急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑(試行)12頁

1、急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑（試行）一、急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為急性化膿性扁桃體炎 (ICD-10：J03.9)（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）、耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)（人民軍醫(yī)出版社）診斷要點：根據(jù)上述癥狀與體征，診斷常無困難，但確定病原菌需作細(xì)菌培養(yǎng)，并結(jié)合血清學(xué)檢查，如抗鏈球菌溶血素、抗溶纖維蛋白素等來作綜合判斷。腺病毒單克隆抗體法檢測腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃體炎的早期診斷。   臨床表現(xiàn)： 1.癥狀癥狀輕重不一。輕者除咽部疼痛不適以外，可伴有急性鼻炎癥狀；重者起病急，初期全

2、身癥狀常表現(xiàn)為全身不適、食欲不振、便秘、背痛及四肢酸痛、惡寒、頭痛和發(fā)熱，體溫高者可達(dá)39-40。嬰幼兒可因高熱引起抽搐，有時則出現(xiàn)腹瀉。局部癥狀主要是咽痛和吞咽痛，疼痛劇烈者常反射到耳部。有時因頸部淋巴結(jié)腫痛，致使頭頸轉(zhuǎn)動困難。若無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)一周左右，全身和局部癥狀逐漸消退，但短期內(nèi)患者常有虛弱及疲勞感。 2.體征 患者呈急性病容，面紅、口臭、舌苔厚黃，常見的主要體征為咽部充血、扁桃體充血（卡他型）或顯著充血（隱窩型）或重度腫脹（濾泡型），雙側(cè)扁桃體腫大-度，有時為單側(cè)扁桃體腫大，前后腭弓可見明顯的充血帶，扁桃體隱窩口區(qū)?？梢婞c狀或片狀黃白色膿性滲出物或點狀突起，下頜角淋巴結(jié)常腫大并有壓

3、痛。檢查鼻咽和喉咽部，有時可發(fā)現(xiàn)增殖體和舌根扁桃體紅腫，亦可見黃白色膿性分泌物。偶見咽后壁粘膜充血、淋巴濾泡紅腫，并有點狀滲出物。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：J03.9急性化膿性扁桃體炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.一般治療，包括注意休息、多飲水和適當(dāng)?shù)膶ΠY治療。飲食方面應(yīng)進(jìn)易于消化和富于營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。此病具有傳染性，應(yīng)盡量隔離。2.支持、對癥治療。背痛及四肢酸痛可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者應(yīng)服牛黃解毒片，既能通便，又可消炎消腫。3.局部治療包括含漱、含

4、片和噴藥等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清潔及幫助排除粘稠分泌物。常用含漱液為復(fù)方硼砂溶液、008甲硝唑溶液、15000呋喃西林液等，小兒患者也可用溫?zé)崽情_水含漱；常用含片為華素片、草珊瑚含片、銀黃含片等；常用噴藥為西瓜霜、雙料喉風(fēng)散等。4.抗菌藥物治療。適當(dāng)應(yīng)用抗生素對預(yù)防和治療并發(fā)癥具有積極意義，首選青霉素。根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）、耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)（人民軍醫(yī)出版社），國家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等。1.評估特定病

5、原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌藥物。2.一般治療注意休息、多飲水和適當(dāng)?shù)膶ΠY治療。飲食方面應(yīng)進(jìn)易于消化和富于營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。此病具有傳染性，應(yīng)盡量隔離。3.對癥支持治療解熱鎮(zhèn)痛、吸氧。咽痛較劇、高熱、頭痛及四肢酸痛者可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者應(yīng)服牛黃解毒片，既能通便，又可消炎消腫。必要時吸氧。咽痛較劇，高熱、頭痛與四肢酸痛者，可口服解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚或阿司匹林等。（1）對乙酰氨基酚片（分散片、膠囊、顆粒） 口服：成人，一次0.30.6g，根據(jù)需要一日34次，一日用量不宜超過2g。用于退熱時療程通常不超過3日。用于鎮(zhèn)痛治療時療程不宜超過10天。兒童，按體重一次1

