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文檔簡介

1、2020醫(yī)療質量管理委員會工作計劃第1篇:醫(yī)療質量管理委員會工作計劃一、目標通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質量 與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平,管理水平,不 斷發(fā)展.逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協(xié)調與 促進的質量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準 化,設施規(guī)范化,努力提高工作質量及效率.三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫(yī)療質量管理組織,由分管院長負責,醫(yī)務科、護理部主要臨 床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成.負責制定、修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī) 技、藥劑質量管理目標及質量考核標準,制定適合我院的醫(yī)

2、療工作制 度,診療護理技術操作規(guī)程,對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質 量實行全面管理.負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案,對醫(yī)療 缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理.負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎 懲辦法,落實獎懲制度.各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組.由科主任、護士長、護、 技、藥師等人組成.負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等 規(guī)章制度及技術操作規(guī)章.定期逐一檢查登記和考核上報.2、健全三級質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組,由分管院長擔任組長,醫(yī)務科、護理 部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作.各科室成立醫(yī)療質 控小組,對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核.形成醫(yī)療質量管

3、理組織、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、 考核體系.3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管 理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會.分別負責 相關事務和管理工作.四、健全規(guī)章制度:1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度,認真履行各級 各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī).2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師負責制及查房制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度(8)醫(yī)療糾紛、事故報告制度傳染病登記及報告制度(10)首診負責負責制3、醫(yī)技

4、科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及 疑難典型病例討論制度.逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度.4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴 格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程.五、加強全面質量管理、教育,增強法律意識、質量意識.1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍 執(zhí)業(yè).2、新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制 度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習.3、不定期舉行全員質量管理教育,并納入專業(yè)技術人員考試內容.4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員 進行個別強化教育.5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科

5、的人員學習衛(wèi)生法規(guī),規(guī) 章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定.6、醫(yī)療質量管理組織定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三 嚴”強化培訓I,達到人人參與,人人過關.要把“三基”、“三嚴”的 作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終.醫(yī)護人員人人掌握 徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法.六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系.1、分級管理及考核:(1)、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、護理、醫(yī) 技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評 價,提出改進意見及措施.(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生 法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查

6、房指導能力,住院醫(yī)師 “三基”能力和“三嚴”作風.(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節(jié)假日 前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作.(4)、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、 考核.(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自 查、總結、上報.2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實 可行的質量管理措施及評價方法.要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登 記.對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價.3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制.(1)、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應 改進的事項及重點,制定改進

7、措施,并每月有醫(yī)務科上報業(yè)務工作月 報表.(2)、醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、 醫(yī)療質量指標等,分析后提出整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質 控小組反饋.科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相 關職能部門.(3)、醫(yī)療質量管理組織應定期召開全體會議,評價質量管理措 施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改 計劃及措施.七、逐步建立醫(yī)療質量管理獎勵基金.制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦 法,獎優(yōu)罰劣.醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、 職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用結合,實 行醫(yī)療質量單項否決.第2篇:醫(yī)療質量管理委

8、員會工作計劃為落實醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷 書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成,擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作 計戈IJ :一、強化思想認識,持續(xù)發(fā)展:科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作,落實各項規(guī)章制度.每月 召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議,護理 管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為.使我 科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術水平,促進科室持續(xù) 發(fā)展.二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標,努力完成1、病床使用率292%2、平均住院日W14天3、入院三日確診率290364、術前平均住院日W35、入出院診斷符合率295%6、住院危重

9、病人搶救成功率285%7、手術前后診斷符合率290%8、臨床與病理診斷符合率290%9、三基考核合格率= 100% (80/100分)10、門診病歷書寫合格率290% (90/100分分以上)11、甲級病案率290%無丙級病歷12、醫(yī)療設備,儀器完好率290%13、急救儀器,藥物完好率= 100%14、抗菌素使用范圍<60%, ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率 <50%15、手術250臺三、完善科室醫(yī)療質量考評工作,實施規(guī)范化的質量管理,制定考 評標準,每月由質控員進行檢查,做好總結反饋工作.1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準,對科室的每 月工

