兒科_病例分析.doc

1、病例分析1 病例分析 ：（5 0 分）何 XX ，女， 11 歲。主訴：浮腫、尿少 7 天。現(xiàn)病史：患兒于3 周前因受涼后咳嗽、伴發(fā)熱（38 C +）、咽痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“急性扁桃體炎”，肌注青霉素及其他口服藥，三天后熱退。4+天前晨起家人發(fā)現(xiàn)患兒眼瞼浮腫，逐日加劇，手、腳亦腫，尿量較平時(shí)減少，約1 天 2 次，每次約一小酒杯，尿如茶色，但無(wú)尿頻尿急及尿痛，起病后無(wú)頭昏頭痛，無(wú)皮疹及紫癜史，否認(rèn)肝炎病史。平素體健，否認(rèn)家族有腎炎病史。體查： T 37 C, P 96 次 /分， BP 20/12kpa , Wt 48kg ,R 22 次/分，急性病容，嗜睡、較疲倦，呼吸尚平順，能平臥，全身皮膚

2、無(wú)黃染、眼瞼明顯浮腫，眼裂變細(xì)。咽充血+、扁桃體 H °、心律整，心率70 次/分,心音有力，心尖部SM I °? H °/切 °柔和，無(wú)明顯傳導(dǎo)。雙肺呼吸音清晰。腹稍脹，肝肋下僅及，質(zhì)軟，無(wú)觸痛 , 腹水征（ -）, 雙下肢腫脹 , 脛前壓之無(wú)凹陷。入院兩小時(shí)后突然頭痛, 視物模糊 , 隨即抽搐一次 ,測(cè) BP 2°/14kpa ?；?yàn)：尿常規(guī)：蛋白+ ,RBC+ 、 WBC+、透明管型 +?？埂?”1: 833，血C3°C40.3 g/L，血Na 138mmol/L ,K+6.0mmol/L,Cl 1 °8mmol/L,

3、.1g/L ,CO 2 16mmol/L, BUN 25.7mmol/L ,Glu 6.0mmol/L , Cr 186 卩 mol/L ,TP65g/L , AST 70U , ALT 58U,入院次日尿量15°ml 。根據(jù)上述資料1.請(qǐng)作出本病例的診斷（2°分 ），診斷依據(jù)（7.5 分 ）和鑒別診斷（7 分 ）2.寫出本病例的長(zhǎng)期醫(yī)囑（8 分 ）和臨時(shí)醫(yī)囑（7.5 分 ）。二、病例分析 ： （ 50 分）診斷 1.急性腎小球腎炎（1°分）2.急性腎功能不全（5 分）3.高血壓腦?。?5分）4肝損害查因（1分）（ 1診斷依據(jù) : 學(xué)齡期兒童及前驅(qū)感染病史茶色尿，

4、尿量 J,< 250ml/m2.d分）（ 1分）緊張性浮腫，BP（1分）尿改變：以RBC 為主（ 1分）化驗(yàn)檢杳：血補(bǔ)體C3、J分）（ 1化驗(yàn)檢查：BUN f> 22 mmol/L, Cr f,血 K+ f（ 1分）1嗜睡、頭痛、視力 J, BP f 抽一次（1.5 分）鑒別診斷： 1.狼瘡性腎炎（3 分）狼瘡腎炎：支持點(diǎn)：可有急性腎炎同樣臨床經(jīng)過(guò)；女性學(xué)齡兒常見。需行 SLE 的相關(guān)化驗(yàn)檢查來(lái)鑒別： 如： ANA 陽(yáng)性、 DNA 抗體陽(yáng)性，雙鏈DNA 抗體陽(yáng)性，平滑肌抗體陽(yáng)性，補(bǔ)體C3、 C4 降低。必要時(shí)腎活 檢。目前不能排除。2?慢性腎炎的急性發(fā)作：（ 2.5 分）不支持點(diǎn)：

5、無(wú)過(guò)去腎臟病史及曼性貧血史；需作進(jìn)一步檢查腎功能（包括小球、小管功能）及其追蹤腎功能恢復(fù) /進(jìn)展情況鑒別。3.急進(jìn)性腎炎：（ 1.5 分）不能完全排除：需追蹤腎功能在2 3 周后是否能在保守治療后尿量增加而逐漸恢復(fù)，必要時(shí)通過(guò)腎活檢鑒別長(zhǎng)期醫(yī)囑 :1.按急性腎炎腎衰竭護(hù)理 （I 級(jí)）（0.5 分）2.暫禁食3.記尿量/日4.測(cè) BP tid5.記出入量 /日6. PG 40 萬(wàn) u im Bid （AST ）7. Persa nti n 25mg tid8. Vit B 1 10mg tid9. Nifedipi ne 10mg tid（吞下含服）（ 0.5 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1

