B受體阻滯劑合理應(yīng)用的新視點(diǎn)

1、1會(huì)計(jì)學(xué)B受體阻滯劑合理應(yīng)用的新視點(diǎn)受體阻滯劑合理應(yīng)用的新視點(diǎn)降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇共性，類(lèi)效應(yīng)；共性，類(lèi)效應(yīng)； 個(gè)性：不同個(gè)藥作用不同：療效、安全性差異個(gè)性：不同個(gè)藥作用不同：療效、安全性差異大多數(shù)病人應(yīng)用大多數(shù)病人應(yīng)用2 2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)種藥物使血壓達(dá)標(biāo)中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版 受體阻滯劑治療高血壓：與其它藥物的比較受體阻滯劑治療高血壓：與其它藥物的比較Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration。Lancet 2003; 362: 152735英國(guó)英國(guó)2006高血壓指南：高血壓指南：阿替洛爾阿替洛爾已

2、不首選用于已不首選用于原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓英國(guó)高血壓指南更改英國(guó)高血壓指南更改主要循證依據(jù)：主要循證依據(jù)：0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例發(fā)生首次事件的患者比例 (%)心血管死亡、中風(fēng)、心肌梗塞的聯(lián)合終點(diǎn)氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾LIFE: LIFE: 主要聯(lián)合終點(diǎn)主要聯(lián)合終點(diǎn)研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾 (n) 45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危險(xiǎn)性下降校正后危險(xiǎn)性

3、下降 13.0%, p=0.021未校正危險(xiǎn)性下降未校正危險(xiǎn)性下降 14.6%, p=0.009Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.危險(xiǎn)病人數(shù)依治療意愿依治療意愿LIFE: LIFE: 新診斷糖尿病新診斷糖尿病氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾阿替洛爾阿替洛爾 (N=3979)氯沙坦氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危險(xiǎn)性下降校正后危險(xiǎn)性下降 25 %, p0.001未校正危險(xiǎn)性下降未校正危險(xiǎn)性下降 25 %, p0.001

4、B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.到達(dá)終點(diǎn)比率到達(dá)終點(diǎn)比率ASCOTASCOT：收縮壓和舒張壓收縮壓和舒張壓mm Hg6080100120140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾 芐氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4Mean difference 1.9Last visitMean difference 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5所有原因死亡所

5、有原因死亡 Number at riskAmlodipine perindopril 96399544 9441 93329167 8078Atenolol thiazide 96189532 9415 92619085 79750.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0HR = 0.89 (0.81-0.99)p = 0.0247%Amlodipine perindopril(No. of events 738)Atenolol thiazide(No. of events 820)ASCOT新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病 Number at risk氨氯地平

6、 培哚普利 96399383 9165 89668726 7618阿替洛爾 芐氟噻嗪 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 567)阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.63-0.78)p 0.0001%30%ASCOT所有終點(diǎn)總結(jié)所有終點(diǎn)總結(jié)The area of the blue square is proportional to the amount of s

7、tatistical information阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪更好芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart fa

8、ilure3級(jí)終點(diǎn)級(jí)終點(diǎn) Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析事后分析 Primary end point + coronary revasc procsCV death + MI + stroke2.00Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76

9、-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好Are Beta-Blockers As Good As Othe

10、r Are Beta-Blockers As Good As Other Therapies?Therapies?AtenololAtenololLindholm, Lancet 2005Lindholm薈萃分析中的臨床試驗(yàn)薈萃分析中的臨床試驗(yàn) Dutch-TIA Coope(HEP) MRC-old STOP-H TEST IPPPSH MRC-1Vs安慰劑或不治療比較安慰劑或不治療比較 ASCOT-BPLA MRC-old Berglund NORDIL CONVINCE STOP-2 ELSA UKPDS HAPPHY Yurenev INVEST ? MRC-1 LIFEvs. 其他降

11、壓治療其他降壓治療Berglund n=106Yurenev n=304MRC-1 n=8700非阿替洛爾試驗(yàn)非阿替洛爾試驗(yàn)未包括未包括MAPHY MAPHY 試驗(yàn)試驗(yàn)( (美托洛爾美托洛爾)N=3600)N=360093%的患者使用的患者使用阿替洛爾阿替洛爾Are Beta-Blockers As Good As Other Are Beta-Blockers As Good As Other Therapies?Therapies?non-atenololnon-atenololLindholm, Lancet 2005-16.5-12.4-14.2-9.9-12.2-10.9-13.2-