6、015mg/kg，每46小時1次；12歲以下 兒童每24小時不超過5次劑量，療程不超過5天。 （2）阿司匹林片（分散片、膠囊、腸溶片）口服：成人，一次0.30.6g，一日3次，必要時每4小時1次。兒童，每日按體表面積1.5g/m2,分46次口服；或每次按體重510mg/kg，或每次每歲60mg，必要時46小時1次。4.局部治療含漱、含片和噴藥等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清潔及幫助排除粘稠分泌物。常用含漱液為復(fù)方硼砂溶液、008甲硝唑溶液、15000呋喃西林液等，小兒患者也可用溫?zé)崽情_水含漱；常用含片為華素片、草珊瑚含片、銀黃含片等；常用噴藥為西瓜霜、雙料喉風(fēng)散等。5.抗菌藥物治療

7、抗菌藥物為化膿性扁桃體炎的主要治療藥物，根據(jù)國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分，2009版）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號），結(jié)合患者病情合理選用抗菌藥物，所有藥物療程最長10天。青霉素類藥物對主要致病菌具有抗菌作用，為首選，根據(jù)病情輕重，決定給藥途徑，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。具體給藥方案：（1）注射用青霉素鈉（鉀） 肌內(nèi)注射：成人，一日80萬320萬單位，分34次給藥。兒童，一日3萬5萬單位/kg，分24次給予。靜脈滴注：適用于重病感染，成人，一日200萬2000萬單位，分24次靜脈滴注。給藥速度不能超過每分鐘50

8、萬單位。兒童，一日5萬20萬單位/kg，分24次靜脈滴注。（2）注射用普魯卡因青霉素 本品供肌內(nèi)注射，臨用前加適量滅菌注射用水使成混懸液，每次40萬80萬單位，每日12次。（3）青霉素V鉀片 口服：成人，一次125250mg，每68小時1次，療程10日。兒童，一次2.59.3mg/kg，每4小時1次；或一次3.7514mg/kg，每6小時1次；或一次518.7mg/kg。 （4）阿莫西林膠囊（片） 口服：成人，每日14g，分為34次服。兒童，每日50100mg/kg，分為34次服。腎功能嚴(yán)重不足者應(yīng)延長用藥間隔時間；腎小球濾過率（GFR）為1015ml/min者每812小時給藥1次；<1

9、0ml/min者每1216小時給藥1次。若青霉素過敏或治療2-3天后患者病情無好轉(zhuǎn)，高熱不退，可口服紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素（對青霉素有超敏反應(yīng)患者禁用）、氟喹諾酮類（18歲以下未成年人禁用），如頭孢氨芐、頭孢呋辛酯、左氧氟沙星等，具體用藥方案如下（1）紅霉素腸溶片 口服：成人，每日12g，分34次服用。兒童，每日3050mg/kg，分34次服用。（2）阿奇霉素片（膠囊、顆粒）口服：成人，第1日，0.5g頓服，第25日，一日0.25g頓服；或一日0.5g頓服，連服3日。兒童，每日按體重12mg/kg頓服（一日最大量不超過0.5g），連用5日。（3）頭

10、孢氨芐片（膠囊、顆粒）口服：成人，每次250500mg，一日34 次，空腹服用。兒童，一日2550mg/kg，分34次服用。（4）頭孢呋辛酯片（薄膜衣片、膠囊）口服：成人，每次250mg，一日2 次，重癥可增至每次500mg。兒童，每次12.550mg/kg，一日2 次。一般療程為7日。（5）左氧氟沙星片 口服：每次100mg，一日2 次；根據(jù)感染嚴(yán)重程度可增量，最多每次200mg，每日3次。常用抗菌藥物見表一: 表一 急性化膿性扁桃體炎常用抗菌藥用法 抗微生物藥物劑量mg/(kg·次）最大劑量(g/次）給藥間隔和給藥途徑青霉素類 青霉素G 青霉素V 氨芐西林 阿莫西林 羧芐西林 美