6、 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）臨時(shí)醫(yī)囑 :1.書面重病通知2.三大常規(guī)3.血生化 11 項(xiàng)4. 24 小時(shí)尿蛋白定量及尿Cr 測(cè)定5. DNA 及雙鏈 DNA6 .雙腎B超7. 心電監(jiān)護(hù)： BP&吸 029. 女疋 10mg im st10. Lasix 60 ? 80mgiv 慢10%GS 20ml11 . 硝普鈉 25mg5%GS 500ml / iv drip P 慢滴（或利血平 0.35mg mst ）視尿量及腎功能進(jìn)展， K+波動(dòng)及 BP 變化不斷調(diào)控治療方案二、病例分析 ：（50 分）（ 0.5 分）（ 0.5 分）（ 0.5 分）0.5 分）（ 0

7、.5 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 0.3 分）（ 0.4 分）（ 0.5 分）（1（每分鐘分0）.5m（1 分）病兒男性， 6 日齡，因皮膚黃染3 天，加重伴吃奶減少、嗜睡1 天入院?；純合档? 孕第 1 產(chǎn)足月順產(chǎn)，體重 3.0kg , 自然啼哭，母乳喂養(yǎng)，生后第3 天開始有黃染。但進(jìn)食和二便正常，昨起皮膚黃染明顯加深，鞏膜亦見黃。吃奶漸減少、嗜睡、嘔吐3 次，量中，大便稀5? 6 次黃色，量不多，無(wú)粘液。尿減少。體查： T 37.8 C, R 42 次/分， P 158 次/分，頭圍 34cm , 體重 2.9kg 。成熟兒外貌，反應(yīng)差，哭聲小，2全身皮膚明顯黃染，延及足底，鞏膜中至重

8、度黃染，頸部見3 個(gè)膿皰疹。前囟平，咽不紅，心肺（-），腹不脹，臍干，肝肋下2.5cm ，脾肋下 1.5cm ，質(zhì)均軟，腸鳴音活躍，四肢較涼，肌張力下降，擁抱反射減弱。1 相關(guān)檢查2 處理原則2、病例分析 ：（5 0 分）一、 可能的診斷（共 14分）1 新生兒高膽紅素血癥（ 4分）2新生兒膿皮?。?2分）3新生兒敗血癥（ 6分）4核黃疸初期可能（ 2分）二、 診斷依據(jù)（ 18分）1 生后第六天呈突然加重的中-重度黃疸支持病理性黃疸（2.5分）2頸部皮膚見膿皰疹（ 2.5 分）3有感染灶和感染中毒癥狀：體溫升高 , 吃奶差 , 嘔吐 , 反應(yīng)差 , 嗜睡 , 肢涼 , 黃疸（每項(xiàng) 1 分,共

9、7 分）4黃疸突然加深 , 波及全身反應(yīng)差 , 吃奶少 , 嗜睡 , 肌張力下降 , 擁抱反射減弱 （每項(xiàng) 1 分, 共6 分）三、相關(guān)檢查（8分）1 . 血常規(guī)，血直、間接膽紅素，G6PD ，血培養(yǎng) +藥敏， CRP（每項(xiàng) 0.5分，共 3 分）2膿皰液培養(yǎng) +藥敏（2分）3. 血培養(yǎng) + 藥敏（3四、處理原則分）（10分）光療 , 密切注意黃疸消長(zhǎng) , 必要時(shí)換血（2分）補(bǔ)堿、堿化血液（1分）補(bǔ)白蛋白 , 減少游離膽紅素（1分）聯(lián)合用抗生素（2分）皮膚局部治療（2分）部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（2分）二、病例分析：（ 50 分）患兒女 ,11 月。因嘔吐4 天, 腹瀉 3 天于 2001 年 11 月入

10、院?；純?4 天前受涼后出現(xiàn)頻繁嘔吐, 當(dāng)天出現(xiàn)低熱 , 于附近診所治療 , 給予抗菌素、止吐藥等 , 第二天嘔吐停止 , 仍發(fā)熱 , 開始出現(xiàn)腹瀉 , 每日 7-8 次 , 蛋花湯樣 , 昨日加劇 , 每天十余次 , 伴尿少 , 今為進(jìn)一步診治收住院?；純杭{差、煩躁喜哭，口渴喜飲。體檢：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)尚可，體重7.5kg ，神倦，哭時(shí)淚少 ,呼吸不促，皮膚彈性差，眼眶明顯凹陷，咽紅（+）, 雙扁桃體 I 度大，雙肺呼吸音粗，心臟檢查未見異常，腹部稍膨隆，肝脾不大，腸鳴音明顯亢進(jìn)。試分析上述病例最可能的：1.診斷（ 12 分）32. 診斷依據(jù)（ 18 分）3. 提出第一天的補(bǔ)液方案（ 20 分）。二

