腹診概述講解學習

1、腹診概述腹診的傳承作者：山田光胤譯者：夏豪天摘要：在日本漢方中，作為診察法之一的腹診手法沿用至今。腹診是四診，即望、聞、問、切中切診的一部分。其是為了證的判斷而取得情報的強有力手段之一。此外，腹診，在東亞諸國、諸地區(qū)所傳承的傳統(tǒng)醫(yī)學中，是日本獨有的診察法?，F(xiàn)代施行的腹診法，是以古方傷寒論醫(yī)學體系為主，并受折衷派醫(yī)學影響而成。并且，腹診的學習，不僅要在形式上有所認識，由于手技、手法的原因，相應的修煉、習熟是必要的。本文對從古至今長年積累的腹診知識進行解說。緒言：日本漢方之腹診，是為了證的診斷的診察法的一部分，其在東亞諸地區(qū)所傳承的傳統(tǒng)醫(yī)學中，是唯一日本獨自開創(chuàng)的手法。雖然其創(chuàng)生時期、創(chuàng)始者等至今

2、并未清楚，但其在江戶時期（15901867 年左右），隨著古方派的興起而發(fā)展是毫無疑問的，其在明治時期， 由于漢方的衰退一度中斷，后在大正時期，有湯本求真復興漢方而隨之復活，并在昭和時期由其門人大塚敬節(jié)繼承并記錄。由此，現(xiàn)代漢方腹診的基本框架才形成。何為腹診：腹診，是漢方診察法四診的一部分。四診，有以視覺為基礎的望診，以聽覺為基礎的聞診，通過詢問主訴、 自覺癥狀的問診，以及直接接觸患者的診察法切診。其中切診，由切脈（即脈診）于腹診組成。由此可以看出， 腹診是四診的一部分， 是作為證的判斷極有力的情報來源的重要診察法?，F(xiàn)代腹診的歷史前述可知， 腹診的創(chuàng)生時期、創(chuàng)始人種種說法頗多而難以定論。只可以

3、推斷其肇始于戰(zhàn)國末期的織豐期（譯者注：即織田信長豐臣秀吉時期，約1534 年至 1598 年）劇大塚敬節(jié)考證，腹診，分為難經(jīng)系、傷寒論系、折衷派系三個流派，創(chuàng)生期的腹診以難經(jīng)系為主。難經(jīng)系腹診， 通過腎間動氣， 即腹主動脈搏動與全腹壁五臟相對應分區(qū)的情況來對證進行判定，并為針灸提供依據(jù)。傷寒論系腹診， 是伴隨著以傷寒論為圭臬的古方派而興起，以探求傷寒論記載的藥方的腹證的一中腹診。此派腹診， 從形成腹壁的肌肉層的全面表現(xiàn)來判斷寒熱虛實，觸知腹壁各處出現(xiàn)的各種腹壁反射，從而探求相關(guān)聯(lián)的藥方。腹壁所表現(xiàn)出來的種種反射相，被稱作腹證，并通過經(jīng)驗的不斷積累，發(fā)展為特定的藥方，對應一定的腹證。傷寒論腹診的

4、傳承（表1）前已述及，現(xiàn)在流行的腹診，是以傷寒論系腹診為主的。傷寒論醫(yī)學， 即古方派 （譯者注： 此處傷寒論醫(yī)學專指日本古方派醫(yī)學，是以傷寒論金匱要略為主，在日本獨自發(fā)展起來的學派，與國內(nèi)傷寒論學派不同。），其創(chuàng)始人后藤艮山（ 16591733），有以其名冠之的腹診書艮山腹診圖說傳世，但其手抄本并無相關(guān)傳承的記載。吉益東洞（ 17021773 ），是艮山的后輩，以其名冠之的腹診書有數(shù)本，如東洞先生腹診候東洞先生腹診口訣等，均為手抄本。六角重任，東洞的門人，其師承所著之書古方便覽（1782），有刻本流傳，書中附有腹診圖解。鶴 泰榮，并非東洞的嫡傳笛子，乃私淑其醫(yī)說，其弟子有稻葉文禮。稻葉文禮，對

5、腹診有深入的研究，其所著腹診書腹證奇覽·四篇（ 1800），有刻本流傳甚廣。文禮的弟子和久田叔虎，對其師著增補修訂，著有腹診奇覽翼8 冊（ 18091853），流傳更廣。明治之后，日本漢方所依據(jù)的腹診均主要以腹證奇覽腹診奇覽翼為基礎。明治時期，在即將消逝的漢方醫(yī)學中，勉為保持者，乃醫(yī)師和田啟十郎，其所著的醫(yī)界之鐵椎，讀之振奮人心。后湯本求真承其學，研究漢方古方，終將其復活，其著有皇漢醫(yī)學，振聾發(fā)聵，后由其門人大塚敬節(jié)傳其衣缽。大塚敬節(jié)，于昭和16 年（ 1941 年），共著漢方診療實際，其記述腹診，并將數(shù)種腹證圖解附之，此實為現(xiàn)代文漢方解說及腹診之嚆矢。其后，昭和44 年（ 1969