10、作情況,認真評分,結果與獎金掛鉤.2、健全、落實各種醫(yī)療制度,要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項目 齊全.醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度,入院48小時內主治醫(yī)師查房, 一周內主任查房,術前,術后上級醫(yī)師查房,重病人隨時請上級醫(yī)師查 房,病重自動出院請上級查房,重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄. 加強知情談話制度管理,非手術病人入院內72小時談話,手術前、中、 后談話,植入談話,危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話, 輸血同意談話,麻醉前同意談話;嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、 手術審批及手術權限制度、交接班制度等.各科每月召開會議,對存 在問題分析,整改,持續(xù)改進.四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工

11、作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組(相關質控人 員)監(jiān)控.科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查, 培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識,加深檢查者的感性認知,將檢查結 果及時傳達到自己科內,避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在 第一時間得到反饋意見,實時改時,起到良性循環(huán)作用.、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查,檢查存在問 題及乙級、丙級病歷上報質控辦.相關科室的質控人員需及時上報檢 查結果,如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分,與科室獎金 掛鉤.促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達到提 高病歷質量的

12、目的.3、落實病歷檢查制度,突出重點每月檢查重點安排如下:1月份:手術安全核查制度,麻醉實施前,手術開始前,離開手術室 前核查,準備切開皮膚前的核查,規(guī)范書寫手術安全核查書.2月份:“危急值”報告登記,護理人員及時報告醫(yī)師,醫(yī)師及時 處理并記錄,3月份:對住院30天的患者,做大查房重點,核查有無評價記錄. 對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查,落實 各項措施.4月伽輸血管理制度,包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、 申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血,輸血前后 的病程分析記錄.檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術 前、出院病例討論記錄).5月份:抽查危

13、重病人的上級查房記錄,值班醫(yī)師查房記錄,病危 通知書,搶救記錄等.6月份:落實術前病情評估制度與術前討論制度1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估.2、患者術前病情的評估的重點范圍3、手術風險評估4、術前準備5、臨床診斷、實施手術方式6、明確是否需要分次完成手術等.7、檢查病歷記錄情況8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄.7月份:談話制度方面.手術病人術前、術中、術后的談話制度, 植入病例的談話,非手術病人72小時談話,患方簽字的及時性、特殊 檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權于病案簽名的一 致.第二季度討論病例(疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄).8月份:合理用藥

14、,包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情 處置等.9月份:病程記錄方面.包括三級查房制度、病程記錄記載要求對 檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等.加強首次病程錄的內涵.重 點檢查鑒別診斷診療計劃的內容.疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢 查.會診及轉診記錄及時性、完整性.10月份:歸檔病歷的評分;討論病歷的書寫.11月份:手術分級動態(tài)管理、考核、授權等12月份:一年來醫(yī)療質量與管理總結,鞏固成績,改正缺點,持續(xù) 改進.五、定期召開質管小組會議,及時反饋,總結.每次檢查后及時反 饋科主任,病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師,每月檢查的存在問題以季度 書面總結報院長,并在每季召開質量管理委員會會議反饋,在會上

15、要 求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進.第3篇:醫(yī)療質量管理委員會工作計劃20xx年醫(yī)院工作的重點是迎接等級醫(yī)院評審、繼續(xù)深進展開醫(yī) 院管理年活動,依照以上活動方案的要求,醫(yī)療質量管理委員會的整 體和重點工作仍然是對醫(yī)療質量的管理和延續(xù)改進.現(xiàn)將20xx年的 工作計劃以下:一、進一步加強迫度建設,對我院醫(yī)療質量進行科學化、規(guī)范化、 制度化管理.根據(jù)最近幾年來醫(yī)院管理年活動的工作實踐,今年計劃對我院 醫(yī)療質量管理方案、醫(yī)院管理相干規(guī)章制度等進行修訂,進一步 完善醫(yī)療質量管理委員會工作制度.同時健全醫(yī)療技術臨床利用 管理的相干規(guī)章制度,建立醫(yī)療技術管理檔案,完善手術分級管制

