危重患者的與監(jiān)護(hù)

1、危重患者病情變化快，隨時(shí)有危及生危重患者病情變化快，隨時(shí)有危及生命的可能，而命的可能，而24小時(shí)能夠觀察和直接小時(shí)能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護(hù)士。得到第一手臨床資料的只有護(hù)士。醫(yī)生所得到的關(guān)于患者病情發(fā)展及是醫(yī)生所得到的關(guān)于患者病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士。于護(hù)士。護(hù)士應(yīng)掌握各種監(jiān)護(hù)方法、內(nèi)容護(hù)士應(yīng)掌握各種監(jiān)護(hù)方法、內(nèi)容與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，才能及時(shí)識(shí)別病情與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，才能及時(shí)識(shí)別病情的急劇變化，并及時(shí)通知醫(yī)生給的急劇變化，并及時(shí)通知醫(yī)生給予處理予處理監(jiān)護(hù)方法的應(yīng)用應(yīng)注意：監(jiān)護(hù)方法的應(yīng)用應(yīng)注意：定時(shí)與隨時(shí)相結(jié)合定時(shí)與隨時(shí)相結(jié)合語(yǔ)言與非語(yǔ)言

2、交流方法語(yǔ)言與非語(yǔ)言交流方法視病人為一個(gè)統(tǒng)一的整體視病人為一個(gè)統(tǒng)一的整體高質(zhì)量的護(hù)理高質(zhì)量的護(hù)理1、豐富的護(hù)理專業(yè)知識(shí) 2、高度的責(zé)任心與慎獨(dú)精神3、良好的心理素質(zhì)，思維敏捷、頭腦清醒4、團(tuán)隊(duì)合作精神5、有效護(hù)患溝通6、有效的獲取知識(shí)的能力 危重患者的一般護(hù)理危重患者的一般護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估1 1、意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和、意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度度2 2、全身皮膚情況、肌力、肌張力、全身皮膚情況、肌力、肌張力3 3、全身各器官功能、全身各器官功能4 4、了解起病情況及一般情況、了解起病情況及一般情況 5 5、評(píng)估病人輔助檢查資料、評(píng)估病人輔助檢查資料 6 6、心理

3、社會(huì)評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估（二)心理支持安慰、鼓勵(lì)患者，及時(shí)巡視，主動(dòng)關(guān)心患者，傾聽(tīng)患者主訴對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)視為正常人與之溝通交流（三）營(yíng)養(yǎng)與飲食護(hù)理三）營(yíng)養(yǎng)與飲食護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食鼻飼：鼻飼：每次間隔不少于每次間隔不少于2 2小時(shí)，每次量不超小時(shí)，每次量不超過(guò)過(guò)200ml200ml，溫度以滴在手背上不燙為，溫度以滴在手背上不燙為宜宜每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)，每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)， 抬高床頭抬高床頭3030度度（四）體位（四）體位休克休克中凹臥位中凹臥位 昏迷昏迷頭偏向一側(cè)頭偏向一側(cè)腦出血腦出血抬高頭部抬高頭部15-3015-30度度腹膜炎腹膜炎半臥位半臥

4、位防褥瘡氣墊床、保持床單干燥、整潔、平整防褥瘡氣墊床、保持床單干燥、整潔、平整定時(shí)翻身、拍背、肢體按摩、定時(shí)翻身、拍背、肢體按摩、 肢體功能鍛肢體功能鍛 煉煉 對(duì)于躁動(dòng)、抽搐、心理障礙等病人可對(duì)于躁動(dòng)、抽搐、心理障礙等病人可使用約束帶，約束帶松緊能容納使用約束帶，約束帶松緊能容納1-21-2個(gè)手指為宜，不可纏繞肢體，做好交個(gè)手指為宜，不可纏繞肢體，做好交接班。接班。長(zhǎng)期臥床病人保持病人肢體功能位，長(zhǎng)期臥床病人保持病人肢體功能位，可穿可穿t t形鞋防止足下垂。形鞋防止足下垂。 長(zhǎng)期臥床患者的并發(fā)癥：長(zhǎng)期臥床患者的并發(fā)癥：壓瘡壓瘡肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓肢體功能