6、 年），增補修訂漢方診療醫(yī)典 ，再次加入腹診圖解的解說。 現(xiàn)在漢方的腹診， 均以此書為基礎。 （作者注： 漢方診療實際，由古方派大塚敬節(jié)、后世方派矢數(shù)道明、折衷派木村長久、藥學家清水藤太郎共著， 為三流派合流之嚆矢也。 漢方診療醫(yī)典由于木村因第二次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)死之故，未列于共著者中）傳世的腹診書（表2）關(guān)于腹診解說的腹診書，多數(shù)被遺失了。從大塚敬節(jié)在日本東洋醫(yī)學會雜志上刊載的論文“腹診書的分類” 疑問， 可以看出當時腹診書的大概。（12卷1號）此論文中，大塚所閱覽的腹診書，難經(jīng)系共33 本，傷寒論系共36 本，折衷派系共4本，合集由73 本書目有記載。這些書現(xiàn)在很多都難以見到了，有幸的是，東方出

7、版社1986 年刊發(fā)的日本漢方腹診叢書正續(xù)篇 ，各六卷， 收載難經(jīng)系11 本，傷寒論系25 本，折衷派系 11 本，合計 47 本書，使得這些書在今天仍能與讀者相見。此套叢書的主體，來源于東洋堂醫(yī)院·松本一男氏所公開的其長年收集的古醫(yī)書。在此向其表示深刻的謝意。腹診的實用技術(shù)腹診的實用技術(shù)，是以腹證奇覽及奇覽翼為基礎，由湯本求真復活，再經(jīng)大塚敬節(jié)先生傳承的一門技術(shù)。首先，當述腹診的要諦。1、為了不使患者感到痛苦，不要施力太過，輕手按壓觸知腹證即可。2、對患者來說，要施以使其覺得安定或安心的按壓。3、為了做到以上兩點，醫(yī)師自己要不斷訓練。但根據(jù)場合的需要，也可以在必要的部位行一瞬間的強

8、力按壓。以上幾點， 是筆者自己幼時患重病時， 接受大塚敬節(jié)先生診察時的體會， 根據(jù)記憶復述出來。實用技術(shù)第1 階段（圖1）1、患者仰臥位，手足伸展。2、醫(yī)師位于患者左側(cè)，以右手觸診。如醫(yī)師為左利手，也可以反方向站立。在古醫(yī)書實用技術(shù)第 2 階段1、手掌診，即腹證奇覽翼中的覆手壓按法。以手掌全面（雖說如此，其實主要是指并齊時的掌面），由肋弓上向下輕輕擦過后，邊向腹壁輕輕按壓，并從上至下移動。第一遍按壓右側(cè)腹壁， 第二遍左側(cè)腹壁，第三遍正中腹壁。 通過覆手壓按法， 以了解全腹壁的肌肉層的薄厚、緊張力、彈力及溫度的高低，從而判斷寒熱虛實。2、三指診，即腹證奇覽翼中三指深按法（圖2）， 三指并攏，用尖

9、端第一關(guān)節(jié)附近掌面，在腹壁各部位稍狹小范圍內(nèi)按壓，以探出腹證。3、指頭診。此方法為大塚敬節(jié)所創(chuàng)，以拇指頭探查胸脅苦滿，食指頭探查臍痛點。這是對狹小部位腹診的應用。虛實的判別（圖3）虛實，是證構(gòu)成的重要要素，其判斷的正確與否，關(guān)系到漢方醫(yī)療的成敗。1、肥胖和消瘦。肥胖型實證居多，但腹肌軟弱，即水肥型者，倒是虛證居多。消瘦者，虛證居多，例外的是筋骨質(zhì)者，多實證。2、上腹角。左右肋弓所作之角度，較廣者實（約90 度以上），較窄者虛（約60 度以下）。中間者虛實夾雜者多（約90 度）。以上主要是對上上腹角 而言。3、腹壁肌層的肌力、彈力。其強者多實，弱者多虛，并無數(shù)值上的標準，多以直觀感覺為主。4、腹

