過伸型頸椎無骨折脫位脊髓損傷的治療附36例分析

1、過伸型頸椎無骨折脫位脊髓損傷的治療附36例分析姚愛明，劉林，馮斌，劉筱，張磊【摘要】 目的：探討過伸型頸椎無骨折脫位脊髓損傷的治療策略和臨床效果。方法：回顧性分析我科自2006年1月-2012年12月收治的36例過伸型csciwfd患者,根據日本骨科學會評分系統(tǒng)(j0a評分)和asia評分分析過仲型csciwfd患者治療的短中期療效.結果:全部患者隨訪6-24個月，平均12個月.30例患者釆取手術治療，術后3周和術后3月的j0a評分較術前有顯著性差異(pvo. 05),手術治療有效率90%, 6例采取保守治療患者治療3周和3月的joa評分無顯著性差異(p>0. 05),保守治療有效率33

2、. 3%.采用前路、后路手術或前后聯合手術的術后joa評分差異無統(tǒng)計學意義(p>0. 05) 結論:根據過伸型csciwfd患者的影像學結果,選擇合適的術式，盡早手術，可較好地改善頸脊髄功能，獲得較滿意的臨床療效?！娟P鍵詞】頸椎；無骨折脫位脊髓損傷；過伸型；治療在日常臨床工作中，頸椎骨折、脫位或者骨折脫位合并有頸脊髄損傷是很常見的損 傷，但是，當頸椎外傷后有脊髓損傷表現，而x線檢查未發(fā)現頸椎有骨折、脫位、或者骨折 脫位發(fā)生，這種脊髓損傷稱之為無骨折脫位型脊髓損傷，在臨床上也不少見，并且由于病情 隱匿，誤診、漏診時有發(fā)生，常危及患者生命或導致終身殘疾。無骨折脫位型頸脊髓損傷又 根據損傷力學

3、機制常分為五型，在這五型中，過伸型損傷最為常見，其力學機制是頸椎在顱 血部水平方向為主的外力作用下或者頸椎揮鞭樣動作導致頸椎過度后伸所致頸椎及英支持 結構和脊髓的損傷。我科2006年1月2012年12月，共收治過伸性頸椎無骨折脫位性脊髓 損傷患者36例，現將治療結果總結報告如下。1臨床資料與方法1.1 一般資料本組36例患者，男27例，女9例，年齢3275歲，平均45歲。其中酒醉后摔傷7 例，騎電動自行車、自行車摔傷15例，行走時摔傷6例，汽車車禍傷5例，高處墜落傷3 例。有9例患者在外院市神經科首診，誤診為腦梗塞，轉我院就診發(fā)現脊髓損傷。36例患 者自受傷至住院時間為2h21d,平均2.5d

4、o1.2臨床表現36例患者均有頸部疼痛，肢體感覺運動障礙，其中29例合并有顱面 部皮膚外擦傷或挫裂傷，11例伴有鼻骨骨折，3例患者伴有顱腦損傷。1.3神經功能評定 按照asia分級標準評定：a級2例，b級7例c級20例，d 級7例，其中27例為中央綜合癥。1.4影像學檢查 所有患者入院后均行頸椎正側位x線，ct, mri檢查，36例患者 x線均未見明顯骨折、脫位。ct示17例椎管矢狀徑小于13mm,23例x線顯示為頸椎退行 性變，5例后縱韌帶骨化。mri顯示27例相應節(jié)段椎間盤損傷，損傷部位分別為：c3/4椎 間盤損傷16例，c4/5椎間盤損傷7例，c5/6椎間盤損傷3例，c6/7椎間盤損傷1