12、8.9p = 0.03day(6 a.m. 10 p.m.)6 a.m. noonnight(10 p.m. 6 a.m.)last 4 hoursof dosing interval(6 a.m. 10 a.m.)p = 0.03p = 0.54p 0.05Atenolol (n=96)Bisoprolol (n=107)X SEM比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于阿替洛爾比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于阿替洛爾-20-100-5-15Neutel JM et al. Am J Med 1993; 94:181187平均收縮壓變化(mm Hg)180160140120100809080706050SBPn.s

13、.DBP-2 (周)0+ 2+ 4 (周)p 0.01HRB vs. Mn.s.= not significant *安慰劑-阻滯劑比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾( (休息時(shí)休息時(shí)) )Haasis R et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl M): 103113*血壓(mmHg)心率（次/分)Bisoprolol (n=44)Metoprolol (n=43)*p 0.05*b = before treatmentbefore, 3 h and 24 h after 4 weeks therapy with 10 mg bisop

14、rolol (n=44)or 100 mg metoprolol (n = 43) X SEM210190170150Metoprololb24 h3 h210190170150130Bisoprololb24 h3 h0 0 5075 100246 7 8 9 1011minuteswatts收縮壓（mmHg)12010080601201008060Metoprololb24 h3 hBisoprololb24 h3 h0 0 5075 100246 7 8 91011minuteswatts心率（次/分)比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾比索洛爾降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾（運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后）（運(yùn)

15、動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后）Haasis R et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl M): 103113阻滯劑仍然能作為阻滯劑仍然能作為 降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎？降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎？ - -阻滯劑是治療高血壓主要藥物阻滯劑是治療高血壓主要藥物l19701970年以來(lái)廣泛用于治療高血壓年以來(lái)廣泛用于治療高血壓l19841984年年JNCJNC推薦（推薦（Arch Intern Med 1984,144:1045Arch Intern Med 1984,144:1045）l1818年來(lái)各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦年來(lái)各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦v19931993年美國(guó)年美國(guó)JNC-VJNC-V（Arc

16、h Intern Med 1993, 153:154-183Arch Intern Med 1993, 153:154-183）v19971997年美國(guó)年美國(guó)JNC-VIJNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446）v19991999年年WHO/ISHWHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183J Hypertens 1999, 17:151-183）v19991999年、年、20052005年中國(guó)高血壓防治指南年中國(guó)高血壓防治指南v英國(guó)，加拿大，新西蘭，澳

17、大利亞高血壓指南英國(guó)，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南v2003 JNC2003 JNC，ECSECS指南指南 阻滯劑的藥理分類(lèi)阻滯劑的藥理分類(lèi)英文藥名英文藥名中文藥名中文藥名親脂程度親脂程度作用受體作用受體IVIV平均口服劑量平均口服劑量非選擇性非選擇性Propranolol普萘洛爾普萘洛爾highhigh1, 2+ +40-180mg, bidTimolol噻嗎洛爾噻嗎洛爾highhigh1, 250-40mg, bidSotalol索他洛爾索他洛爾lowlow1, 2+ +11選擇性選擇性AtenololAtenolol阿替洛爾阿替洛爾lowlow1+25-100mg, qdBisop

18、rololBisoprolol比索洛爾比索洛爾moderatemoderate12.5-10mg, qdMetoprololMetoprolol美托洛爾美托洛爾highhigh1+50-100mg, qd-bidEsmololEsmolol艾司洛爾艾司洛爾lowlow1+1 1 選擇性CarvedilolCarvedilol卡維地洛卡維地洛moderatemoderate1 1 23.125-50mg, bidLabetalolLabetalol柳胺芐心啶柳胺芐心啶lowlow1 1 2200-800mg, bidESC Expert consensus document. Eur Heart

19、 J 2004, 25(15):1342-1362 - -受體阻滯劑的藥理學(xué)差異受體阻滯劑的藥理學(xué)差異 三種主要差異 - - 心臟選擇性（心臟選擇性（ 1 1） - - 脂溶性脂溶性 - - 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（ISAISA） 這些差異可表達(dá)為死亡率的高低 - - 親脂性親脂性 / / 心臟選擇性心臟選擇性 / / 無(wú)無(wú)ISAISA v有的指南編寫(xiě)委員會(huì)正在重新思考是否有充分理由有的指南編寫(xiě)委員會(huì)正在重新思考是否有充分理由將將 - -阻滯劑列在抗高血壓的一線用藥阻滯劑列在抗高血壓的一線用藥v一些較新的一些較新的 - -阻滯劑可以改善高血壓的替代指標(biāo)，阻滯劑可以改善高血壓的替代指標(biāo)，