10、壁的厚薄，其厚者多實，薄者多虛。代表性的幾種腹證腹證是包含了內(nèi)臟病變相關(guān)聯(lián)的腹壁反射，腹壁各部位表現(xiàn)的各種現(xiàn)象，其提示應用使用何種藥方（漢方處方）。換言之，各種藥方，各自對應存在的特異性腹證。雖然沒有對應腹證的藥方也存在，但在古方范疇內(nèi)是極少的。此外，腹證大多在實證中表現(xiàn)明顯，而在虛證中則不明顯，這是有必要深入探究的。1、胸脅苦滿（圖4）季肋下的腹壁上的一種抵抗及壓痛感。大塚敬節(jié)認為“胸脅苦滿，胸脅部患者自我感覺充實感，他覺癥狀如圖示，醫(yī)師于季肋下用拇指向胸腔內(nèi)按壓，若患者胸脅苦滿，則指頭可覺抵抗感，患者則由于呼吸困難而訴痛苦感。其抵抗以痛苦的強弱由胸脅苦滿的程度而定?！保h方診療醫(yī)典，圖5

11、）胸脅苦滿的傳承（ 1）胸脅苦滿的癥候名，在傷寒論·小柴胡湯條文中（宋本96 條，康平本94 條）中有記載。 古方派創(chuàng)始人后藤艮山， 其艮山腹診圖說 小柴胡湯條中， 如圖 6 有“胸下苦滿，小柴胡湯主之，臍周凝滯者，寒疝也，附子粳米湯主之”的論述。由此可見，艮山認為胸脅苦滿是自覺癥狀，并沒有認識到其是有他覺癥狀伴隨的腹證。胸脅苦滿， 作為他覺癥狀的腹證，已有前述， 乃吉益東洞先生肇起。東洞先生腹診傳及其同類書籍東洞先生家腹診論中有述“小柴胡湯之腹，大抵先有胸脅苦滿云云，兩側(cè)肋骨外緣處以手觸之有物，按其胸言痛?！标P(guān)于胸脅苦滿的腹證，從現(xiàn)在看來，可以認為吉益東洞是始祖。東洞的門人，六角重

12、任的古方便覽，繼承了東洞的學說并加以圖解（圖8）（ 2）稻葉文禮的腹證奇覽，繼承東洞的學說，并有相關(guān)腹證圖解（圖9）。大塚敬節(jié)的漢方診療醫(yī)典承襲前說并舉腹證圖，已論述如前。胸脅苦滿意義與對應在腹診的運用中，胸脅苦滿這一腹證的出現(xiàn)頻率很高。因此，運用相應方劑的機會也相當多。胸脅苦滿是漢方臨床上重要的腹證。胸脅苦滿， 是應用配伍柴胡的方劑柴胡劑的腹證，因此，對應病癥的虛實，有相當多的方劑可以使用。此外， 易于分辨的顯著腹證固然有，難以分辨的細微腹證也不少，因此在檢查上， 一定程度的熟練是必要的。胸脅苦滿的某些病變胸脅苦滿，是運用柴胡劑的腹證。此時，到底是何種病變，也應知曉。臨床上，胸脅苦滿存在是，

13、多會有以下器質(zhì)性或功能性的病變。橫膈膜附近臟器組織病變A.胸膈內(nèi)（橫膈膜以上）心、肺、氣管、胸膜等的病變。B.腹腔內(nèi)（橫膈膜以下）肝、膽、胃、十二指腸、大小腸、腹膜等的病變。中樞神經(jīng)相關(guān)的病變，主要是自主神經(jīng)系統(tǒng)。急性病時出現(xiàn)的時間感冒等急性病中，發(fā)病 5、6 日后，出現(xiàn)胸脅苦滿。此病程，被稱作少陽病，被認為是半表半里證。急性病中，隨著患者的治愈，胸脅苦滿也會消失。此外，胸脅苦滿出現(xiàn)在陽證的場合，陰證時不會出現(xiàn)。慢性病中， 胸脅苦滿沒有特定的出現(xiàn)時間， 但一般隨著病情的好轉(zhuǎn)， 胸脅苦滿的強度也會減弱。筆者平時右側(cè)季肋下某處常有一種壓痛伴隨抵抗感， 這便是胸脅苦滿。 這多半是因為筆者少年時期罹患