11、、病例分析 ：（50 分）1最可能的診斷：嬰兒腸炎（輪狀病毒腸炎）（ 8 分）伴中度脫水（4 分）2診斷依據(jù)：（共 18 分，每點(diǎn)2 分）秋冬季節(jié)；嘔吐后腹瀉；大便呈蛋花湯樣（輪狀病毒腸炎）；尿少；口渴喜飲；神倦；煩躁啼哭；皮膚彈性差；眼眶凹陷（中度脫水）。3 第一天的補(bǔ)液：按照中度脫水，補(bǔ)液120-150ml/kg，分兩個(gè)階段補(bǔ)充（4 分）第一階段（8-12 小時(shí)）補(bǔ)充累積損失量50-100ml/kg（或總量的1/2 ），補(bǔ)液性質(zhì)為1/2 張含鈉液，一般為2： 3：1 含鈉液，主要通過(guò)靜脈補(bǔ)充，速度10ml/kg.h （8 分）；第二階段 （后12-16 小時(shí)）補(bǔ)充總量的1/2 ，主要用口服

12、補(bǔ)充，一般用口服補(bǔ)液鹽。 如需靜脈補(bǔ)充，按 5ml/kg.h（ 8分）。二、病例分析：（ 50 分）患兒 ,男性 ,2 歲,因"發(fā)熱咳嗽5 天,氣促 2 天,抽搐 1 天"入院。 個(gè)人史 ,既往史 ,家族史 ,無(wú)特殊。查體 ：神志不清 ，淺昏迷。 T:38 C,R:55 次/分,P:135 次/分,wt:13kg 。呼吸促 , 可見鼻翼扇動(dòng) ，三凹征（+） 。頸抵抗。前囟已閉。?雙肺呼吸音粗, 可聞中小水泡音。心率135 次/分。律齊, 各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹軟, 肝右肋下1.5cm, 質(zhì)軟 , 脾左肋下未及。腸鳴音活躍。?四肢肌張力增高。?雙膝反射亢進(jìn),?雙側(cè)Barb

13、inski 征 （ +） 。12血常規(guī) 40 X 10 /L,Hb:110g/L,WBC:8.0X 109/L, 淋巴細(xì)胞 ：75% ，中性分葉細(xì)胞：25%,PLT:180 X109/L 。血型 :"O" 型。? 腦脊液檢查 ：? 壓力 :30KPa 。? 常規(guī) :色清 ,蛋白定性 :陰性， WBC:5 X 108/L ， RBC:O? 生化 ：蛋白 :0.3g/L, 糖 :3.5mmol/L, 氯化物 :112mmol/L 。? 胸片 :雙肺紋理增粗 , 雙下肺可見斑點(diǎn)狀陰影。試寫出本例的診斷，鑒別診斷及診斷依據(jù)，治療原則。、病例分析 ：（50 分）1診斷：支氣管肺炎（1

14、0 分）42診斷依據(jù)： （16分）支氣管肺炎發(fā)熱、咳嗽 5 天，氣促 2 天（ 2 分）R80次/分、三凹征（ + ）、鼻翼扇動(dòng)、雙肺可聞及中小水泡音（2 分）胸片結(jié)果提示肺炎（ 2 分）神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)抽搐一次（ 2 分）神志不清、淺昏迷；頸抵抗；四肢肌張力增高；膝反射亢進(jìn)；雙Bab in skin 征（ +）（ 4分）腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛋白、糖、氯化物正常（4 分）鑒別診斷：（12 分）支氣管炎（2 分）支氣管異物合并肺部感染（2 分）肺結(jié)核（2 分）化膿性腦膜炎（2 分）結(jié)核性腦膜炎（2 分）病毒性腦膜炎（2 分）寫出上述疾病的支持點(diǎn)、不支持點(diǎn)及結(jié)論4治療：（ 12 分）行三大常

15、規(guī)、胸片、PPD 皮試等檢查助診。（ 2 分）一般治療：保持室內(nèi)空氣流通及一定的溫度、濕度；保持呼吸道通暢，清除分泌物。（2 分）病原治療：予抗生素靜滴治療及/或抗病毒治療（病毒唑）（4 分）對(duì)癥治療：吸氧，鎮(zhèn)靜，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。腦水腫的治療（ 4 分）二、病例分析：（ 50 分）患兒曹倩 B,男， 2 天，因“身目黃染1 天，嗜睡 1 天，抽搐 2 次”入院。起病后無(wú)發(fā)熱、氣促、口吐泡沫。 GPi,足月順產(chǎn)，母血型 ：“O' 型。PE :T 37 C, R 40 次/分， P 120 次/分， Wt 3kg 。嗜睡，呼吸尚順，雙側(cè)鞏膜重度黃染，全身皮膚中度黃染，面色稍蒼白

16、，前囟2X 2cm 2, 平，稍緊張，心肺無(wú)異常。腹軟，肝右肋下2cm, 質(zhì)中，脾左肋下未及。臍干潔。四肢肌張力下降, 擁抱、握持反射未引出, 吸吮反射存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 130g/L,RBC 3.5X 10 12 /L,WBC 15 X 10 9/L,PLT 150 X 10 9/L,Ret:0.015 。血型 :A 型；肝功能：AST15u/L,ALT30u/L,總膽紅素536umol/L, 直膽 10umol/L ，間膽 526umol/L 。試寫出本例最可能的診斷、診斷依據(jù)及治療原則。二、病例分析 ：（50 分）1 診斷： ABO 溶血癥（ 6 分）并膽紅素腦?。? 分）2