20、如左室肥厚如左室肥厚vThey may be in danger of They may be in danger of “throwing out the throwing out the baby with the bath waterbaby with the bath water”. .（Beevers DG (Lancet Published online October 18,2005） - -阻滯劑治療高血壓的特殊人群應(yīng)該關(guān)注阻滯劑治療高血壓的特殊人群應(yīng)該關(guān)注阿替洛爾不能代表其他的阿替洛爾不能代表其他的 - -阻滯劑阻滯劑 - -阻滯劑對(duì)冠心病的治療和預(yù)防、對(duì)猝死及心律失阻滯劑對(duì)

21、冠心病的治療和預(yù)防、對(duì)猝死及心律失常的治療及預(yù)防、作為心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一！常的治療及預(yù)防、作為心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一！Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994高血壓的形成機(jī)制高血壓的形成機(jī)制交感神經(jīng)活化的不利影響交感神經(jīng)活化的不利影響心理社會(huì)應(yīng)激心理社會(huì)應(yīng)激血壓血壓心率心率血流改變血流改變 內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長(zhǎng)因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化(PDGF)脂質(zhì)運(yùn)輸平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展加快動(dòng)脈粥

22、樣硬化發(fā)展 Medalie JH, et al. J Chronic Dis 1973; 26:329-349以色列公務(wù)員研究：心率與心肌梗死危險(xiǎn)以色列公務(wù)員研究：心率與心肌梗死危險(xiǎn)10 000 名以色列男子隨訪名以色列男子隨訪五年五年快速房顫和持續(xù)房速導(dǎo)致心肌病，而快速房顫和持續(xù)房速導(dǎo)致心肌病，而及時(shí)控制心率后被逆轉(zhuǎn)及時(shí)控制心率后被逆轉(zhuǎn)肯定了快肯定了快速心率對(duì)心臟的損害。速心率對(duì)心臟的損害。病理情況下的心率增快的確使病死率病理情況下的心率增快的確使病死率增加。增加。臨床研究證實(shí)臨床研究證實(shí)B-BB-B有效改善心梗后有效改善心梗后和心衰患者的生存率。和心衰患者的生存率。減慢人的心率是否能延長(zhǎng)壽

23、命？減慢人的心率是否能延長(zhǎng)壽命？臨床研究證實(shí)：臨床研究證實(shí)：受體阻滯劑有受體阻滯劑有效提高心梗和心衰患者的生存率。效提高心梗和心衰患者的生存率。病理性心率增快是心血管疾病死亡病理性心率增快是心血管疾病死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。的主要危險(xiǎn)因素之一。 - -受體受體阻滯劑治療高血壓的合理性阻滯劑治療高血壓的合理性l安全、有效、經(jīng)濟(jì)l符合血壓升高的機(jī)制l單用或與其他作用機(jī)制的抗高血壓藥物合用l尤其適用于伴勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者l臨床試驗(yàn)和臨床使用證實(shí)其有效性和安全性1997年美國(guó)JNC-VI(Arch Intern Med1997,157:2413-2446)1999

24、年WHO/ISH(J Hypertens 1999,17:151-183)1999年中國(guó)高血壓防治指南（中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊 2000， 2：3-25）美托洛爾降壓的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY） 多中心隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照、平行組研究 11國(guó)66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止） 3234例 4064 歲男性門(mén)診高血壓患者v美托洛爾組（平均174mg/d）v利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標(biāo)：DBP95mmHg（可加其他降壓藥） 隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）一級(jí)預(yù)防 - MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時(shí)間，年5100累計(jì)死亡數(shù)90

25、500累計(jì)死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時(shí)間，年5100Olsson G et alAm J Hypertens 1991Wikstrand J et alJAMA 1988危險(xiǎn)性降低 22%危險(xiǎn)性降低 30%一級(jí)預(yù)防 MAPHY致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時(shí)間)冠脈事件累計(jì)事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險(xiǎn)性降低 24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時(shí)間，年Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88 動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化并

