跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序

1、跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序指導(dǎo)老師：湯金仕實習(xí)學(xué)生：張 練 賀 曦 張 偉 沈慨祖 屈萌艱 2012年9月跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序一一臨床診斷及治療二二術(shù)后康復(fù) 臨床診斷及治療1 12 2跟腱解剖與功能臨床表現(xiàn)（癥狀與體征）3 34 4分類與診斷跟腱斷裂的治療5 5跟腱損傷的機制跟腱解剖 起于小腿三頭肌 止于跟骨結(jié)節(jié)后面的中點 長約15cm（成人）跟腱解剖人體最長、最強壯的肌腱 跟腱膠原纖維捆綁成束狀，含有血管、淋巴管及神經(jīng)纖維。 束狀纖維再集合成一體，先由腱鞘包繞，再由腱周組織包繞，二者之間有一層薄滑膜腔，從而減少摩擦系數(shù)。跟腱解剖 跟腱獲得血供的途徑有

2、3種： 肌肉肌腱結(jié)合部； 周圍結(jié)締組織； 腱骨結(jié)合部。跟腱解剖 有研究表明，血管密度跟腱中段低于近端。 跟腱營養(yǎng)動脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對較少。 跟腱中段血液循環(huán)差，主要從腱周組織獲得營養(yǎng)。 跟腱血液運行在年輕人相對較豐富。 跟腱中的血管數(shù)隨著年齡的增大而逐漸減少。跟腱解剖跟腱解剖 跟腱自上而下逐漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方26cm最窄，此處最薄弱。 跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供。跟腱的解剖 跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，如果處理不當(dāng)，會發(fā)生跟腱的延長愈合，嚴(yán)重者會導(dǎo)致不能提腳后跟，甚至跛行。 跟腱連于小腿三頭肌和跟骨之間，當(dāng)其收縮時，跟腱牽拉跟向近端移

3、動，使我們能夠以腳尖站立、正常走路及跑、跳、上下樓梯等等。跟腱功能跟腱損傷的機制 內(nèi)部因素 全身 全身血流灌注 系統(tǒng)性疾病 性別/年齡/體重 局部 外翻足 肢體長度 外部因素 全身 皮質(zhì)醇激素 喹諾酮類藥物 藥物/毒品 運動 Training errors 過度負(fù)荷 環(huán)境跟腱損傷的機制 跟腱是人體最強大的肌腱之一，能承受很大的張力，除個別疾病外，在日常生活中很少發(fā)生斷裂。 近幾年來，由于體育運動及群眾性的文體活動的廣泛開展，技術(shù)水平的難度迅速提高，使得跟腱斷裂時有發(fā)生。其損傷機制是踝背伸位發(fā)力，比如半蹲位起跳時，小腿三頭肌的強力收縮，將跟腱拉斷。 常見于體操、武術(shù)、籃球和羽毛球等運動。 斷裂容

4、易發(fā)生于偶爾參加運動的中年人，所以也稱這類人為“周末運動員”。 踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在跟腱止點上方26cm。跟腱損傷的機制臨床表現(xiàn) 跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。 查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，足跖屈力量明顯減弱，提踵試驗陽性。臨床表現(xiàn)主要癥狀主要癥狀 跟腱部疼痛； 有棒擊感； 患者受傷時，自己或別人可以聽到清脆的響聲。 臨床表現(xiàn)主要體征主要體征 患足不能提踵，即患足的腳后跟提不起來； 跟腱外形消失，觸之有凹陷感； 跟腱部皮膚有敏銳的壓疼，腫脹不顯著； 休息位時，跟腱延長； 捏小腿三頭肌試驗呈陽性，試驗方法為病人俯臥，兩足置于床沿外，用手捏小腿三頭肌的肌腹，正常側(cè)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈，而跟腱