17、 診斷依據(jù)： 20 分（每小點(diǎn) 2 分）1） ABO 溶血癥5黃疸出現(xiàn)早，生后1 天出現(xiàn)；黃疸程度重，總膽 536ummol/L 、以間膽升高為主 ;母血型0 型，患兒為 A 型；貧血（面色、血象）；肝腫大；皮膚重度黃染；2）膽紅素腦病嗜睡 1 天，抽搐2 次；總膽 536ummol/L, 大于 342ummol/L ; 前囟稍緊張、肌張力下降；擁抱、握持反射未引出；3治療原則： 20 分1 ）產(chǎn)前處理（ 2 分）2 ）新生兒處理：降低膽紅素含量：光療、換血療法（每點(diǎn)4 分） 藥物治療：白蛋白、糾正酸中毒、肝酶誘導(dǎo)劑（每點(diǎn)2 分） 其他治療：糾正缺氧、防治低血糖、低體溫，禁用磺胺類藥物等（每點(diǎn)

18、1 分）二、病例分析（50 分）患兒，男， 7 個(gè)月，咳嗽一周余， 3 天前起咳嗽加重伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5 ? 38.3 C，半天來(lái)突然煩躁、氣促急診入院。個(gè)人史：出生體重3kg ，母乳喂養(yǎng)，從未添加輔食，未服魚肝油及鈣片。3 個(gè)月抬頭，現(xiàn)不會(huì)獨(dú)坐，未出牙。已接種卡介苗。過(guò)去史；一向體健。家族史：無(wú)特殊。體查：T 375 C，P 185 次/分， R 65 次份，體重 8kg ，頭圍 44cm ，神倦，煩躁不安，面色蒼灰，明顯喘憋。方顱，前囟2.5 x 2.5cm 。鼻扇，口周發(fā)紺。輕度漏斗胸，肋緣外翻，心率1 8 5 次/分，律整，心音低鈍，無(wú)雜音，雙肺可聞多量喘鳴音及中小水泡音，呼氣

19、延長(zhǎng)。肝右肋下3.5cm ，質(zhì)軟，邊略鈍，脾未捫及。入院后床邊胸片示雙肺紋理增粗，可見小斑片狀陰影多處。輕度肺氣腫。根據(jù)上述資料1提出本病的診斷（可能的病原學(xué)診斷）及診斷依據(jù)2列出主要的鑒別診斷病種3列出本例的主要處理原則病例分析：1 ?診斷：支氣管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭3 分）（病原學(xué)診斷 0.5分,心衰 1 分）維生素 D 缺乏性佝僂?。?2分）診斷依據(jù)支氣管肺炎依據(jù)（共 7分）7 個(gè)月嬰兒（1 分）咳嗽、發(fā)熱、氣促（2 分）6 體檢 :口周發(fā)紺，鼻扇，明顯喘憋，雙肺聞多量喘鳴音及中小水泡音，呼氣延長(zhǎng)（ 3分） X 線胸片：雙肺可見小斑片狀陰影多處，輕度肺氣腫1 分）心力衰

20、竭依據(jù)（共 6 分） HR>180 次/分，心音低鈍2.5 分） 呼吸增快 >60 次 /分1 分） 突然煩躁不安，面色蒼灰，口周發(fā)紺（ 1.5分） 肝臟增大 >2cm ，邊鈍（ 1分）佝僂病依據(jù)（共 5分） 有佝僂病體征，方顱，輕度漏斗胸，肋緣外翻（ 2分） 喂養(yǎng)不當(dāng)，未添加輔食，未服魚肝油及鈣片，生長(zhǎng)快，7 個(gè)月 8kg （ 8 分）Vit D 相對(duì)不足 7 個(gè)月未能獨(dú)坐2主要的鑒別診斷病種：支氣管炎喘息性支氣管炎腺病毒肺炎嬰幼兒哮喘支氣管異物肺結(jié)核3處理原則積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥療：吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、心管擴(kuò)張藥對(duì)癥治療：止咳、化痰、平喘應(yīng)用皮質(zhì)激

21、素通暢注意水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)液不宜過(guò)多過(guò)快加強(qiáng)護(hù)理、改善營(yíng)養(yǎng)使用Vit D 及鈣劑、多曬太陽(yáng)診斷檢查：鼻咽、氣管分泌物、血等檢測(cè)病原體血 BWC 總數(shù)及分類胸片、心電圖、必要時(shí)血?dú)夥治鯬PD 試驗(yàn)、血電解質(zhì)檢查（2 分）（ 2 分）1 分）（每種 1 分，共 6 分）共 19分）心衰治（ 3分）5保持呼吸道分）（ 1分）（1分）（1分）（1 分）（ 1分）1 分）（ 1分）1 分）（ 1分）二、病例分析 ：（50 分）黃 XX ，女，5 歲。主訴：反復(fù)浮腫1+月，加劇伴咳 4 天，嘔吐 2 天。現(xiàn)病史：患兒于1+月前起咳嗽，頭暈伴低熱，嘔吐，無(wú)腹瀉，在當(dāng)?shù)刈≡涸\為“支炎”、“胃炎”，經(jīng)補(bǔ)液對(duì)癥處