26、發(fā)癥 斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究 124060%安慰劑(+ 利尿劑)p0.01美托洛爾 CR/XL2436月份20累計(jì)發(fā)生率主要并發(fā)癥再梗死卒中冠脈旁路截肢死亡Olsson et al, Acta Med Scand 1986; 220:33-38 - -阻滯劑降低阻滯劑降低MIMI后的危險(xiǎn)性后的危險(xiǎn)性24個(gè)RCTs的薈萃分析 (n=23,000)安慰劑阻滯劑RR死亡10.0 %7.9 %0.77(0.10-0.85)猝死5.2 %3.6 %0.70(0.60-0.80)再次MI7.5 %5.7 %0.74(0.68-0.83)Yusuf 1995Sawick

27、i PT J Int Med 2001;250:11 受體阻滯劑治療缺血性心臟病的合受體阻滯劑治療缺血性心臟病的合并糖尿病患者非常有效并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低早期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 3658MIAMI研究 1250ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低長(zhǎng)期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535BPLTTC第二輪分析發(fā)表于發(fā)表于 LancetLancet 2003; 36

28、2: 1527-35 2003; 362: 1527-35 29 29 項(xiàng)試驗(yàn)，項(xiàng)試驗(yàn)，162,341 162,341 例受試者例受試者 17,000 17,000 起主要心血管事件起主要心血管事件 0.51.02.0 0.97 (0.92,1.03) 1.04 (1.00,1.09) 1.02 (0.98,1.07)2/01/01/1主要心血管事件主要心血管事件比較不同的積極和對(duì)照治療 危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比(95% CI) 有利于有利于 前者前者 有利于有利于 后者后者相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)血壓差異血壓差異(mm Hg) ACEI 相比相比 D/BB CA 相比相比 D/BB ACEI 相比相比 CA心血

29、管死亡心血管死亡比較不同的積極治療 0.51.02.0 1.03 (0.94,1.13) 1.05 (0.97,1.13) 1.03 (0.95,1.11)2/01/01/1 危險(xiǎn)比(95% CI) 有利于 前者 有利于 后者相對(duì)危險(xiǎn)血壓差異(mm Hg) ACEI 相比 D/BB CA 相比 D/BB ACEI 相比 CA總死亡率總死亡率比較不同的積極治療 0.51.02.0 1.04 (0.98,1.10) 0.99 (0.95,1.04) 1.00 (0.95,1.05)2/01/01/1 危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比(95% CI) 有利于有利于 前者前者 有利于有利于 后者后者相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)血壓差

30、異血壓差異(mm Hg) ACEI 相比相比 D/BB CA 相比相比 D/BB ACEI 相比相比 CA 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛 ACS ACS 心肌梗死心肌梗死 CADCAD二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 糖尿病糖尿病 慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性）室上性和室性心律失常（快速性） - -阻滯劑降壓的最佳人群阻滯劑降壓的最佳人群 （1 1） 強(qiáng)適應(yīng)癥（強(qiáng)適應(yīng)癥（Class IClass I） 高血壓伴心率增快者高血壓伴心率增快者 社會(huì)心理應(yīng)激者社會(huì)心理應(yīng)激者 焦慮等精神壓力增加者焦慮等精神壓力增加者 圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓 青少年和妊娠婦女（青少年和

31、妊娠婦女（BPBP 170/110 mmHg170/110 mmHg） 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原） 原發(fā)性震顫原發(fā)性震顫 偏頭痛：緩解率高達(dá)偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%60-80% - -阻滯劑降壓的最佳人群（阻滯劑降壓的最佳人群（2 2） -B-B治療冠心?。鹤钚轮改现委煿谛牟。鹤钚轮改蟩 ACC/AHA 2002ACC/AHA 2002年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南年慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南q ACC/AHA 2002ACC/AHA 2002年年 UA/NSTEMI UA/NSTEMI 治療指