14、腹膜炎， 治愈后留下的痕跡吧， 其壓痛和抵抗的部位， 大概就是鈣化的腹膜的位置。胸脅苦滿出現(xiàn)頻率的左右差別胸脅苦滿在兩側(cè)的季肋都會出現(xiàn)， 兩側(cè)同時出現(xiàn)時， 往往很少表現(xiàn)為同樣的強度。 右側(cè)顯著而左側(cè)不明顯的情況較多， 僅右側(cè)出現(xiàn)的情況最多， 僅左側(cè)出現(xiàn)的情況很少。 關(guān)于此現(xiàn)象，與臨床的關(guān)聯(lián)仍不明了。胸脅苦滿強弱與藥方的關(guān)系（表3）腹證· 胸脅苦滿的表現(xiàn)， 據(jù)大塚論述是由強弱之分的。在臨床上， 與患者的虛實有聯(lián)系。但是，在方劑配伍柴胡的劑量上，不一定有關(guān)系。胸脅苦滿的強弱與藥方的關(guān)系如表所示，并附有該方證常見疾病及方劑配伍柴胡的用量，以示參考。大柴胡湯， 是柴胡劑中實證第一方，胸脅苦滿

15、的腹證最顯著。本方證常見于膽石癥、肝炎等場合，方劑一日量中柴胡劑量為6g。柴胡加龍骨牡蠣湯是僅此于大柴胡湯的實證，腹證略顯著。 本方證常見于肝炎、神經(jīng)癥（軀體化反應失調(diào)癥）、癲癇等場合，柴胡劑量為5g。小柴胡湯是柴胡劑的代表方，對應虛實夾雜證，腹證略顯著。但是，在少兒時期，此腹證多難以見到。本方證常見于肝炎、支氣管炎、感冒等場合，柴胡劑量為7g。柴胡桂枝湯， 是僅次于小柴胡湯的虛實夾雜證，腹證須稍稍辨別才能發(fā)現(xiàn)，且多伴有慢性病的其他腹證 （腹皮拘急等） 。也在少兒時期不明顯。本方證常見于膽石癥、肝炎、 感冒、神經(jīng)癥、癲癇等場合，柴胡劑量為5g。柴芍六君湯，其主體是后世方中的六君子湯，是本朝柴胡

16、劑的經(jīng)驗方。相對的虛癥，腹證稍微弱。本方證常見于肝炎、胃炎等場合，柴胡的劑量為3g。柴胡桂枝干姜湯，古方·傷寒論的藥方，柴胡劑中最虛證者。胸脅苦滿表現(xiàn)微弱，傷寒論中即言其“胸脅滿微結(jié)”。需要參考全腹壁表現(xiàn)（軟弱無力）與其他腹證（腹部動悸）來判定方證。本方證多見于肝炎、感冒、神經(jīng)癥等場合，柴胡劑量為6g 稍多。加味逍遙散、參蘇飲（前胡2g）、補中益氣湯、滋陰至寶湯、加味歸脾湯等，均是后世方的藥方。又其藥方，亦均對應虛證而設，且均配伍少量柴胡。從臨床長年運用柴胡劑的經(jīng)驗來看，只要有極微弱的胸脅苦滿，運用柴胡劑就能取得良效。當然，要檢查出如此微弱的胸脅苦滿，需要一定程度熟練的手法。2、心下

17、痞硬（圖10）以下為師傳經(jīng)驗。心下痞硬，如圖10 所示，是心下部、腹壁中心部，可觸及少少堅硬的抵抗，同時患者自覺胃部停滯感的腹證。這可能是由于胃炎引起的腹壁反射所致。在實證中， 全腹壁腹肌緊張力增強，心下痞硬反而難以分辨，這在大柴胡湯等證中可以見到。虛實夾雜證中，代表性的半夏瀉心湯證的腹證容易辨別。虛證中，心下部抵抗表現(xiàn)微弱，仔細按壓，可以觸及此部位教他部位稍硬。這多見于六君子湯、四君子湯、人參湯等證。3、心下部振水音（胃內(nèi)停水）（圖11）輕叩或振動腹壁，可問及水聲， 被稱為拍水音，是胃內(nèi)停水的表現(xiàn)。是飲水后的水分或胃分泌的胃液停滯的狀態(tài)。此證者消化、吸收、胃動力的低下，常伴有臟腑肌肉的弛緩，

18、是虛證，并多存在胃下垂或內(nèi)臟下垂。其多見于配伍茯苓、澤瀉、豬苓等利水劑的藥方的方證，或是對應虛證藥方的方證。虛實夾雜證的話，則常有茯苓飲、 茯苓澤瀉湯、 五苓散、 苓桂術(shù)甘湯等方證。虛證的話，則常有六君子湯、四君子湯、 人參湯、 真武湯等， 具有利水、 助運、補氣功效的方劑的方證。4、腹部動悸（腎間之動）（圖12）人體的腹腔中， 有生命活動不可缺少的腹主動脈。主動脈有從心臟傳遞而來的搏動。然而，對于健康人， 平常這個搏動是難以傳遞到腹壁上的。此腹主動脈搏動如果從腹壁上被觸知，則可以判定身體存在某些異常，這就是難經(jīng)系腹診，對腎間之動重視的原因。在傷寒論系腹診中，腹部動悸也是證的判定的一條指征。在