22、理未見好轉(zhuǎn)，3 天后發(fā)現(xiàn)顏面浮腫，尿量減少（不詳），當(dāng)?shù)夭槟?Rt : 蛋白 + ,給予 predinison10mg tidx6 天，尿蛋白（ -）, 腫消，即減量 20mg qd ,3 天后改為 10mg qdx3 天，停服。 鹽/低鹽飲食。 4 天前，繼用中藥及戒出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，顏面出現(xiàn)浮腫，尿量明顯減少（不詳），伴頻嘔吐，進(jìn)食即嘔，伴陣發(fā)性臍周隱痛當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)好轉(zhuǎn)，我院就診，急診收入院。起病來(lái)無(wú)皮疹，無(wú)關(guān)節(jié)痛，無(wú)脫發(fā)；1+月來(lái)納差，精神差，無(wú)尿頻，尿痛史，無(wú)肉眼血尿史。既往史、家族史、個(gè)人史：無(wú)特殊。7體檢： T 375 C, R 120 次 /分， R 26 次/分， BP 11/6 k

23、pa , Wt 17kg ，嗜睡，疲乏，呼吸平順、營(yíng)養(yǎng)狀況中等，顏面浮腫，雙下肢輕度凹陷浮腫，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽充血+ , 雙扁桃體 n 0 腫大，充血+ ，雙肺呼吸音粗，未聞羅音，心律整，心音尚有力，腹稍脹，腹軟，全腹有不固定輕壓痛，無(wú)包塊，肝肋下 2cm ，質(zhì)軟，脾未及，移動(dòng)性濁音（土），脊柱四肢無(wú)畸形，四肢肌力稍差，膝反射正常，巴氏征（-）?；?yàn)：生化Na ： 118mmol/L ， K 3.5mmol/L， CO 2 24mmol/L ， Glu 2.5mmol/L+BUN 19.4 mmol/L,Cr 183 卩 mol/L ,Ca 0.9 mmol/L,OSM 273mos

24、m/L尿 Rt : 蛋白 + , RBC 土，透明管型+ ,PH 5.0 d 1.02599Rt: WBC 16.2X 10 /L , Hb 87g/L , Pt 310 X 10 /L24h 尿蛋白定量3.0 g/d血 C3 0.94g/L , IgG 3.19g/L,IgM 3.20g/L,ALT 11u/L ,Alb 17g/L ,膽固醇（ Chol ） 30.9mmol/L,甘油三酯（ TG） 8.5mmol/L 。依據(jù)以上病例及資料請(qǐng)作以下回答：1. 寫出診斷（ 20 分）2. 診斷依據(jù)（ 10 分）3. 鑒別診斷依據(jù)（ 7.5 分）4. 解釋低鈉血癥（ 2.5 分）原因。5. 列出

25、本例的治療原則（ 10 分）。診1.腎病綜合征（單純型）（ 9分，單純型斷：2.低鈉血癥，注意低血容量休克含（ 2.5分）3.腎前性腎衰竭（ 3.5分）4.低鈣血癥（ 2分）5.上呼吸道炎（ 1分）6.貧血（1分）7.原發(fā)性腹膜炎待排（1分）依1.反復(fù)浮腫 1+月，伴尿少據(jù)：2尿蛋白 + ，且定量 3g/d顏面、四肢浮腫，呈凹陷性；腹水征（±）3血 Alb J、（ 17g/L ）, Chol f 30.9 ,TGf45激素治療、一周尿蛋白轉(zhuǎn)陰，激素治療不規(guī)則戒鹽飲食，胃納差，嘔吐反復(fù)，血+J 118mmol/L6Na血鈣 J: 0.9mmol/L78Hb 87g/L ，胃納差一個(gè)月，

26、進(jìn)食少9 咳嗽、發(fā)熱、上呼吸道感染W(wǎng)BC f10 臍周不固定壓痛，鑒別診斷：2.5 分）1 急性腎小球腎炎支持點(diǎn)：有浮腫、尿少、有前驅(qū)感染史，有尿改變，腎功能異常3 分）（ 1 分）1 分）（ 1 分）（ 1分）（ 1分）（ 1分）（ 1分）（ 1分）（ 1分）（ 1分）不支持點(diǎn)： C3 不低，前驅(qū)感染史短，蛋白尿定量高，且有血膽固醇f.Alb 持續(xù)降低，激素治療8有改善。可排除2繼發(fā)性腎小球疾?。?2.5 分）乙肝相關(guān)腎炎：HBeAg （-） HBsAg （-）可排除紫癜性腎炎：無(wú)皮疹、無(wú)關(guān)節(jié)痛史，可排除狼瘡腎炎： C3 不低， IgG 不高，年齡較小。必要時(shí)可檢查ANA ,DNA 及 ds

