shù)后未及時隨訪，術(shù)后24 小時內(nèi)無手術(shù)記錄；3）術(shù)后三天內(nèi)未每天記病程錄；（三）病歷質(zhì)量管理1、病歷中存在下列情況之一屬乙級病歷，記治療組各級醫(yī)生缺陷 1 次：1) 首頁醫(yī)療信息未填寫；2）傳染病漏報；3）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療計劃；4）危重病例缺副主任醫(yī)師或以上職稱人員查房記錄；5）新開展的手術(shù)、一級手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的主（副主）任醫(yī)師簽名確認(rèn)；6）有明顯涂改、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；7）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意

7、書或缺患者（近親屬）簽名；8）缺對診斷和治療起決定作用的輔助檢查報告單；9）缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名；2、病歷中有下列情況之一即為丙級病歷，記錄治療組各級醫(yī)生缺陷 3 次。1）死亡病例缺死亡討論；2）歸檔病歷缺出院記錄或缺入院錄（實習(xí)生代寫入院錄視為缺入院記錄）或缺病程記錄或缺醫(yī)囑單；3）手術(shù)病例缺術(shù)前小結(jié)或缺手術(shù)記錄單或缺麻醉記錄單； 4 ）危重患者缺搶救記錄；5）病歷記錄有誤導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；（四）醫(yī)技質(zhì)量管理： 標(biāo)本接送準(zhǔn)確， 及時發(fā)出報告， 加強(qiáng)質(zhì)控，嚴(yán)格審核。1、未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)報告；2、出現(xiàn)漏診或錯誤報告；3、誤接標(biāo)本、遺失標(biāo)本、誤送報告而未及時處理。三、醫(yī)療缺陷管理體系

8、（一）組織管理：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)處、人事處、計財處負(fù)責(zé)實施。1、 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療缺陷管理工作進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。院技術(shù)委員會為顧問組織。2、各科室成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組，為科室醫(yī)療缺陷管理具體實施組織。 各臨床、醫(yī)技科室行政主任為科室醫(yī)療缺陷管理第一責(zé)任人。3、建立全院各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，連續(xù)記錄個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況。（二）管理模式：1、采取制定標(biāo)準(zhǔn)，找出缺陷，嚴(yán)格處罰, 減少缺陷、持續(xù)改進(jìn)的管理模式，并將醫(yī)療缺陷次數(shù)記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，以促進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)和提高。2、為充分發(fā)揮科主任在科室管理中的主觀能動性，醫(yī)療缺陷管理采取明確定

9、義、科室自查上報、醫(yī)院抽查、專家核實制度，經(jīng)核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務(wù)處書面提交科室，科主任負(fù)責(zé)督促整改。四、醫(yī)療缺陷的監(jiān)督管理辦法1、 要求科室管理小組每月按照醫(yī)療缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查自報，便于科室早期、及時發(fā)現(xiàn)、 解決醫(yī)療缺陷，同時也便于醫(yī)院能較好地做到一級反饋控制。自查病歷的數(shù)量不少于本月科室出院人數(shù)的20，自查情況詳細(xì)記錄到醫(yī)療差錯記錄本，責(zé)任到人。每月將自查結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)處。2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分， 主要通過二種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)缺陷。一是定期現(xiàn)場檢查。醫(yī)務(wù)處每月組織院病案管理委員會專家進(jìn)行運行病歷及醫(yī)療質(zhì)量的專項抽查（病歷的抽查不少于科室在院病歷的

10、15） ，檢查結(jié)果登記記錄。二是不定期檢查， 針對科室上報的醫(yī)療缺陷登記表以及科室反映的醫(yī)療工作中存在問題或困難，及時組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而及時采取相應(yīng)控制措施，預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。3、醫(yī)療終末質(zhì)量管理：通過對出院病歷質(zhì)量檢查來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處組織檢查小組，對所有歸檔病歷、死亡病歷進(jìn)行專項檢查。4、 醫(yī)療投訴和糾紛管理在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求。1）對典型醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷的案例由醫(yī)教部就案例組織醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會專家討論和分析。2）對重大醫(yī)療糾紛或重度醫(yī)療缺陷案例由醫(yī)教部組織院技術(shù)委員會專家對案例進(jìn)行分析及判定。5、建立醫(yī)療缺陷的質(zhì)詢制度，由恒生醫(yī)院醫(yī)療

11、護(hù)理質(zhì)量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質(zhì)詢。6、由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月對發(fā)生醫(yī)療缺陷的科室下發(fā)醫(yī)療缺陷整改通知書，促成責(zé)任人、相關(guān)人員及科室共同對醫(yī)療缺陷進(jìn)行分析，查找缺陷起因和危害，提出改進(jìn)措施，汲取教訓(xùn)。五、獎懲辦法醫(yī)療缺陷認(rèn)定結(jié)果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效、職稱晉升、聘任掛鉤。1、個人績效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤首次缺陷扣除獎金200 元，年累計二次缺陷，扣除獎金500 元，取消當(dāng)年評優(yōu)資格并全院通報。年累計第三次缺陷，扣除獎金1000元，取消當(dāng)年職稱晉升資格，全院通報，降級聘任一年。年累計超過三次以上缺陷，全院通報， 暫停所有醫(yī)療活動1 個月，期間只發(fā)放基本工資。經(jīng)科室自查及醫(yī)院核查一年內(nèi)無醫(yī)療缺陷記錄的，評為“醫(yī)療服務(wù)之星”并記入醫(yī)師執(zhí)業(yè)檔案，優(yōu)先晉升。2、科室評優(yōu)和科主任考核科室年累計超過 3 次缺陷，扣除科主任獎金200元，同