32、南治療指南q ACC/AHA 2004ACC/AHA 2004年年 STEMI STEMI 治療指南治療指南q ESC 2003ESC 2003年年 STEMI STEMI 治療指南治療指南q ESC 2004ESC 2004年年 - -受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)文件受體阻滯劑專(zhuān)家共識(shí)文件阻滯劑在冠心病患者中的應(yīng)用阻滯劑在冠心病患者中的應(yīng)用AMIAMI、心絞痛及、心絞痛及CHDCHD二級(jí)預(yù)防；二級(jí)預(yù)防；目標(biāo)心率：不穩(wěn)定性心絞痛目標(biāo)心率：不穩(wěn)定性心絞痛50555055次次/ /分分；與雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑及硝酸酯類(lèi)合用與雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑及硝酸酯類(lèi)合用，抵消其反射性心動(dòng)過(guò)速的副作用；，抵消其反射性心動(dòng)過(guò)速

33、的副作用；慢性左心衰，改善長(zhǎng)期預(yù)后。慢性左心衰，改善長(zhǎng)期預(yù)后。比索洛爾總?cè)毖?fù)荷研究比索洛爾總?cè)毖?fù)荷研究（TIBBS）Von Arnim Th et al. JACC 1995;1:231-230n 研究目的研究目的: :評(píng)價(jià)比索洛爾評(píng)價(jià)比索洛爾QdQd和緩釋硝苯地平和緩釋硝苯地平Bid,SAPBid,SAP患者患者缺血事件的發(fā)生和晝夜節(jié)律的作用。缺血事件的發(fā)生和晝夜節(jié)律的作用。n 研究方法研究方法: 330330例例SAPSAP患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，且患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，且4848小時(shí)小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)至少有監(jiān)測(cè)至少有2 2次短暫缺血事件發(fā)生次短暫缺血事件發(fā)生研研 究究 設(shè)設(shè) 計(jì)計(jì)Von

34、Arnim Th et al. JACC 1995;1:231-230TIBBS10 days4 weeks4 weeks病史ETT入選缺血次數(shù) 2次入治療組 20 mg o.d.康可10 mg o.d. 康可40 mg b.i.d. 緩釋硝苯吡啶20 mg b.i.d. 緩釋硝苯吡啶安慰劑48 h Holter48 h Holter48 h HolterST段壓低數(shù)（段壓低數(shù)（mm）乘以持續(xù)時(shí)間（）乘以持續(xù)時(shí)間（min）的指標(biāo)被認(rèn)為是）的指標(biāo)被認(rèn)為是“總?cè)毖?fù)荷總?cè)毖?fù)荷”對(duì)缺血的改善對(duì)缺血的改善康可10mg o.d (n=111)基線基線緩釋硝苯吡啶20mg b.I.d (n=112)比索

35、洛爾對(duì)缺血發(fā)作節(jié)律影響的比較比索洛爾對(duì)缺血發(fā)作節(jié)律影響的比較Von Arnim Th et al. JACC 1995;1:231-238TIBBS814121620240.000.150.300.45一天中的時(shí)間發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù)/ /人人/ /小時(shí)小時(shí)TIBBS有臨床意義的結(jié)論有臨床意義的結(jié)論康可康可(n=133) 緩釋硝苯吡啶組(n=135) P缺血發(fā)作次數(shù) - 60% - 29% P0.000148小時(shí)總?cè)毖獣r(shí)間- 68%- 28% P0.0001總?cè)毖?fù)荷-70% - 40% P0.003晨間高峰缺血發(fā)作次數(shù)- 68%- 20% P72LVEF %28 28強(qiáng)心甙強(qiáng)心甙是否心率心率 (

36、 次次/分分)80 80收縮壓收縮壓 (mm Hg)肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)11.5-1616 140140先使用比索洛爾更好先使用依那普利更好P=0.001Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435. CIBIS III 結(jié)果結(jié)果1 1二組治療效益二組治療效益/ /安全性無(wú)顯著差異安全性無(wú)顯著差異2 2比索洛爾組在用藥初期有心衰住院率增高趨勢(shì)比索洛爾組在用藥初期有心衰住院率增高趨勢(shì)3 3比索洛爾組顯示有提高生存率趨勢(shì)比索洛爾組顯示有提高生存率趨勢(shì) 6 6月（單用）月（單用） 生存率生存率28% 28% 12 12月（單用