27、-DNA 等抗體排除。3慢性腎炎急性發(fā)作（2.5 分）支持點(diǎn)：尿改變及腎衰竭，有貧血，不支持點(diǎn)：尿比重不低、血壓不高，病史短。可繼續(xù)觀察 RF 治療反應(yīng)，以便排除。低鈉血癥的原因：（2.5 分）1.戒鹽 /低鹽飲食時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月左右2胃口差，進(jìn)食少3反復(fù)嘔吐、電解質(zhì)排出消耗多4 . 利尿劑的應(yīng)用，使尿排出電解質(zhì) f治療原則1.按腎綜，腎衰竭I 級(jí)護(hù)理 （1 分）2.記出入量 /日 （0.5 分）3.監(jiān)測(cè)血壓 （ 0.5分）4.尿毒癥飲食（0.5 分）5.抗感染：選用原則：不損腎臟藥物（0.5 分）6.選用先擴(kuò)容后利尿原則（3 分） 先擴(kuò)容（生理鹽水或高滲鹽水），后利尿（低右 + 速尿 /利尿合

28、劑） （提高血鈉至125mmol/L 左右（血壓正常即停用鹽水，改從飲食中適量補(bǔ)充）7.化驗(yàn)：（4 分）雙腎 B 超，生化11 項(xiàng)（監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)）腎綜的相關(guān)化驗(yàn)（24h 尿蛋白定量，血脂，血白蛋白等）尿常規(guī)二、 病例分析（50 分）患兒，男，5 個(gè)月，出生后1 月因發(fā)熱、流涕就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近3 個(gè)月曾患肺炎兩次。平時(shí)吃奶數(shù)口后氣促需停歇，無(wú)發(fā)紺，一向多汗。5 天前受涼后發(fā)熱，體溫最高39 C,伴咳嗽， 1 天后咳嗽加劇伴氣促，有痰聲，吃奶差。G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3kg ，人工喂養(yǎng)，未加輔食，母孕2 個(gè)月時(shí)曾感冒。體查： T 38.5 C, P 134 次/分， R 50 次

29、/分，身長(zhǎng)58cm ，體重 4.5kg （< X-2SD ，但 > X-3SD ）。神清，呼吸呈點(diǎn)頭狀，鼻翼扇動(dòng)，唇周輕度發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量，心率134 次/分，律整， P2 亢進(jìn)無(wú)明顯分裂，胸骨左緣3? 4 肋間可聞及 4°/6 °粗糙全收縮期返流性雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)， L3、 4 可觸及收縮期震顫。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm ，四肢肌肉松馳，肌張力差。X 線胸片示：雙肺充血 , 肺紋理增多模糊 , 雙下肺野見較多小斑片狀陰影。肺動(dòng)脈段膨隆, 左心緣飽滿。根據(jù)上述資料 , 請(qǐng)回答下列問(wèn)題：1. 提出本病例最可能的診斷

30、及診斷依據(jù)；2. 請(qǐng)列出主要的鑒別診斷病種；3. 請(qǐng)列出本例的處理原則。9病例（ 50 分）1 診斷： 支氣管肺炎（ 4分）先天性心臟?。╒SD ？（ 4分）中度營(yíng)養(yǎng)不良）（ 2分）診斷依據(jù)（共21 分）支氣管肺炎（共 9分）發(fā)熱、咳嗽、氣促（3分）體檢：呼吸呈點(diǎn)頭狀（0.5鼻翼扇動(dòng)（0.5 分），三凹征（ +）（ 0.5分），分）唇周輕度發(fā)紺，0.5雙肺呼吸音粗，可聞中小水泡音多量（2（分）分）（2 分）X 線胸片：雙肺紋理增粗，雙下肺野見較多小斑片狀陰影先天性心臟病（ VSD ?）（共 8分） 生后一個(gè)月發(fā)現(xiàn)心臟雜音（ 1分） 反復(fù)患肺炎兩次（ 1分） 平時(shí)多汗，喂養(yǎng)困難，吃奶數(shù)口需停歇、

31、氣促（1分） 母孕 2 個(gè)月曾患感冒（ 0.5 分） 個(gè)子瘦小，僅 2 個(gè)月齡體格 ,L3、 4聽診 4 /6 粗糙全收縮期雜音，向四周廣泛傳導(dǎo)，可觸及收縮期震° °顫，（體重 1分，心體征2 分） 胸片：雙肺充血，肺動(dòng)脈段膨隆，左心緣飽滿，提示左向右分流。（1.5 分）營(yíng)養(yǎng)不良中度（共 4分）體重 4.5kg ，較正常低（ X-2SD ，但 X-3SD ），身長(zhǎng)低下（應(yīng)有 63?64cm ）, 現(xiàn)僅 58cm 。（2分）腹壁皮下脂肪明顯變薄1 分） 四肢肌肉松馳，肌張力差0.5 5 個(gè)月，人工喂養(yǎng)，未添加輔食，有先心病史，易患肺炎分）0.5 分）2鑒別診斷病種：每種 1

