ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評估

1、1會計學(xué)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜瞻妄評估1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 1999;15:3554.2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533.對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。n數(shù)字評分法數(shù)字評分法（Numerical rating scale

2、，NRS）n描述性疼痛的程度分級法描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表n疼痛行為列表疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重癥監(jiān)護疼痛觀察工具重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無痛無痛 疼痛影響睡眠疼痛影響睡眠 無法入睡無法入睡 劇痛劇痛 程度分級標準為：程度分級標準為：0：無痛；：無痛；13：輕度疼痛；：輕度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼

3、痛 0級級：無疼痛 I 級（輕度）級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級（中度）級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級（重度）級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。疼痛評估疼痛評估3.面部表情評分法面部表情評分法(Faces Pain Scale,FPS) 由六種面部表情及由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）

4、3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛評估疼痛評估疼痛評估疼痛評估觀察指標描 述評分面部表情觀察不到肌肉的緊張放松、中性的表情0表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其它改變（如在傷害性操作過程中出現(xiàn)睜眼或流淚）表情緊張1出現(xiàn)上述所有面部運動并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）臉部扭曲 表情痛苦 2身體活動 根本不動（不一定是沒有疼痛）或正常

5、體位（運動不指向疼痛位點或不是為了保護的目的而動）或正常體位 沒有活動 0緩慢、小心的活動，觸摸或者摩擦痛處，通過活動獲取別人注意防衛(wèi)活動1拔管，試圖坐起，肢體亂動/翻滾，不聽指令，攻擊醫(yī)護人員，試圖爬離病床躁動不安2中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期疼痛評估疼痛評估中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期觀察指標描 述評分呼吸機的順應(yīng)性 （插管患者） 無報警，通氣順暢耐受呼吸機或活動0咳嗽，可觸發(fā)報警但自動停止報警咳嗽但耐受1不同步：人機對抗,報警經(jīng)常被觸發(fā)人機對抗2

6、發(fā)聲（拔除氣管插管患者） 正常音調(diào)交談或不出聲0嘆息，呻吟 1喊叫，哭泣 2 肌肉緊張度 被動運動時無抵抗放松 0被動運動時有抵抗緊張，僵硬 1強烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動運動非常緊張或僵硬2疼痛評估疼痛評估n對客觀評估的工具。nCPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬獻堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛評估疼痛評估分數(shù)分數(shù)描述描述1病人焦慮、躁動不安病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜病人配合，有定

7、向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評分評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)分值分值描述描述定義定義7危險躁動危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動躁動焦慮或身體躁動，

8、經(jīng)言語提示勸阻可安靜焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令RASSRASS鎮(zhèn)靜程度評估表鎮(zhèn)靜程度評估表客觀鎮(zhèn)靜評估客觀鎮(zhèn)靜評估BIS監(jiān)測監(jiān)測 測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析

9、測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標標客觀鎮(zhèn)靜評估客觀鎮(zhèn)靜評估BIS值是一個無單位值是一個無單位數(shù)值，范圍從數(shù)值，范圍從0100 100：清醒狀態(tài)：清醒狀態(tài) 6585：睡眠狀態(tài)：睡眠狀態(tài) 4065：大腦皮層處于淺度：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜） 040：大腦皮層處于深度：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）抑制狀

10、態(tài)（麻醉） 0：完全無腦電活動：完全無腦電活動客觀鎮(zhèn)靜評估客觀鎮(zhèn)靜評估清醒清醒輕輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉 深度催眠狀態(tài)深度催眠狀態(tài)無腦電信號無腦電信號中度催眠狀態(tài)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS客觀鎮(zhèn)靜評估客觀鎮(zhèn)靜評估客觀鎮(zhèn)靜評估客觀鎮(zhèn)靜評估 危重病人的譫妄危重病人的譫妄v 80%的ICU病人會出現(xiàn)譫妄癥狀v 譫妄的特點 精神狀態(tài)突然改變或波動 注意力不集中 思維紊亂 意識狀態(tài)改變 伴有或不伴有躁動 譫妄病人的臨床表現(xiàn)譫妄病人的臨床表現(xiàn)v 白天醒覺狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒v 情緒過于低沉，或過于興奮，或兩者兼有 情緒低沉型譫妄：

11、表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動減少。往往預(yù)后差 情緒活躍型譫妄：言語激動、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯亂Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.監(jiān)護室患者意識模糊評估法監(jiān)護室患者意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU) CAM-ICU的敏感性為93-100%，特異性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均實施時間

12、2+/-1min ICU應(yīng)常規(guī)進行譫妄評估。CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法(B級)Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.特征特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動1A或或1B回答回答“是是”為陽性為陽性陽性陽性 陰性陰性1A：與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？：

13、與基線狀況相比，患者的意識狀態(tài)是否不同？或或1B：在過去的：在過去的 24 小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有小時內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如任何波動？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如 RASS）、）、GCS、或既往譫妄評估得分的波動或既往譫妄評估得分的波動是是否否特征特征2 2：注意注意缺損缺損 2A2A或或2B2B的得分小于的得分小于8 8分為分為陽性陽性陽性陽性 陰性陰性2A2A：ASEASE字母法字母法：記錄得分（如果沒有測試，：記錄得分（如果沒有測試，標標NTNT）跟跟病人說，病人說，“我要給你讀我要給你讀1010個字母，任何時候當你聽個字母，任何時候當你聽到字母到字母A A，捏

14、一下我的手表示。，捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)然后用正常的語調(diào)朗讀下列朗讀下列字母字母 S S A V E A H A A V E A H A A A R T R T評分：如果讀到字母評分：如果讀到字母A A，病人沒有捏、或讀到其他字，病人沒有捏、或讀到其他字母時病人做出捏的動作均為錯誤。母時病人做出捏的動作均為錯誤。得 分得 分 （ 共（ 共1010分分 ）： 2B2B：ASEASE圖片法圖片法：記錄得分（如果沒有測試，：記錄得分（如果沒有測試，標標NTNT）指導(dǎo)語在圖片部分注明指導(dǎo)語在圖片部分注明得 分得 分 （ 共共 1010分）：分）：特征3：思維紊亂 如果相加總分小于 4 分

15、為陽性陽性 陰性3A：是非題 ：A 或B組選一測試，必要時可以交替使用相加總分（3A+3B）（共5分）A 組 B 組1石頭是否浮在水面上？1葉子是否浮在水面上？2海里是否有魚？2海里是否有大象？31斤是否比2斤重？32斤是否比1斤重？4你是否能用榔頭釘釘子？4你是否能用榔頭切割木頭？得分：（總共4分，病人每答對1題得1分） 3B：指令 跟病人說:1伸出這幾個手指（檢查者在病人面前伸出 2 根手指） 2 現(xiàn)在伸出另一只手的同樣手指。（這次檢查者不重復(fù)手指數(shù)） 如果病人的兩只手不能都動，第二個指令改成要求病人“再增加 1 根手指”。如果病人能夠成功地完成全部指令，就得 1 分特征4： 意識清晰度的

16、改變?nèi)绻鸕ASS的實際得分不是“0”（零）分為陽性陽性 陰性CAM-ICU 總體評估特征1和2均為陽性，加上特征3或4陽性，為陽性：陽性 陰性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估執(zhí)行！執(zhí)行！分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機的順應(yīng)性1耐受良好2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機疼痛評估疼痛評估疼痛評估疼痛評估n對客觀評估的工具。nCPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬獻堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛評估疼痛評估Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)分值分值描述描述定義定義7危險躁動危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動非常躁動需要保護性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管需要保護性束縛