11、洛西林 哌拉西林 苯唑西林 氯唑西林 氨芐西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉維酸頭孢菌素類頭孢拉定 頭孢唑啉 頭孢羥氨芐 頭孢克洛 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢哌酮+舒巴坦大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素 羅紅霉素 阿奇霉素 克拉霉素其他 克林霉素 甲硝唑常用劑量2.5萬-5萬U(kg·次)大劑量5萬-10萬U(kg·次)8-12常用劑量15-25大劑量50-75常用劑量10-15大劑量25-3025-507525-5025-5012.5-252:1注射劑(2512.5)-(7537.5)5:1注射劑(255)7:1口服劑(202.85)-(304.29)15-251

12、5-2515-2510-1515-2515-5050-8015-5015-302:1注射劑型 常用劑量（15/7.5）-（30/15）大劑量(4020)-(6030)10-153-5105-101012.522232221/0.51/0.21/0.1431110.5122222/10.50.150.50.50.450.5q6h肌肉注射或靜脈滴注q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8 h口服q6-8h口服或肌注或靜脈滴注q6-8 h口服q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q 8 h口服q

13、6-8h肌注或靜脈滴注或口服q6-8h肌注或靜脈滴注q12h口服q8h口服q8h肌肉注射或靜脈滴注q8h靜脈滴注qd靜脈滴注或肌肉注射q8h肌肉注射或靜脈滴注q8h靜脈滴注q0 8 h口服；q12h靜脈滴注q12h口服qd連服3d，停藥4d為一療程q12h口服q8-12h口服或靜脈滴注q12 h口服6.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。7.手術(shù)治療：若本病反復(fù)發(fā)作，特別是已有并發(fā)癥者，結(jié)合患者年齡、免疫狀態(tài)等，可在急性炎癥消退后施行扁桃體切除術(shù)。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天（七）住院期間檢查項目入院后第1-3天1.必需檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝

14、腎功能、血糖、電解質(zhì)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進(jìn)行：病原學(xué)檢查及藥敏、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。（九）變異及原因分析伴有影響本病治療效果的合并癥或并發(fā)癥，如氣管-支氣管炎、急性鼻竇炎、中耳炎、腎小球腎炎、心肌炎等，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。二、 急性化膿性扁桃體炎基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件具備下列指征1項者就可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，并在救護車的護送下轉(zhuǎn)院：1.有氣促（R30次min）、三凹征、鼻扇、發(fā)紺。2.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟。

15、3.有脫水征。4.持續(xù)高熱2-3天不退者或并發(fā)肺炎、喉頭水腫、病毒性心肌炎、病毒性腦膜炎等、或存在糖尿病、冠心病、COPD等基礎(chǔ)疾病者。5.胸片等影像學(xué)證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者。6.脈搏血氧飽和度測定，血氧飽和度0.90，出現(xiàn)呼吸衰竭或動脈血氣提示氧合指數(shù)300mmHg。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟1.落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心做好接診準(zhǔn)備。2.向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。 3.轉(zhuǎn)診途中保證安全，使用120急救車轉(zhuǎn)運，車上應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員（一名醫(yī)生和一名護士）護送，備好各種急救物品。4.轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)一步治療

16、。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治經(jīng)上級醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療?？股匾话阌弥翢嵬饲移椒€(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后3-5天。抗菌藥物選用應(yīng)參照國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分，2009版）三、急性化膿性扁桃體炎診療路徑表單適用對象：第一診斷為急性化膿性扁桃體炎(ICD-10：J03.9)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評估 上級醫(yī)師查房 評估特定病原體的危險因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗性抗

17、感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 心電圖、胸片 血培養(yǎng)、B超、血沉、CRP、感染性疾病篩查、病原學(xué)檢查及藥敏（必要時） 對癥處理長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 一三級護理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 對癥處理 復(fù)查血常規(guī) 胸片、胸部CT檢查（必要時） 異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師