最新PDCA護理文書持續(xù)改進資料

1、精品文檔提高護理文件書寫合格率（持續(xù)改進案例）一、發(fā)現(xiàn)問題階段：護理文件書寫存在的主要問題，如文件涂改較嚴(yán)重，字跡潦草難以辨 認(rèn)，未按規(guī)定及時完成病歷，缺少客觀性、連續(xù)性，主觀判斷性語言較多， 不能動態(tài)反映病人的病情變化及治療、護理效果，醫(yī)護記錄不一致，藥物 試敏結(jié)果未記錄在護理記錄單上； 體溫單眉欄漏項比較多，如大小便次數(shù)、 體重、血壓、頁碼漏填；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字以及簽字不清晰等。因此， 為提高護理人員的護理文件書寫的合格率，成立以護理部人員和臨床護理 單元護士長為主的質(zhì)量改進小組，通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出 改進措施，并評估改進效果等活動，以提高臨床護士護理文件書寫合格率 并力

2、爭達到100%。二、成立以護理部負責(zé)的質(zhì)量改進小組。表1 質(zhì)量改進小組（CQI ）成員名單序號姓名職稱分工三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)規(guī)范。1、依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、江西省護理文件書寫規(guī)范及九江學(xué)院附屬醫(yī)院護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行評價，滿分100分，95分為合格。2、根據(jù)三甲評審條款5311.1，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理 文件，定期質(zhì)量評價，對護理文件的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。四、問題的根因分析1、2014年1月-3月質(zhì)控資料：（1）2014年1月-3月護理文件書寫合格率評估資料表3護理文件書寫不合格率評估（2014年1月-3月）時間檢查份數(shù)不合格份數(shù)不合格率（%）2014年1月54002

3、014年2月5435.62014年3月5435.6總計16263.7精品文檔護理文件書寫不合格率評估護理文件書寫不合搐 率評估圖1護理文件書寫不合格率趨勢圖(2)存在問題:根據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚骨圖，見下圖:尿量小結(jié)書寫錯誤床號錯誤、首頁 首行無年份問題原因分析：各科年輕護士對江西省護理文書書寫規(guī)范不了解，對電子病歷系統(tǒng) 使用不熟悉，科室培訓(xùn)不夠；新電子病歷系統(tǒng)存在細節(jié)問題有待完善；質(zhì)控護士把關(guān)不嚴(yán)，出院病歷質(zhì)控時不夠仔細認(rèn)真；各科對護理記錄?？苾?nèi)涵方面的培訓(xùn)不夠。五、擬定改進方案1、改進目標(biāo)：第二季度護理文件書寫合格率超過第一季度并力爭達到 100%。2、針對護理文書質(zhì)控中的問題改進措施：（

4、1 ）對存在的問題進行匯總、分析，對于發(fā)生較多，較嚴(yán)重的問題質(zhì) 控會上重點強調(diào)，要求全院科室引起注意。（2）建議各科室針對新電子病歷系統(tǒng)使用、江西省護理文書書寫規(guī)范、 護理記錄?？苾?nèi)涵等方面加強培訓(xùn)，護士長重點質(zhì)控。（3）建議各科護士長針對科室專科情況制定本科室護理記錄模板方便 護士使用。（4）收集各科意見建議與信息科溝通，不斷完善電子病歷系統(tǒng)。六、擬定改進計劃階段利用甘特圖繪制計劃表，見下表：表5提高臨床護士文書書寫合格率質(zhì)控項目計劃表表5提訓(xùn)床護士護理文件書寫合格幀控項目計劃表下旬及5月、6月上中下旬與該表基本一致，特殊情況可動態(tài)調(diào)整。七、實施階段1、四級質(zhì)控護理部組織成立以高級職稱護理人

5、員組成護理文書質(zhì)量管理控制小組，負責(zé)全院護理文書質(zhì)量管理。各病區(qū)建立以護理骨干和護士長組成的 護理文書質(zhì)量管理小組，負責(zé)病區(qū)的護理文書質(zhì)量管理。形成以護理部為 核心，護士、護士長、科護士長、護理部四級質(zhì)量控制組織。各臨床科室、 護理部均建立護理文書檢查缺陷登記本，對護理文書書寫缺陷進行登記、 排名。在四級質(zhì)控組織中，護士把好書寫關(guān)，護士長把好現(xiàn)病歷關(guān)以及出 科病歷關(guān)，保證不合格的病歷不出科。在護理病歷形成過程中尤其強調(diào)護 士的自查自評和護士長的審查，從而減少護理文書帶著問題歸檔，并及時 發(fā)現(xiàn)和彌補臨床工作中治療護理規(guī)范與常規(guī)落實過程中的不足與缺陷。2、知識培訓(xùn)由護理部組織對各級護理文書質(zhì)量管理

6、控制小組的成員進行PDCA管理知識培訓(xùn)，使每位成員都熟悉 PDCA管理知識，并能熟練運用于護理文 書質(zhì)量管理中。3、學(xué)習(xí)法律知識學(xué)會自我保護，醫(yī)院定期聘請律師來院對護理人員進行法律知識培訓(xùn)， 護士長組織科內(nèi)護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)國家頒布的有關(guān)法律、法規(guī)和各項規(guī)章 制度，對護理人員進行安全教育，使護理人員能夠熟悉法律并能從法律的 角度認(rèn)識到職業(yè)的責(zé)任，及自己的權(quán)利和義務(wù)，工作中能夠尊重患者的基 本權(quán)利，依法保護患者的權(quán)益。4、學(xué)習(xí)與考核新電子病歷系統(tǒng)使用、護理文書書寫格式說明、護理文書質(zhì)量管理制度、護理文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評分細則打印成冊，下發(fā)各科 室，定期組織學(xué)習(xí)，并進行理論考核。病區(qū)護士長或護理文書

7、質(zhì)量管理護 士負責(zé)組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位護士熟悉護理文書的質(zhì)量要求，護理部組織 護士長根據(jù)病區(qū)?？魄闆r，制定?？谱o理文書書寫要求及質(zhì)量管理措施， ?？萍膊∽o理文書書寫模板。5、團隊精神教育加強團隊精神教育，注重醫(yī)護間的合作與溝通，工作中建立醫(yī)護間相 互理解、相互支持的密切合作關(guān)系，多交流、多溝通，保證醫(yī)護記錄的一 致性。八、檢查階段1、平時檢查責(zé)任護士每天進行自查自評，自我完善；護士長每天對危、重、一 級護理病人、手術(shù)、新人院及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療精品文檔的病人進行檢查落實，并對每日出科病歷進行檢查簽名。2、每月檢查護理部質(zhì)控組成員每月月末到病案室抽查各臨床護理單兀出院病歷每 科3份，并把抽查中存在的問題及改進措施及時反饋給各臨床護理單 丿兀。九、處理階段1、各病區(qū)自查后對存在的問題通過晨會點評及每月質(zhì)量講評會進行講解、規(guī)范，并與護士獎金掛鉤；2、護理部每月抽查后以臨床護理單元為單位按分?jǐn)?shù)排名，并在每月的護士長例會上進行總結(jié)、分析、討論，將突出問題進入下一個PDCA循環(huán)，