16、度 和手術審批制度,有效防范與控制醫(yī)療風險.檢查和指導各科室質控小組制定切實可行的醫(yī)療質量管理方案及 工作制度.落實醫(yī)療質量管理目標、計劃、效果評價方案及賞罰措施. 修訂和組織實施醫(yī)療質量管理賞罰辦法,獎優(yōu)罰劣,落實醫(yī)療質 量責任追究制.醫(yī)療質量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、 職稱提升、年度考核、勞動聘請等掛鉤,與干部提拔及任用結合,實 行醫(yī)療質量單項否決.二、強化醫(yī)療質量管理,積極爭創(chuàng)“三乙”醫(yī)院1 .組織召開專題會議認真學習浙江省綜合醫(yī)院等級評審標 準,根據(jù)評審標準要求,果斷把醫(yī)療核心制度落實到每一個科室,每 一個醫(yī)務職員.2 .依照醫(yī)療質量延續(xù)改進方案,每個月針對醫(yī)療進程中存在的

17、題 目進行反饋總結.3 .狠抓病歷書寫質量,嚴格落實病歷質量院科二級管理.每個月 不定期組織質控員抽查現(xiàn)病歷和回檔病歷,發(fā)現(xiàn)題目及時反饋,獎罰 措施落實到科室.4 .完善各項醫(yī)療操縱流程,特別是重點、高風險科室的診療流程. 制定各科高風險疾病談話記錄模板、常見病診療臨床路徑;完善門、 急診服務流程,住院服務流程等.5 .完善醫(yī)療爭議處理流程,重點加強對爭議處理后醫(yī)護職員在該 事件中本身分析、整改措施落實的監(jiān)管.6 .與各科室簽訂創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院工作責任狀,具體落實科主任、 三級醫(yī)生及一、二醫(yī)生的具體工作職責,爭取創(chuàng)建工作美滿成功.三、強化對人材的培養(yǎng),提升醫(yī)技水平1.依照與長海醫(yī)院協(xié)作內容,落

18、實具體工作.邀請長海醫(yī)院的專 家定期來院檢查、坐診,展開講座,同時提拔青年骨干進行脫產培 訓.2.加強對低年資住院醫(yī)師技能與理論鍛煉:繼續(xù)落實12小時留 院制、展開技能比武、“三基”“三嚴”理論考核等.3.再次完善住院醫(yī)師輪轉方案:要求新進醫(yī)生定期輪轉科室;主 治以下內外科醫(yī)生必須在該系統(tǒng)全部輪轉合格才能提升等.四、努力營建學習氛圍,不斷進步科研水平1 .抓好醫(yī)生的學習制度,強化科內學習和全院性學習,全面進步 全院醫(yī)生業(yè)務素質.2 .積極鼓勵各科室申報科研項目,有目的邀請上級醫(yī)院專家指導 授課.爭取20xx年市級科研立項6-7項,省級立項有“零”的突破, 催促己立項項目及時結題;鼓勵醫(yī)學論文發(fā)

19、表,落實相應嘉獎措施,加大對一級雜志論文發(fā)表的嘉獎金額;鼓勵相干學科專家積極申報 省級繼教項目2-3項.3 .突出重點,加強學科建設的管理.從本縣群眾需要動身結合醫(yī) 院實際,醫(yī)院已確定骨科、腦外科、呼吸內科、心內科為醫(yī)院重點發(fā) 展學科,消化內科、超聲科、放射科為重點扶持學科.對這些科室醫(yī) 院將給予政策上的傾斜,請協(xié)作醫(yī)院如長海醫(yī)院等上級醫(yī)院技術上給 予大力扶持,爭取部份學科水平早日擠進省級先進行列.五、及時總結交換管理經驗,制定整改措施每季度由院長主持召開一次委員會全體會議,評價醫(yī)療質量管理 措施及效果分析,討論存在的題目,交換質量管理經驗,討論、制定整 改計劃及措施.遇有特殊情況隨時召開,研

20、討題目,總結工作.第4篇:醫(yī)療質量管理委員會工作計劃20xx年醫(yī)療質量管理委員會以等級醫(yī)院評審為契機,以醫(yī)院管 理評價指南20xx版、20xx年度患者安全目標、浙江省三 級綜合醫(yī)院評審標準、20xx醫(yī)院管理年活動實施方案為基準, 實施醫(yī)療質量的持續(xù)改進,提升技術水平,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全.一、加強學科和學科群建設.督促職能科以衛(wèi)生部頒布的各???的建設指南為標準,加強相關學科建設,提升學科水平衛(wèi)生部己頒布7個學科建設和管理指南,它們是重癥醫(yī)學科建 設與管理指南(試行)、臨床營養(yǎng)科建設與管理指南(試 行)、病理科建設與管理指南(試行)、醫(yī)院手術部(室) 管理規(guī)范(試行)、血液透析室建設與管理指