5、斷裂側(cè)不動。 分類與診斷 開放性跟腱損傷開放性跟腱損傷 跟腱走行部位有傷口存在，即提示跟腱損傷的可能性，若清創(chuàng)時仔細(xì)檢查傷口，即可發(fā)現(xiàn)。 分類與診斷 閉合性跟腱損傷診斷 常有典型的外傷史，傷時突然感到跟腱部似受到棍擊，有時還可聽到響聲，隨后局部腫脹、疼痛，小腿無力，行路困難。 體檢時發(fā)現(xiàn)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈活動減少或完全消失，而被動的踝關(guān)節(jié)背伸活動反較正常側(cè)增加。由于肌肉收縮。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱斷裂處可觸及一橫溝，并有明顯壓痛。 Thompsons試驗 Matles試驗 OBrien針試驗 Copeland試驗診斷 Thompsons試驗 Thompsons試驗可以清楚地顯示跟腱足否斷

6、裂。令患者俯臥，雙足下垂于檢查床緣，捏擠腓腸肌，如足不出現(xiàn)跖屈，即表明跟腱晰裂。 各種體位下的檢查Matles試驗 Matles試驗，也是患者俯臥位時進(jìn)行。屈膝90度，患側(cè)與健側(cè)相比，患側(cè)踝部更處于背伸位，這是因為跟腱已斷裂，腓腸肌、比目魚肌聯(lián)合肌腱與跟骨相連接的肌腱已缺乏張力，這樣因為重心關(guān)系，而致患側(cè)足部較健側(cè)更顯背伸。 OBrien針試驗 OBrien針試驗，患著同樣處于俯臥位，用一枚皮下針刺入離跟腱附著于根骨處的近端10cm處。這樣針尖即位于跟腱組織內(nèi)，然后試驗者用手法將患者的足部跖屈或背伸。背伸時，如針能向近動，則說明針到跟骨處的肌腱連接；反之，可能斷裂。 Copeland試驗 將血

7、壓計縛于患者腓腸肌處，加壓至100mmHg ，跖屈足，若跟腱斷裂則汞柱活動輕微，若連續(xù)則壓力將升高至140mmHg。此種檢查方法比較少用。 跟腱斷裂的治療 跟腱斷裂的治療目的在于恢復(fù)跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修復(fù)過程中盡力設(shè)法保持跟腱表面的平滑，以利跟臉的滑動。 1、非手術(shù)治療 2、經(jīng)皮修復(fù) 3、開放手術(shù)治療 非手術(shù)治療 主要適合跟腱斷裂48小時以內(nèi)的閉合性損傷患者，其方法不一，有建議用長腿石膏管型跖屈位固定6周，后改為短腿管型繼續(xù)固定4周，然后進(jìn)行24個月不超過2cm的提踵練習(xí)；也有建議立即在跖屈位短腿行走石膏管型內(nèi)行走，固定8周，繼而進(jìn)行4周2. 5cm內(nèi)的提踵鍛練。 非手術(shù)治

8、療雖能通過足的跖屈使跟腱斷端接觸而愈合，但往往因瘢痕組織較多而失去去其堅韌護(hù)性，再斷裂發(fā)牛率較高。此外，跟腱的相對延長也使跖屈力量減弱，因而不能被臨床廣為接受，主要用于可長期不活動或有手術(shù)禁忌證的患者。 經(jīng)皮修復(fù) 在跟腱兩側(cè)皮膚上各做三對小切口，一對切口在跟腱斷裂正中，另外兩對切口分別在距上、下斷端各23cm處，行雙8字縫合。以后相繼有改良的經(jīng)皮修復(fù)手術(shù)方法，術(shù)后傷口外觀較好，皮膚壞死率相對較低，但手術(shù)易損傷腓腸神經(jīng)，縫合效果也不如開放手術(shù)。再斷裂的發(fā)生率仍較高，因而也不適合于臨床普遍應(yīng)用。只用于對跟腱強度要求不高，有美容要求的患者。 開放手術(shù)治療 對完全性跟腱斷裂施行開放手術(shù)縫合效果最好，減