37、月（單用+ +聯(lián)合）聯(lián)合） 生存率生存率31%31%UA/NSTEMI UA/NSTEMI 指南：如何使用指南：如何使用 - -阻滯劑（阻滯劑（ACC/AHA 2002ACC/AHA 2002）q若無(wú)禁忌證，-阻滯劑應(yīng)早期開(kāi)始使用v高?；颊咭约袄^續(xù)胸痛的患者， -阻滯劑先靜脈注射再繼以口服v中、低?；颊呖诜o予-阻滯劑q急性期不應(yīng)使用-阻滯劑的患者：PR0.24s、23度房室阻滯、哮喘、嚴(yán)重心力衰竭v顯著竇緩（50bpm）或低血壓患者（SBP0.24s、中度心力衰竭的患者。q上述患者使用-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。q大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的-阻滯劑。阻滯劑阻滯劑- -用藥

38、注意用藥注意 長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用受體上調(diào)，突停會(huì)引起撤藥綜合癥（心肌耗氧量及應(yīng)激性增受體上調(diào)，突停會(huì)引起撤藥綜合癥（心肌耗氧量及應(yīng)激性增加）加） 2 2阻滯作用可引起哮喘加重、血管痙攣，可干擾糖、脂及尿酸代謝阻滯作用可引起哮喘加重、血管痙攣，可干擾糖、脂及尿酸代謝( (應(yīng)應(yīng)盡量選擇盡量選擇11選擇性高的選擇性高的受體阻斷劑受體阻斷劑) ) 與其他負(fù)性心率或肌力性藥物協(xié)同作用，包括洋地黃、地爾硫草、維拉與其他負(fù)性心率或肌力性藥物協(xié)同作用，包括洋地黃、地爾硫草、維拉帕米、胺碘酮帕米、胺碘酮 劑量個(gè)性化劑量個(gè)性化 禁忌：嚴(yán)重禁忌：嚴(yán)重AVBAVB、SSSSSS、低血壓、低血壓20062006英國(guó)高血壓

39、指南英國(guó)高血壓指南由于缺乏除阿替洛爾以外的其它由于缺乏除阿替洛爾以外的其它受體阻滯劑治療高血壓的研究資料，將從阿替受體阻滯劑治療高血壓的研究資料，將從阿替洛爾得出的結(jié)論推廣到所有的洛爾得出的結(jié)論推廣到所有的受體阻滯劑仍存擔(dān)憂(yōu)，指南制訂小組認(rèn)為需要設(shè)計(jì)良好的受體阻滯劑仍存擔(dān)憂(yōu)，指南制訂小組認(rèn)為需要設(shè)計(jì)良好的采用其它采用其它受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究，來(lái)推翻目前的結(jié)論。受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究，來(lái)推翻目前的結(jié)論。阿替洛爾在高血壓治療中仍是一個(gè)明智阿替洛爾在高血壓治療中仍是一個(gè)明智的選擇嗎？的選擇嗎？Bo Carlberg, Ola Samuelsson, Lars Hjalmar Lin

40、dholm Lancet 2004因此，基于薈萃分析的結(jié)果和阿替洛爾對(duì)其他心血管病癥的作用，我們認(rèn)為阿替洛爾不再合適作為抗高血壓一線藥物和高血壓終點(diǎn)試驗(yàn)的參照藥物。0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例發(fā)生首次事件的患者比例 (%)心血管死亡、中風(fēng)、心肌梗塞的聯(lián)合終點(diǎn)氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾LIFE: LIFE: 主要聯(lián)合終點(diǎn)主要聯(lián)合終點(diǎn)研究月份0612182430364248546066氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾 (n) 4588449444144349428942054135406639

41、9238211854876校正后危險(xiǎn)性下降校正后危險(xiǎn)性下降 13.0%, p=0.021未校正危險(xiǎn)性下降未校正危險(xiǎn)性下降 14.6%, p=0.009Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.危險(xiǎn)病人數(shù)新發(fā)糖尿病新發(fā)糖尿病 Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399383 9165 89668726 7618阿替洛爾 芐氟噻嗪 96189295 9014 87358455 73190.01.02.03.04.05.0Years0.02.04.06.08.010.0氨氯地平氨氯地平 培哚普利培哚普利(No. of events = 567)阿替

42、洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪芐氟噻嗪(No. of events = 799)HR = 0.70 (0.63-0.78)p 0.0001%30%ASCOT所有終點(diǎn)總結(jié)所有終點(diǎn)總結(jié)The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information阿替洛爾阿替洛爾 芐氟噻嗪更好芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD次要終點(diǎn)次要終點(diǎn)Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3級(jí)終點(diǎn)級(jí)終點(diǎn) Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-ons