32、分，共4 分）支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核房間隔缺損3處理原則：（共 15分）積極控制感染：選用合適的抗生素或抗病毒藥；保持（ 3呼吸道通暢：必要時(shí)吸痰，使用祛痰劑；吸氧分）加強(qiáng)護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)，逐步補(bǔ)給高蛋白，高熱卡飲食, （ 23分）注意水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，如心力衰竭等擇期手分）術(shù)治療先天心（ 1必要的化驗(yàn)、檢查，分）B 超、生化八項(xiàng)等。（ 3分）如；病原學(xué)檢查、血常規(guī)、胸片、促進(jìn)消化代謝病兒，男性， 8h ，因氣促逐漸加重2h 入院。系第一胎， 33 周，順產(chǎn)出生，羊水清，Apgar 評(píng)分： 1 分鐘 7 分， 5 分鐘 9 分，體重 2.5kg ，已喂糖水，無(wú)嘔吐，排柏油狀便一次，量多

33、。尿正常。2 小時(shí)前發(fā)現(xiàn)氣促，且逐漸加重，即轉(zhuǎn)入本科，母孕后期10無(wú)感染史，僅糖耐量異常。體查： T 36 C, R 66 次 I 分,P 156 次/分，頭圍 32cm ，體重 2.2kg ，反應(yīng)一般，哭聲低下，呼吸困難伴氣較促，呼氣呻吟，前囟平，面色欠紅潤(rùn)，鼻扇，唇微紺，咽無(wú)充血，胸對(duì)稱，胸骨上及肋間隙明顯吸入性凹陷，乳結(jié) <0.4cm ，心率 156 次/分，律整，無(wú)雜音，肺部聽診：肺呼吸音減弱但對(duì)稱，無(wú)羅音，未聞及腸鳴音。腹平軟，臍無(wú)滲血，肝肋下1.5 cm ，質(zhì)軟，脾未及，腸鳴正常，男性外陰，雙睪丸未下降，肢端較涼 , 足底紋理較少 , 指甲未達(dá)指尖。肌張力較低 , 擁抱反射較

34、弱。1 請(qǐng)作出本例可能診斷和鑒別診斷, 其依據(jù)。2開醫(yī)囑診斷：（共 8 分）1.新生兒肺透明膜?。?6分）2早產(chǎn)兒（ 2分）依據(jù)： （共 12 分）1.新生兒肺透明膜?。?0分,每項(xiàng) 1分） 33 周早產(chǎn)出生 , Apgar 評(píng)分 7 分, 示有窒息史 生后 6h 左右出現(xiàn)呼吸困難且逐漸加重 , 呼氣呻吟 ,R 66 次 > 60 次, 有鼻扇 , , 三凹征 , 呼吸音減弱 , 肺無(wú)羅音2早產(chǎn)兒（2 分, 每項(xiàng) 0.5 分）33周出生 , 乳結(jié) <0.4cm , 指甲未達(dá)指尖、睪丸未下降 , 足底紋理較少 鑒別診斷：（共14 分）1.濕肺（ 2分）支持點(diǎn)：出生短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氣促 ,

35、 呼吸困難（1分, 每項(xiàng)0.5 分）不支持點(diǎn)：早產(chǎn)兒、順產(chǎn) , 肺呼吸音無(wú)改變 , 胸片可排除2 B 族溶血性鏈（1.5分, 每項(xiàng) 0.5 分）球菌肺炎 支持點(diǎn)：早產(chǎn)兒 , 出生后早期出現(xiàn)氣促 , 呼吸困難 不支持點(diǎn)：母孕（ 2分）后期無(wú)感染史且羊水清（1.5 分, 每項(xiàng) 0.5 分）3膈疝 支持點(diǎn)：生后短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣促、呼吸困難不支持點(diǎn)：肺呼（0.5分）吸音對(duì)稱 , 無(wú)腸鳴音 , 腹平 , 不凹 , 腸鳴正常（ 2分）治療原則： （共 4 分）（1分, 每項(xiàng)0.5 分）糾正缺 02, 有條件者輔助呼吸，CPAP 或 IPPV（2.5 分 , 每項(xiàng) 0.5 分）糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂支持療法

36、 , 保暖、營(yíng)養(yǎng)抗生素應(yīng)用 , 對(duì)癥處理1 分）1 分）1 分）1 分）醫(yī)囑（共12 分）長(zhǎng)期醫(yī)囑：（每項(xiàng) 1 分）臨時(shí)醫(yī)囑：（每項(xiàng)1 分）1 新生兒重病護(hù)理（包括保暖）1. 三大常規(guī) , 血生化 , 血?dú)?、必要時(shí)大小便常規(guī)112.插胃管2.Vit K i 1mgiv st3.心電呼吸氧飽和度監(jiān)測(cè)3.鼻飼奶 15ccq3h x 1 天4.吸氧4.5%GS 15cc5.Vit E 25mg qd5% NaHCO36.5%GS 40cc5.對(duì)癥處理輔酶 A 50uivdrip7.ATP20mgqd5%GS 2 ccivAugmemtin 62.5mg q12h女， 10 月，因嘔吐、腹瀉3 天，尿