9、少制動時間，再斷裂的發(fā)生率也低。 患者俯臥位，取跟腱后內(nèi)側(cè)縱切口長約10cm，皮下組織應(yīng)盡可能少剝離，將它和腱鞘一起翻轉(zhuǎn)。清除血腫后顯露跟腱斷裂端。具體的跟腱斷裂修復(fù)手術(shù)方式多種多樣。 陳舊性跟腱斷裂 閉合性跟腱斷裂有時因尚有踝關(guān)節(jié)跖屈功能而被漏診，未能及時治療而成為陳舊性。陳舊性跟腱斷裂因有腓腸肌萎縮、短縮及無力，踝關(guān)節(jié)不能自動跖屈，常需做跟腱修補，而不應(yīng)勉強做端對端吻合，以免因跟腱短縮而發(fā)生足下垂畸形。跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)程序 跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù) 跟腱斷裂康復(fù)訓(xùn)練的大體過程，康復(fù)的大前提是：安全第一，依據(jù)各自的本體感覺進(jìn)行康復(fù)鍛煉。跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)跟

10、腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)1 12 2術(shù)后第一階段：保護(hù)和愈合期(第1-6周) 術(shù)后第三階段：后期康復(fù)3 3 術(shù)后第二階段：早期關(guān)節(jié)活動(第7-12周)跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)1術(shù)后第一階段 （相關(guān)圖片見后面附件）（相關(guān)圖片見后面附件） 注意事項1、避免被動牽伸跟腱2、應(yīng)把膝關(guān)節(jié)屈曲90位下的主動踝背屈限制在中立位（0）3、避免熱敷4、避免長時間下垂位保護(hù)和愈合期 早期關(guān)節(jié)活動和保護(hù)下負(fù)重是術(shù)后第一階段最重要的內(nèi)容。因為負(fù)重和關(guān)節(jié)活動可以促進(jìn)跟腱愈合和強度的增加，并且可以預(yù)防制動帶來的負(fù)面影響（如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、退行性關(guān)節(jié)炎、粘連形成和深靜腦血拴)。 患者在指導(dǎo)下每天要做多次主動的關(guān)節(jié)活

11、動，包括踝的背屈、跖屈、內(nèi)翻和外翻。膝關(guān)節(jié)屈曲90時主動踝背屈應(yīng)限制在0（中立位)。應(yīng)當(dāng)避免被動關(guān)節(jié)活動和牽伸，保護(hù)愈合中的跟腱免于被過度拉長或斷裂。 保護(hù)和愈合期 當(dāng)患者開始部分至完全負(fù)重時，這時便可以引入固定自行車練習(xí)。在蹬自行車時應(yīng)告訴患者用足后面(或足跟)負(fù)重而不要用前足。按摩瘢痕和輕微的關(guān)節(jié)活動可以促進(jìn)愈合，并防止關(guān)節(jié)粘連和僵直。 冷療和抬高患肢可以控制疼痛和水腫。應(yīng)該告訴患者全天內(nèi)都要盡量抬高患肢，避免長時間持重位。也可以建議患者用冰袋冰敷幾次，舞次20分鐘。 近端髖膝關(guān)節(jié)的練習(xí)應(yīng)采用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練方案。限制負(fù)重的患者可以使用開鏈練習(xí)和等張練習(xí)機。保護(hù)和愈合期目標(biāo)目標(biāo) 保護(hù)修復(fù)的跟