5、例。 其屮，向前脫出8例，向后突出壓迫硬膜囊19例。7例患者脊髓信號改變明顯但硬膜囊無 明顯壓迫。2例為單純性的前縱韌帶斷裂。1.5治療方法1.5所有患者入院后給予頸圍外固定制動，給予20%甘露醇150ml+地塞米松10mg 靜滴每口 2次脫水治療，給予唾液酸神經節(jié)昔酯loomg靜滴每日1次促進神經恢復治療。 早期給予鹽酸氨浪索霧化吸入稀化痰液，給予奧美拉哩40mg iv預防應激性潰瘍。1.5.2 36例患者小30例行急診手術治療。手術方式 以患者的頸脊髓損傷的部位 和節(jié)段及其影像學改變?yōu)橐罁?，選擇合適的手術方式，包括頸前路、后路、前后路聯合手術。 其中16例單純單節(jié)段頸椎間盤損傷的患者行頸前

6、路椎間盤切除椎間植骨融合固定手術，7 例兩節(jié)段椎間盤突出患者行頸前路椎體次全切除椎間植骨融合固定，4例合并有椎管狹窄硬 膜囊受壓在三節(jié)段以上的患者行頸后路單開門手術，3例頸椎間盤突出明顯，同時合并有椎 管狹窄，黃韌帶肥厚，硬膜囊前后均有明顯壓迫者行頸前后路聯合手術，術后頸圍固定，脫 水營養(yǎng)神經治療，并進行早期康復治療。1.5.3 36例患者中6例行保守治療。，男性4例，女性2例，平均45歲。其中2例 患者因年齡偏大拒絕手術，4例患者因害怕手術有加重病情風險，要求保守治療。保守治療 前asia分級如下：b級2例，c級3例d級1例。損傷類型：頸椎間盤損傷5例，c3/4 2 例，c4/5 3例，多節(jié)

7、段0pll1例。，方法包括：藥物以營養(yǎng)神經，脫水治療為主，輔以頸椎 持續(xù)牽引，頭頸胸支具外固定。2結果2.1 一般情況兩組患者均未有脊髓損傷平面進一步加重，呼吸衰竭死亡的情況發(fā) 生，有4例發(fā)生墜積性肺炎經霧化吸入，協助排痰后治愈。2例患者存在一側上肢的放射性 神經痛，經止痛治療后好轉。2.2兩組患者隨訪吋間為4個月到24個月(平均12個月。末次隨訪asia分級情況 如下：b級2例，c級9例，d級6例，e級19例。手術組30例患者共有27病例神經 功能上升超過1級，3例無明顯改善，有效率90%：保守治療組6例末次隨訪時asia分級 悄況如下：b級1例，c級2例，d級2例，e級1例，共有2例病例神

8、經功能恢復1級以 上，4例無顯著改善，有效率33.3%。兩組患者神經功能改善情況(joa評分)見表1。手術組(n=30)5.6±0.311.6±0.4'13.1 ±0.4保守治療組(n=6)5.7±0.36.5±0.4*6.8±0.3*注：手術組手術治療后3周與術前joa評分pvo.05；手術組手術治療后3周與術后3 月joa評分p<0.05o *手術組與保守組治療3周后joa評分pvo.05； *手術組與保守組治 療3月后joa評分p<0.05不同手術方法神經功能改善情況(joa評分)見表2.手術方法入院時joa

9、術后3周術后3月前方入路(n=23)5.8±0.211.7±0.313.5±0.3后方入路(n=4)5.6±0.311.5±0.213.0±0.3前后聯合入路(n=3)5.5±011,6±013.2±0.2注：不同手術方法對過伸型csciwfd患考的術后神經功能恢復無顯著性差異，p>0.052.3影像學檢查36名患者在手術后和保守治療后均行mri檢查，結果顯示，手術 組椎管減壓徹底，硬膜囊膨脹良好，腦脊液冋流通暢，保守組硬膜囊受丿玉仍存在。有13例 患者相應節(jié)段椎i、可盤后方脊髄信號改變，軟化灶形成