37、少 1 天，無(wú)尿 8 小時(shí)于 02 年 11 月 20 日入院。患兒入院前3 天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，繼而腹瀉，排黃色蛋花湯樣便，無(wú)粘液膿血，5? 6 次/天。次日嘔吐止，但腹瀉次數(shù)增多，糞便呈水樣便，量多，每天十余次。入院前1 天尿量明顯減少，入院前8 小時(shí)未排過(guò)小便，伴神疲，不思飲食。入院體檢： T 36.8 C, P 136 次/分， R 40 次份， wt 8.0kg 。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸稍促，較深長(zhǎng)，前囟及雙眼眶深度凹陷，口唇呈櫻桃紅色，皮膚干燥，彈性差，四肢涼，皮膚見花紋狀。脈搏細(xì)弱，心率 136 次/分，律整，心音較低鈍，未聞雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞羅音。腹稍凹陷，

38、軟，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)。雙膝腱反射存在，無(wú)腦膜刺激征及病理性神經(jīng)反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī) WBC 0 ? 1/HP , RBC 0 ? 1/HP 。血生化；血鈉 132mmol/L ，血鉀 4 mmol/L , 血鈣 2.3mmol/L , TCO 2 10 mmol/L 。根據(jù)上述資料，請(qǐng)回答下列問(wèn)題：1 . 試述本患兒的診斷及診斷依據(jù)（30 分）2 . 提出本病入院后第一個(gè)24 小時(shí)的液體療法治療方案。（10 分）3 . 本例患兒經(jīng)積極補(bǔ)液治療，8 小時(shí)后呼吸平穩(wěn)，前囟平，眼窩不凹，有尿，但出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，四肢肌張力低下，雙膝腱反射減弱，剛才又突然全身抽搐，兩眼上翻。請(qǐng)解釋病情變

39、化的可能原因。（10 分）1.診斷和依據(jù)（共 30 分）重型小兒腸炎，輪狀病毒腸炎可能（3 分）依據(jù)：（每點(diǎn) 2 分）腹瀉 >10 次/天，量多，伴嘔吐（ 2 分）排蛋花湯 ?水樣便，無(wú)粘液膿血，大便常規(guī)無(wú)異常。（2 分）明顯脫水、酸中毒。（ 2 分）秋季發(fā)病（ 2 分）重度等滲性脫水（ 3 分）依據(jù)：（每點(diǎn) 2 分）腹瀉次數(shù)多，每天達(dá)十余次，尿量明顯減少，入院前8 小時(shí)無(wú)尿。（ 2 分）前囟、眼眶深度凹陷，皮膚干燥、彈性差。（2 分）有血容量減少表現(xiàn)：面色蒼白，四肢涼，皮膚花紋，脈細(xì)速。（2 分）血鈉 132mmol/L ，在 130 ? 150 mmol/L 。（ 2 分）中度代謝性

40、酸中毒（ 2 分）依據(jù)：（每點(diǎn) 2 分） 吐瀉多，為代酸之病因。（2 分） 嗜睡，口唇桃紅色，呼吸深長(zhǎng)。（2 分） TCO 2J, <13 mmol/L 。（2 分）2 . 液體療法治療方案（10 分）補(bǔ)液總量（定量）：8 x（ 150 ? 180ml ）（1 分）12補(bǔ)液種類（定性）： 1/2 張液，糾酸，注意低鉀、低鈣3分）補(bǔ)液方法：快速擴(kuò)容；液體分配3分）補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀3分）3 ?考慮伴發(fā)：低鉀血癥（3 分）低鈣血癥（ 2 分）原因：脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故鉀總量減少但血清鉀正常。脫水、酸中毒被糾正，排尿后鉀排出增多及大便繼續(xù)失鉀使血鉀迅速下降，出現(xiàn)缺鉀表現(xiàn)。（ 5 分）二、病例分析 ：（50 分）男嬰， 4 天，籍貫廣東臺(tái)山。第1 孕第 1 胎，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg ，無(wú)窒息搶救史。母乳喂養(yǎng)。生后 4 天始皮膚粘膜出現(xiàn)黃染，并迅速進(jìn)行性加深，伴吃奶差，哭聲弱，間有嘔奶。體查：T 35.8 C,反應(yīng)差，嗜睡，皮膚鞏膜中?重度黃染，唇色稍蒼白，頭顱無(wú)血腫，前囟平軟不脹，心肺（-）, 肝右肋緣下3cm ，質(zhì)軟，邊鈍，脾左肋下1cm 。臍窩濕潤(rùn)，少許黃白色粘稠分泌物，微臭，臍輪稍紅，四肢稍涼，見花紋，肌張力正常，生理反射存在。實(shí)驗(yàn)室檢查；RB