5、失用性萎縮肢體功能失用性萎縮( (五）基礎(chǔ)護(hù)理五）基礎(chǔ)護(hù)理昏迷、吞咽困難、禁食、氣管切開(kāi)、昏迷、吞咽困難、禁食、氣管切開(kāi)、大手術(shù)后，由于吞咽反射減弱或消失，大手術(shù)后，由于吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道內(nèi)分泌物潴留等原因易口腔及呼吸道內(nèi)分泌物潴留等原因易引起口腔炎、口腔感染等并發(fā)癥，需引起口腔炎、口腔感染等并發(fā)癥，需口腔護(hù)理每日口腔護(hù)理每日2-32-3次。次。張口呼吸病人，用鹽水紗布覆蓋嘴唇張口呼吸病人，用鹽水紗布覆蓋嘴唇長(zhǎng)期使用抗生素者，需防止口腔真菌長(zhǎng)期使用抗生素者，需防止口腔真菌感感 染染眼瞼閉合不全者，易發(fā)生角膜炎、眼瞼閉合不全者，易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍，應(yīng)滴眼藥水每日角膜潰瘍，應(yīng)滴眼

6、藥水每日3 3次，次，每晚涂眼藥膏，并用眼墊覆蓋患每晚涂眼藥膏，并用眼墊覆蓋患眼。眼。心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè) 腎功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè) 神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè) 輸液監(jiān)測(cè)輸液監(jiān)測(cè)危重病人往往需要監(jiān)測(cè)心電圖，作為判斷病情的重要依據(jù)。危重病人往往需要監(jiān)測(cè)心電圖，作為判斷病情的重要依據(jù)。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：1 1、操作過(guò)程中要注意病人的保暖，定期觀察患者粘貼電極、操作過(guò)程中要注意病人的保暖，定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，超過(guò)片處的皮膚，超過(guò)7272小時(shí)要更換電極片的位置。小時(shí)要更換電極片的位置。2 2、放置導(dǎo)連電極時(shí)，應(yīng)避開(kāi)電除顫和做

7、常規(guī)心電圖的位置。、放置導(dǎo)連電極時(shí)，應(yīng)避開(kāi)電除顫和做常規(guī)心電圖的位置。心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)3、通過(guò)連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常，但不能用于診斷，對(duì)冠心病及疑有心律失常的患者應(yīng)每日12次心電圖檢查。4、對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞或壓在患者身下。5、嚴(yán)密觀察，不依賴于監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警。1 1、血壓監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè) 血壓是估計(jì)心血管功能最常用的方法，準(zhǔn)血壓是估計(jì)心血管功能最常用的方法，準(zhǔn)確和及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于了解病情、指導(dǎo)心血確和及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于了解病情、指導(dǎo)心血管病的治療、保障患者的安全具有重要意義。管病的治療、保障患者的安全具有重要意義。臨床上

8、將血壓監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)動(dòng)臨床上將血壓監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。脈血壓監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，應(yīng)更換手臂，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，應(yīng)更換手臂，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)2 2、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是指右心房與上下腔靜脈交界處以中心靜脈壓是指右心房與上下腔靜脈交界處以遠(yuǎn)數(shù)厘米內(nèi)大靜脈的壓力，反映右心房的充盈遠(yuǎn)數(shù)厘米內(nèi)大靜脈的壓力，反映右心房的充盈壓力，用于評(píng)估血容量、右心功能，是危重患?jí)毫?，用于評(píng)估血容量、右心功能，是危重患者搶救治療的方法之一。正常值：者搶救治療的方法之一。正常值：5 512cmh12cmh2 2

9、o o3 3、肺動(dòng)脈壓和心腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓和心腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)長(zhǎng)時(shí)間的高熱和低溫均可損害人的重要臟器而長(zhǎng)時(shí)間的高熱和低溫均可損害人的重要臟器而危及生命。高熱容易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，低溫危及生命。高熱容易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，低溫導(dǎo)致循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生室顫。因此對(duì)導(dǎo)致循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生室顫。因此對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)及其重要。體溫的監(jiān)測(cè)及其重要。動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)中心體溫、皮膚溫度及兩者溫差有重動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)中心體溫、皮膚溫度及兩者溫差有重要的臨床意義。要的臨床意義。病病人因素人因素體溫監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)1 1、神志、神志 重度二氧化碳潴留可出現(xiàn)精神萎靡、重度二氧化碳潴留可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛

10、、多汗，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。頭痛、多汗，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。2 2、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率、節(jié)律、幅度、胸腹式呼吸頻率、節(jié)律、幅度、胸腹式呼吸活動(dòng)呼吸活動(dòng)3 3、皮膚粘膜顏色的觀察、皮膚粘膜顏色的觀察急性二氧化碳潴留可見(jiàn)皮膚粘膜充血潮紅、多急性二氧化碳潴留可見(jiàn)皮膚粘膜充血潮紅、多汗、眼結(jié)膜充血水腫；缺氧時(shí)皮膚粘膜紫紺。汗、眼結(jié)膜充血水腫；缺氧時(shí)皮膚粘膜紫紺。呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)脈搏無(wú)創(chuàng)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸空氣的正常值：呼吸空氣的正常值：95%-98%95%-98%探頭應(yīng)固定良好，定期更換監(jiān)測(cè)部位。如遇到探頭應(yīng)固定良好，定期更換監(jiān)測(cè)部位。如遇到脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)與病人

11、臨床癥狀不符，應(yīng)進(jìn)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)與病人臨床癥狀不符，應(yīng)進(jìn)一步檢驗(yàn)動(dòng)脈血氧飽和度作為對(duì)照。一步檢驗(yàn)動(dòng)脈血氧飽和度作為對(duì)照。病人因素病人因素呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)通過(guò)腎臟功能監(jiān)測(cè)了解心、腎功能，評(píng)估細(xì)胞通過(guò)腎臟功能監(jiān)測(cè)了解心、腎功能，評(píng)估細(xì)胞外液的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些疾病，如糖尿病、外液的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些疾病，如糖尿病、酮癥酸中毒、急性溶血等。酮癥酸中毒、急性溶血等。1 1、尿液的病理性改變、尿液的病理性改變多尿多尿 少尿少尿 無(wú)尿無(wú)尿 血尿血尿 血紅蛋白尿血紅蛋白尿 膿尿膿尿 乳糜尿乳糜尿 膽紅素尿膽紅素尿腎臟功能監(jiān)測(cè)腎臟功能監(jiān)測(cè)當(dāng)病人尿量少于當(dāng)病人尿量少于0.5ml0.5ml(kg(kgh

12、) h)即為少尿。首先要即為少尿。首先要檢查導(dǎo)尿管、尿道及膀胱有無(wú)機(jī)械性梗阻和重檢查導(dǎo)尿管、尿道及膀胱有無(wú)機(jī)械性梗阻和重力引流不暢，或?qū)蚬苁欠癫迦氚螂?。排除以力引流不暢，或?qū)蚬苁欠癫迦氚螂?。排除以上原因后，方可確診為少尿。上原因后，方可確診為少尿。少尿是急性腎功能衰竭十分重要的早期表現(xiàn)和少尿是急性腎功能衰竭十分重要的早期表現(xiàn)和診斷指標(biāo)。診斷指標(biāo)。病人因素病人因素腎臟功能監(jiān)測(cè)腎臟功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)1 1、意識(shí)、意識(shí)意識(shí)是反應(yīng)中樞神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，意識(shí)障意識(shí)是反應(yīng)中樞神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短是判斷顱腦損傷程礙的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短是判斷顱腦損傷程度、急

13、性腦血管疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后最敏感、度、急性腦血管疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后最敏感、最可靠的指標(biāo)。最可靠的指標(biāo)。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)2 2、gcsgcs昏迷評(píng)分昏迷評(píng)分對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)分，方法簡(jiǎn)單、可靠，對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)分，方法簡(jiǎn)單、可靠，能客觀判斷腦功能，已廣泛應(yīng)用于臨床。能客觀判斷腦功能，已廣泛應(yīng)用于臨床。滿分為滿分為15 15分，分，8 8分以下為昏迷，分以下為昏迷，3 3分為最低值，評(píng)分為最低值，評(píng)分越低說(shuō)明病情越差，預(yù)后越差。分越低說(shuō)明病情越差，預(yù)后越差。神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 評(píng)分評(píng)分 言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng) 評(píng)分評(píng)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 評(píng)分評(píng)分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼

14、4 4 回答切題回答切題 5 5 遵囑動(dòng)作遵囑動(dòng)作 6 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3 回答不切題回答不切題 4 4 刺痛能定位刺痛能定位 5 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2 單音語(yǔ)言單音語(yǔ)言 3 3 對(duì)刺痛能躲避對(duì)刺痛能躲避 4 4不能睜眼不能睜眼 1 1 呻吟聲呻吟聲 2 2 痛刺激肢體屈曲痛刺激肢體屈曲 3 3 不能言語(yǔ)不能言語(yǔ) 1 1 痛刺激肢體伸直痛刺激肢體伸直 2 2 不能運(yùn)動(dòng)不能運(yùn)動(dòng) 1 1神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)3 3、瞳孔、瞳孔正常成人瞳孔等大等圓，直徑正常成人瞳孔等大等圓，直徑2-5mm2-5mm。檢查瞳孔。檢查瞳孔時(shí)用聚光手電，觀察瞳孔的大小、形狀、直接時(shí)用聚光手電，觀察瞳孔的大

15、小、形狀、直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。一側(cè)瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)損傷、小腦幕切跡疝一側(cè)瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)損傷、小腦幕切跡疝雙側(cè)瞳孔縮?。耗X橋損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔雙側(cè)瞳孔縮?。耗X橋損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔 出血、阿片類藥物出血、阿片類藥物雙側(cè)瞳孔散大：中腦嚴(yán)重?fù)p傷雙側(cè)瞳孔散大：中腦嚴(yán)重?fù)p傷輸液監(jiān)測(cè)輸液監(jiān)測(cè)深靜脈置管的護(hù)理深靜脈置管的護(hù)理1 1、用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿、用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。刺點(diǎn)。2 2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為無(wú)菌紗布為2424小時(shí)，專用貼膜可至小時(shí)，專用

16、貼膜可至4848小時(shí)，但敷小時(shí)，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換。料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換。3 3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán)格、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的手消毒。的手消毒。輸液監(jiān)測(cè)輸液監(jiān)測(cè)4 4、保持三通和肝素帽接頭的清潔，如有血跡應(yīng)、保持三通和肝素帽接頭的清潔，如有血跡應(yīng)立即更換立即更換5 5、輸血、輸入血制品、脂肪乳后應(yīng)更、輸血、輸入血制品、脂肪乳后應(yīng)更 換輸液管。換輸液管。6 6、由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的日常護(hù)理。、由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的日常護(hù)理。7 7、每日評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。、每日評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)

17、管。輸液監(jiān)測(cè)輸液監(jiān)測(cè)8 8、每次輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，沖洗前先、每次輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，沖洗前先抽回血，如回血不暢或?qū)Ч茏枞?，?yīng)積極尋找抽回血，如回血不暢或?qū)Ч茏枞?，?yīng)積極尋找原因。如懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可抽少許肝素原因。如懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外抽血栓，不鹽水輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外抽血栓，不可盲目強(qiáng)行推注，以免導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥?？擅つ繌?qiáng)行推注，以免導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥。輸液完畢后，用肝素鈉稀釋液輸液完畢后，用肝素鈉稀釋液5-10ml5-10ml封管。封管。 呼吸機(jī)在急救、呼吸機(jī)在急救、icu、麻醉和呼、麻醉和呼吸治療領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是支吸治療領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是支持呼吸和循環(huán)功能、治療呼吸衰竭的持呼吸和循環(huán)功能、治療呼吸衰竭的重要手段。重要手段。 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微電腦技隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微電腦技術(shù)在呼吸機(jī)領(lǐng)域中的應(yīng)用，使呼吸機(jī)術(shù)在呼吸機(jī)領(lǐng)域中的應(yīng)用，使呼吸機(jī)的種類越來(lái)越多，但呼吸機(jī)的產(chǎn)品種的種類越來(lái)越多，但