10、。圖1、2、3、4所示為1例c6/7椎間 盤損傷向前突出的無骨折脫位脊髓損傷患者的術前mri,術屮切除的損傷i、可盤，術后頸椎 正側位x片情況。3討論無骨折脫位型頸脊髄損傷，是指x線等影像學檢查無骨折、脫位，臨床上卻有神經系 統(tǒng)受損表現的一類脊髓損傷，由于病情隱匿，常易漏診（，210根據損傷力學機制分類一般 分為5型：1、過伸型損傷；2、屈曲壓縮過仲性損傷；3、一過性脫位損傷；4、脊柱牽拉 傷；5、缺血性損傷。在5型屮，又以頸椎過伸性無骨折脫位脊髓損傷在臨床上最常見。頸椎過伸型無骨折脫位脊髓損傷的損傷力學機制，多為頭面部受應力作用，頭向背后 側方向作背伸運動，軀干部受慣性以及自身重量或外力作用

11、阻擋不能同向同速運動，使頸部 過伸呈弓狀，椎管前方的前縱韌帶、椎間盤、后縱韌帶，受張力作用，發(fā)生前、后縱韌帶斷 裂、間盤撕裂并根據受不同應力方向分別向前、后脫出，后部椎弓骨性結構不變形，形成骨 性突起，黃韌帶發(fā)生皺褶聚集，椎管前后徑變窄，使過度牽拉并后移z脊髓受到撞擊、受壓, 引起脊髓損傷。本組36例患者有29例合并有額面部外傷，說明了患者受到由前向后的應 力作用，導致頸椎過伸性損傷。本組30例手術患者中有8例患者的mri顯示椎間盤向前脫 出，8例患者額部均有明顯外傷，經行頸前路手術，術中證實前縱韌帶撕裂嚴重，椎間盤撕 裂伴髓核向前脫出，與受力損傷機制相符。morishitay等通過大樣本統(tǒng)計

12、分析得岀，59.9% 的過伸型無骨折脫位脊髓損傷的損傷間盤為c3/4間盤，本組27例間盤損傷患者有16例 為c3/4間盤損傷，比例為59.2%,與其比例大致接近。黨耕町等認為，無骨折脫位頸脊髄損傷的發(fā)病基礎是椎管狹窄，而外部應力是導致脊 髓損傷的直接原因。當椎管狹窄時，椎管內的空間明顯小于正常，頸髓的移動度受限， 椎管的儲備間隙減少，頸脊髓己處于高危狀態(tài)，當頸椎受到突然外力作用，椎管產生明顯變 形，雖未達到椎體骨折脫位程度，但由于脊髓無有效的儲備間隙，可沖擊或擠圧脊髓或其他 血管引起損傷。本組36例頸椎過伸性無骨折脫位脊髄損傷患者小，17例ct示椎管矢狀徑 小于13mm,23例x線顯示為頸椎退

13、行性變，5例后縱韌帶骨化，充分佐證了，椎管狹窄導 致椎管儲備空間減小也是過伸型頸椎無骨折脫位脊髓損傷的發(fā)病基礎。本組36例病人絕 大多數是低能量損傷，高能量損傷較少，符合無骨折脫位脊髓損傷的受力特點。在對過伸型頸椎無骨折脫位脊髓損傷患者的輔助檢查屮,mri對其準確診斷相當重要, mri可以直接顯示，頸脊髓損傷后的脊髓及其周圍組織的各種改變，包括頸椎前后縱韌帶 的撕裂、出血、腫脹，椎間盤的前、后突出，椎體的移位，脊髄硬膜囊受壓，脊髄的挫傷、 水腫、髓內出血等情況，以及頸后韌帶肌肉組織的損傷情況叫 刈7例醉酒后受傷患者進 行分析，發(fā)現7例均為青壯年男性，酒醉后摔傷，面部外傷明顯，且市于醉酒所致神志