12、腱 控制水腫和疼痛 減少瘢痕形成 改善背屈活動度到中立位（0） 增加下下肢近端各組肌力到5/5級 醫(yī)生指導(dǎo)下的漸進(jìn)性負(fù)重 獨立完成家庭訓(xùn)練計劃 保護(hù)和愈合期 治療措施治療措施 醫(yī)生指導(dǎo)下使用腋杖或手杖時，穿戴帶輪盤固定靴下漸進(jìn)負(fù)重 主動踝背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻 按摩瘢痕 關(guān)節(jié)松動 近端肌力練習(xí) 物理治療 冷療 保護(hù)和愈合期0-2周 短腿支具固定，踝關(guān)節(jié)在中立位 在可耐受的情況下應(yīng)用拐杖部分負(fù)重 冰敷+局部加壓/脈沖磁療 在膝屈曲并有足踝保護(hù)下進(jìn)行主動跖屈、內(nèi)翻、外翻 抗阻股四頭肌、臀肌、髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練 保護(hù)和愈合期3周 短腿支具固定，踝關(guān)節(jié)在中立位 應(yīng)用拐杖漸進(jìn)部分負(fù)重行走 主動+-輔助踝關(guān)節(jié)

13、跖屈/足內(nèi)翻、足外翻訓(xùn)練（+-平衡板訓(xùn)練） 在踝關(guān)節(jié)中立位加速足踝小關(guān)節(jié)運動（跗骨間、距下、脛距關(guān)節(jié)） 抗阻股四頭肌、臀肌、髖關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練 保護(hù)和愈合期4周 主動踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練 應(yīng)用橡皮彈力繩進(jìn)行抗阻主動跖屈、內(nèi)翻、外翻 部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練-等速運動低阻力訓(xùn)練（30度/秒） 高坐低阻力足跟康復(fù)踏車訓(xùn)練 保護(hù)和愈合期5周 去除足踝支具，部分患者可以到室外訓(xùn)練 雙腿提踵訓(xùn)練 部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練-等速運動中等阻力訓(xùn)練（20-30度/秒） 低座足跟康復(fù)踏車訓(xùn)練 打水漂（Crawl swimming)訓(xùn)練（恢復(fù)時應(yīng)有人保護(hù)）保護(hù)和愈合期6周 所有患者去除支具在室外平坦地面進(jìn)行行走訓(xùn)練 坐位常規(guī)跟腱延展訓(xùn)練

14、低阻力（被動）旋轉(zhuǎn)肌力訓(xùn)練（內(nèi)翻抗阻、外翻抗阻）兩組 單腿平衡訓(xùn)練（健側(cè)-患側(cè)逐漸過渡） 行走步態(tài)分析 晉級標(biāo)準(zhǔn) 疼痛和水腫得到控制 在醫(yī)生指導(dǎo)下可以負(fù)重 踝背屈達(dá)到中立位(0) 下肢近端肌力達(dá)到5/5級跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)2術(shù)后第二階段（相關(guān)圖片見后面附件）（相關(guān)圖片見后面附件）早期關(guān)節(jié)活動 進(jìn)入第二階段，在負(fù)重程度、增加患肢ROM及肌力增強上都有明顯的變化。 早期關(guān)節(jié)活動主要目標(biāo) 恢復(fù)足夠的功能性關(guān)節(jié)活動度，以滿足正 常步態(tài)(踝背屈15)及上臺階的要求(踝背屈25)。 恢復(fù)踝背屈、內(nèi)翻和外翻肌力到正常的5/5級。 恢復(fù)正常步態(tài)。 早期關(guān)節(jié)活動 治療措施 在保護(hù)下可耐受負(fù)重到