21、南(征求意見 稿)、新生兒病室建設與管理指南(征求意見稿)、急診 科建設與管理指南(試行),今后一段時間內還將有一批指南出臺. 要認真學習相關指南內容,并在此基礎上結合我省有關文件精神細化 相關內容,指導我院的相關學科建設,從人才、技術、設備、制度等 各方面提升學科水平.對優(yōu)勢學科要保持其先進性,使相對落后的學 科,要借此機會創(chuàng)造條件迎頭趕上.強化組織機構建設、強化規(guī)章制 度建設、強化科室文化建設.加強學科群建設.根據(jù)醫(yī)學發(fā)展需要及學科發(fā)展現(xiàn)狀,重新對有關 學科進行梳理,建立相應的學科群,確定責任人,明確相應職責,合理、 有序地開展工作.相關職能科加強監(jiān)督和管理.二、以衛(wèi)生部臨床路徑為基礎,指

22、導職能科與相關科室實施臨床 路徑建設,促使臨床診療規(guī)范化,標準化在20xx年初步開展臨床路徑基礎上全面開展臨床路徑工作,力爭 每個科室均有相關病種實行臨床路徑.相關重點科室按衛(wèi)生局要求實 施3條臨床路徑,合理確定病種,制定標準化醫(yī)囑,對各部門進行培訓 和宣傳,合理推行臨床路徑.通過實施臨床路徑進一步落實相關制度, 避免診治隨意性,防止漏診和誤診發(fā)生,規(guī)范圍手術期用藥,降低藥品 比例,減少住院天數(shù),降低醫(yī)療費用的支出.對實施結果進行評估和評 價,并進行修正和改良.構建和諧的醫(yī)患關系.各科室應按衛(wèi)生部的要求做好臨床路徑工作和單病種質量管理, 認真、及時準確地做好上報工作,醫(yī)務處做好督促工作和質控處

23、履行 檢查職能.三、督促職能科加強臨床技術管理,嚴格執(zhí)行相關準入機制,完善 相關準入制度認真落實衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法相關內容,嚴格 落實技術準入制度以及手術分級制度.在實行手術分級管理及手術準 入的基礎上,進一步落實相關具體措施,依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè),杜絕超 范圍,超專業(yè)執(zhí)業(yè).加強會診管理,完善種類會診制度,嚴格執(zhí)行醫(yī) 師外出會診管理暫行規(guī)定.還將對全院的各項診療技術進行一次梳理,引進新技術,淘汰相對 落后的技術,保證醫(yī)療質量.認真準備迎接省廳的二類技術、三類技術的審核工作,力爭全部 通過.并借此機會加強對二、三類技術的管理,加強準入管理,完善準 入檔案,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全.四、加

24、強臨床診療常規(guī)和技術操作規(guī)范的落實和督查衛(wèi)生部20xx年發(fā)布了一批疾病的診療規(guī)范,今年將繼續(xù)發(fā)布一批 臨床診療常規(guī)和技術操作規(guī)范.我們要建立和完善完整的臨床技術診 療常規(guī)和技術操作規(guī)范,使每個???每種疾病均有診療常規(guī)和操作 規(guī)范.關鍵還需認真落實.對臨床診療常規(guī)和技術操作規(guī)范進行動態(tài) 管理,更加附合臨床需求.五、強化醫(yī)護人員的臨床技能培訓和考核管理,拓展臨床技能培 訓與考核思路在20xx年及20xx年全面開展臨床臨床技能培訓與考核的基礎上 鞏固考核成績,拓展考核內容.加強臨床思維的培訓與考核.不定期對 有關項目進行抽查,使考核更加合理,確保培訓效果,保持相應水平. 要求住院醫(yī)師“三基”理論考試和體格檢查、心肺復蘇、換藥、洗 手等技能考核合格率達到100%,公示考評結果.繼續(xù)舉辦臨床醫(yī)師操 作技能和病歷書寫等競賽.加強醫(yī)技人員上崗培訓與定期考核.完善 中、高級人員繼續(xù)醫(yī)學教育管理.今年開始臨床技能培訓與考核由科 教

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