壓瘡評(píng)分表PPT參考幻燈片

1、Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目一分一分2分分3分分4分分1.感覺完全受限非常受限輕微受限未受損害對(duì)壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力接受到疼痛刺激時(shí)，患者無法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可能是使用鎮(zhèn)定藥物或意識(shí)改變），絕大部分體表無法感知到疼痛刺激當(dāng)接受到疼痛刺激時(shí)，只能以呻吟或躁動(dòng)不安表示，全身有1/2以上nag的體表無法知覺到不適或疼痛刺激對(duì)言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時(shí)，表達(dá)其不適或須有他人協(xié)助翻身一至兩個(gè)肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對(duì)言語指令有反應(yīng)，對(duì)不適與疼痛刺激的知覺能力正常2.潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處

2、于潮濕狀態(tài)，每次移動(dòng)患者時(shí)，患者皮膚都是潮濕的皮膚時(shí)常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天須更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依常規(guī)更換床單即可3.活動(dòng)限制活動(dòng)可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走身體活動(dòng)的程度活動(dòng)范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進(jìn)椅子或輪椅每個(gè)班的大多數(shù)時(shí)間是在床上或椅上，但在白天偶爾可以在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動(dòng)每天至少走出病室兩次，醒著時(shí)至少每2h會(huì)在病房走動(dòng)4.移動(dòng)完全無法移動(dòng)非常受限輕微受限未受限改變或控制體位的能力無法憑自己的能力，對(duì)身體或肢體位置做調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己的能力做經(jīng)?；虼?/p>

3、幅度的調(diào)整時(shí)常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置能憑自己的能力時(shí)常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整1 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目一分一分2分分3分分4分分5.營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好通常的進(jìn)食形態(tài)從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來的1/3，水分?jǐn)z取差，未食用液體營養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食。每天吃兩份或兩份以下蛋白質(zhì)（肉、蛋、奶制品等），無論個(gè)案是否接受靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，持續(xù)以下任何情況5d以上，禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食少吃完送來的正餐，一般說只能吃完送過來的1/2，偶爾食用液體營養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品），所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)到理想需要量，如每日灌

4、進(jìn)適量少于1500kcal一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾拒絕吃一餐，或管飼或腸外營養(yǎng)每頓正餐能吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪切力有問題潛在問題無明顯的問題須中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)。臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑動(dòng)，須極大協(xié)助，痙攣或躁動(dòng)不安，使個(gè)案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在移動(dòng)過程中，皮膚可能在床單、椅子約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些滑動(dòng)，大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾會(huì)滑下來能憑自己的能

5、力在床上或椅上移動(dòng)。在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在床上nag或椅子上維持良好的姿勢1518分提示輕度危險(xiǎn)，1314分提示中度危險(xiǎn)，1012分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極度危險(xiǎn)。（總分623分）2 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（修訂版） 評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目一分一分2分分3分分4分分1.感覺完全受限非常受限輕微受限未受損害對(duì)壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，（沒有呻吟、退縮或握手動(dòng)作），由于意識(shí)水平下降或鎮(zhèn)靜作用，全身表面對(duì)疼痛感覺能力下降僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，除了呻吟和躁動(dòng)不安，不能表達(dá)不適，或有感覺障礙，身體一半以上的部分感覺疼痛或不適的能力受限對(duì)口頭指令有反應(yīng)，但不能表達(dá)

6、不適或翻身的需要，由于感覺受損，對(duì)疼痛的反應(yīng)能力受限，或在一兩個(gè)肢體感覺不適對(duì)口頭指令有反應(yīng)，沒有感覺限制及表達(dá)疼痛不適的感覺缺陷2.潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度由于出汗或小便，皮膚總是處于潮濕狀態(tài)（這種狀態(tài)且在每次移動(dòng)或翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚經(jīng)常潮濕，床單至少每班更換一次皮膚偶爾潮濕，床單需要每天額外更換一次皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需常規(guī)更換床單位3.活動(dòng)限制活動(dòng)可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走身體活動(dòng)的程度不能下床行動(dòng)嚴(yán)重受限或無法站立，不能承受身體重量或必須依賴輪椅白日行走短距離需要或不需要幫助每日至少在房間內(nèi)外活動(dòng)2次，日間每2h在房間內(nèi)至少活動(dòng)一次4.移動(dòng)完全無法移

7、動(dòng)非常受限輕微受限未受限改變或控制體位的能力沒有幫助時(shí)，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做如何輕微的移動(dòng)身體或遠(yuǎn)端肢體能偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或做明顯動(dòng)作能經(jīng)常獨(dú)立地做輕微的四肢或身體移動(dòng)無需幫助即可進(jìn)行大部分的頻繁的移動(dòng)動(dòng)作3 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（修訂版） 評(píng)分評(píng)分項(xiàng)目項(xiàng)目一分一分2分分3分分4分分5.摩擦力和剪切力有問題潛在問題無明顯的問題活動(dòng)時(shí)需要中等到大部分幫助：不借助床單的摩擦，不能完成抬起身體的某個(gè)部分，經(jīng)常滑下床或椅：痙攣/攣縮和躁動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦自主移動(dòng)微弱或需要小部分幫助：在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/（或）其它器械摩擦：相對(duì)來說，大部分時(shí)間能在椅子或床上保

8、持良好的體位，只是偶爾會(huì)滑下來在床或椅子上能獨(dú)立移動(dòng)，在移動(dòng)時(shí)肌肉有足夠的力量支持，所有時(shí)間都能保持良好的體位6.體型/身高肥胖消瘦偏胖/偏瘦標(biāo)準(zhǔn)超過標(biāo)準(zhǔn)身體重量的30%或更多極度消瘦或單薄低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%標(biāo)準(zhǔn)體重（10%20%）7.皮膚類型浮腫皮膚增厚變粗糙干燥正常皮下有過多液體積聚表皮水分丟失增加，且非正常角質(zhì)增多皮膚缺乏水分或油質(zhì)，有明顯的皺紋，皮屑或癢痕總分727分，診斷界值為19分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高4 BradenBraden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估簡表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估簡表 分值分值 項(xiàng)目項(xiàng)目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1 1感覺感覺完全受限完全受限非常受限非常受限輕微受限輕微受限未受損害未受損害2 2潮濕潮濕持續(xù)潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕偶爾潮濕很少潮濕很少潮濕3 3活動(dòng)活動(dòng)限制臥床限制臥床可以坐椅子可以坐椅子偶爾行走偶爾行