15、完全負(fù)重練習(xí)步態(tài)，無痛時則可脫拐 水下踏車系統(tǒng)練習(xí)步態(tài) 鞋內(nèi)足跟墊幫助恢復(fù)正常步態(tài) 主動踝關(guān)節(jié)背屈/跖屈/內(nèi)翻/外翻練習(xí) 本體感覺訓(xùn)練 等長/等張力量練習(xí)：踝內(nèi)翻/外翻早期關(guān)節(jié)活動 早期的神經(jīng)肌肉和關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，促進(jìn)本體感覺、神經(jīng)肌肉和平衡的恢復(fù)。 隨著力量和平衡的恢復(fù)，練習(xí)模式也由雙下肢過渡到單側(cè)下肢。需要時應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行瘢痕按摩、理療和輕微的關(guān)節(jié)松動術(shù)。78周 患者首先要在拐杖保護(hù)下佩戴支具完成患肢的完全負(fù)重，然后擺脫拐杖穿鞋完全負(fù)重。從足部支具到鞋的轉(zhuǎn)換過程中，可以在鞋中放一個足跟墊(通常會使踝跖屈20-30)。早期關(guān)節(jié)活動 隨著關(guān)節(jié)活動度的增加，足跟墊的高度應(yīng)隨之遞減。 當(dāng)患者的步態(tài)恢復(fù)

16、正常時，就可以不用足跟墊了。 正常的步態(tài)是脫拐行走的先決條件。早期關(guān)節(jié)活動 踝泵 踝泵包括跖屈和背伸。背伸是指足趾盡力回勾，就是腳用力回鉤到極限位置；跖屈是指前足盡力下踩的動作，就是腳用力下踩到極限位置。早期關(guān)節(jié)活動 背伸和跖屈早期關(guān)節(jié)活動 本階段可以開始輕度的內(nèi)外翻等長肌力練習(xí)，在后期可以借助皮筋來練習(xí)。 通過在一個多軸裝置上用自己的踝關(guān)節(jié)畫出字母的形狀來增強肌肉力量。 當(dāng)已獲得足夠的關(guān)節(jié)活動度時。就可以開始練習(xí)小腿跖屈的兩塊主要肌肉了(腓腸肌和比目魚肌）。 在術(shù)后6周時可以開始膝屈由90位的跖屈抗阻練習(xí)。 到第8周時可以開始膝伸直位的跖屈抗阻練習(xí)。早期關(guān)節(jié)活動 在本階段還可以利用膝伸直位蹬

17、踏裝置和屈腿器械來練習(xí)跖屈。此時的固定自行車練習(xí)要用前足負(fù)重，并逐漸加量。 在踏車上進(jìn)行倒走可以強化離心性的跖屈控制能力。這些患者通常會發(fā)現(xiàn)倒走更舒服，因為它降低了啟動的需求。也可以引入向前上臺階練習(xí)。臺階的高度可以逐漸增加(10cm，l5cm和20cm)。早期關(guān)節(jié)活動 在足踝保護(hù)下微蹲（跟腱在疼痛可耐受的前提下進(jìn)行延展） 中等阻力（被動）旋轉(zhuǎn)肌力訓(xùn)練（內(nèi)翻抗阻、外翻抗阻）三組 坐位膝屈曲時足趾高抬訓(xùn)練（高阻力比目魚肌訓(xùn)練） 坐位膝伸直時足趾高抬訓(xùn)練（高阻力腓腸肌訓(xùn)練） 在平衡杠支撐身體重量，強化自主步態(tài)訓(xùn)練 站立位進(jìn)行提踵訓(xùn)練+-肌電刺激 跑臺下進(jìn)行步態(tài)再教育 用前足進(jìn)行康復(fù)踏車訓(xùn)練（15分鐘左右） 平衡訓(xùn)練（平衡板）早期關(guān)節(jié)活動912周周 站立位小腿三頭肌延展訓(xùn)練； 站立位提踵抗阻訓(xùn)練（足趾著地，必要時可加肌電刺激）； 前足康復(fù)踏車耐力訓(xùn)練（30分鐘左右）；進(jìn)行抬足、落地步態(tài)訓(xùn)練，每步間隔12英寸，進(jìn)行向心和離心控制； 正向上坡行走、反向下坡行走； 蹦床平衡訓(xùn)練。 注意事項 1、避免治療性練習(xí)和功能性活動中出 現(xiàn)疼痛。 2、避免被動牽伸跟腱。跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)跟腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)3后期康復(fù)后期康復(fù) 16周 靈活性訓(xùn)練