14、不清, mri檢查前有5例漏診。漏診的主要原因是，患者不配合體檢，醉酒掩蓋脊髓損傷體征，x 線上未見明顯骨折脫位。對7例醉酒后受傷患者行mri檢查，顯示主要以椎間盤損傷為主, 前縱韌帶斷裂，椎間盤破裂，髄核向前脫出，椎管狹窄不明顯，行手術治療后，術后恢復情 況較好，究其原因可能與患者年輕，椎管無明顯狹窄，椎管儲備間隙較大有關。對于無骨折脫位脊髓損傷的早期的藥物治療，臨床上以應用大劑量的強的松龍沖擊治 療最為普遍，但是越來越多的循證醫(yī)學的證據表明，甲強龍沖擊治療不一定有效，并且增加 了圍手術期肺炎、應激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率。我院地處蘇、魯、豫、皖交界地區(qū)，患 者大都來自農村經濟欠發(fā)達地區(qū)，因此

15、，我們采用大劑量地塞米松靜滴，與神經節(jié)苜酯聯合 應用，替代甲強龍沖擊治療，發(fā)現對患者的脊髓損傷平面控制有效，既減少了患者甲強龍沖 擊的并發(fā)癥，也減輕了患者的經濟負擔。對無骨折脫位性頸脊髓損傷的治療一直存在爭議，傳統(tǒng)的觀念認為，非手術治療也能 取得不同程度的恢sz，但非手術效果不能令人滿意。隨著對無骨折脫位頸脊髓損傷的病 理機制的深入認識，積極手術治療是提高療效的根本保證，chen l等認為早期積極手術， 解除脊髓壓迫因素，改善脊髓血供，穩(wěn)定頸椎，有利于患者脊髓功能的恢復，能終止脊髓的 繼發(fā)性損害過程l，k7|，8,o根據患者的脊髓受斥的頸椎節(jié)段以及頸椎的穩(wěn)定性情況，選擇頸前 路、頸后路、或者前

16、后聯合等不同的手術治療方法。對脊髓局限性圧迫在脊髓腹側的，如椎 間盤突出，骨贅，單節(jié)段opll,可行前路單節(jié)段椎間盤切除，或者行椎體次全切除植骨融 合固定。對3節(jié)段以上的多節(jié)段脊髓背腹側壓迫，如發(fā)育性椎管狹窄，多節(jié)段opll,等以后 路手術為主。如腹側冇巨大間盤突出，背側冇多節(jié)段的脊髓壓迫，宜行前后聯合手術。對過 伸型無骨折脫位性頸脊髓損傷的治療，也遵循積極手術治療原則，但不同的手術方式對脊髓 功能的恢攵無明顯相關性。本組30例手術患者，采用三種不同手術方式，術后3周和術后 3月的joa評分無顯著性差異，與國內外文獻報導符合i7h81o本組36例患者中，6例因無手術條件，選擇保守治療，發(fā)現神經

17、恢復1級以上的僅2 例，4例無明顯變化，有效率33.3%,而30例患者手術后，27例神經功能恢復超過1級以 上，3例無明顯恢復，有效率90%o保守治療效果差的原因可能為，非手術治療無法改變患 者椎管儲備間隙減少的實際，而椎間盤突出，椎管狹窄、后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化、頸椎 機械性失穩(wěn)定等導致csciwofd的致病因素不會因保守治療而消失，保守治療沒有從根本 上解除脊髓損傷的壓迫以及解決頸椎的穩(wěn)定性問題，從而導致脊髓的變性壞死，形成軟化灶 (7，810因此，非手術治療效果差。總z,過伸型無骨折脫位頸脊髓損傷在臨床上常見，但易漏診，一旦明確診斷，早期 積極手術治療，選擇適合術式，為脊髓功能恢復提供

18、空間，術后總體預后較好?！緟⒖嘉墨I】1 morishita y,maeda t,naito m,et al.the pincers effect on cervical spinal cord in the development of traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation .j spinal cord ,2013 apr,51(4):331-32 鐘招明，江建明，王吉興等.成人無骨折脫位型脊髓損傷的手術治療j創(chuàng)傷外科雜志, 2012, 14 (1)： 19-233 王雅婷，曹廣軍

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