19、其理論中， 悸動在心下部被觸知的稱為心下悸，在臍直上被觸知的稱為臍上悸，在臍左（在右較少）被觸知的稱為臍旁悸，在臍下被觸知的稱為臍下悸，其稱呼一一有別。腹部動悸的起因，從古醫(yī)書的記載中做以下推，1）虛證的表現(xiàn)。這是因為虛證的患者，腹壁肌層、脂肪層多菲薄，腹腔內(nèi)的搏動易于在腹壁外被觸知。2）臨床上呈此腹證患者，多表現(xiàn)精神不安，情緒不安，可以推測有自主神經(jīng)失調(diào)。3）與 1）相關(guān)聯(lián)，尤其是下焦·身體下部機能減退場合的臍下悸，被認為是腎虛。1）的情況，可以使用對應虛證的諸種方劑。2）的情況，實證的話與柴胡加龍骨牡蠣湯較多，虛證的話與柴胡桂枝湯、加味逍遙散、桂枝加龍骨牡蠣湯的較多。3）的情況，

20、是八味丸證（譯者注：即八味腎氣丸），但伴有腸胃虛弱的脾虛證的話，則不適用。5、瘀血的腹證（圖 13）瘀血是末梢血管循環(huán)障礙。中的瘀血，是指腹腔內(nèi)的瘀血。跌打癥的皮膚紫斑，是外在的瘀血。 一般來說漢方臨床對象瘀血的腹證，特別顯著的是小腹急結(jié)，一般情況下，以小腹硬滿為多。1）小腹急結(jié)，是在左下腹部髂骨窩處用手斜向的擦過，并稍加壓迫，患者表現(xiàn)為縮腳屈膝反應的一種腹證，也是桃核承氣湯的腹證。像這樣的按壓手法，是湯本求真先生所創(chuàng)，先生診察時屢次查出類似患者，從其門人大塚敬節(jié)先生到筆者，都有直接聽聞， 大塚先生診察時，也數(shù)次親見類似患者。但是筆者記憶中自己檢出類似患者只不過1、 2 次，這可能是時代的差異

21、吧。2）小腹硬滿，是左右下腹，壓痛伴有抵抗物觸知的腹證，在臍斜下，腹直肌周邊出現(xiàn)較多， 被認為是桂枝茯苓丸證等。古醫(yī)書中，有類似下腹中央出現(xiàn)抵抗的記載，被認為是大黃牡丹皮證。筆者的經(jīng)驗中， 有由于跌打而出現(xiàn)的急性瘀血，在臍右下，腹直肌部位，有壓痛伴隨小雞蛋狀抵抗物的觸知的案例，此時用桂枝茯苓丸將跌打癥治愈后，瘀血的腹證也隨之消失。6、腹皮拘急（圖14）兩側(cè)腹直肌緊張，堅硬的腹證。在體氣· 體力氣力衰退的虛證場合， 腹痛或伴有痙攣性便秘的場合， 治療對象呈小建中湯、桂枝加芍藥湯證較多。7、小腹不仁（圖15）小腹、即下腹，不仁，即知覺麻木感存在。但此腹證，如上述表現(xiàn)顯著者，非常稀少。多數(shù)情況，是臍下，沿下腹正中，有紡錘狀細長的無力部位的這種表現(xiàn)。這作為下焦，身體下部生命力減退的表現(xiàn)，隨著年齡的增加，在正常人中也會出現(xiàn)。 下焦虛，是腎虛的征候，乃八味丸證。8、臍痛點（圖16）臍輪直上，指頭壓迫即訴壓痛并觸及抵抗的腹證，由大塚敬節(jié)先生所創(chuàng)，乃葛根湯證。不論慢性病、急性病、實證、虛實夾雜證均會出現(xiàn)，虛證則不會出現(xiàn)。常見于感冒、鼻炎、外中耳炎等患者。罕見于麻黃湯證。9、正中芯（圖17）腹壁正中皮下， 可觸知繩狀抵抗的腹證，在解剖學上是白線及左右腹肌在正中處結(jié)合組織。作為腹壁菲薄的虛癥表現(xiàn)，在小建中湯、人參湯、真武湯等證中存在。作為大塚敬節(jié)先生提倡的腹證， 在古醫(yī)書傷寒論系腹診書