急性動(dòng)脈栓塞女護(hù)理查房

1、急性動(dòng)脈栓塞女護(hù)理查房一.疾病簡(jiǎn)介 1. 病例介紹 2.疾病概念 查房順序：查房順序： 二.疾病護(hù)理 1.護(hù)理診斷 2.護(hù)理措施 3.護(hù)理評(píng)估三.健康宣教四.討論問(wèn)題 第1頁(yè)/共20頁(yè)病例介紹病例介紹床號(hào)：503 姓名：賴真如 年齡：76歲 性別：女 住院號(hào)：P569710 患者5天余前突然出現(xiàn)左下肢疼痛，伴左足及小腿冰涼，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查提示：左下肢動(dòng)脈血栓。現(xiàn)為進(jìn)一步診治來(lái)我院，門診擬“左下肢動(dòng)脈栓塞”收入我科。患者近期精神一般，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣促，無(wú)心悸。睡眠胃納一般，大小便正常。個(gè)人史：老年女性，既往有房顫病史，高血壓病史第2頁(yè)/共20頁(yè) 入科體檢：生命體征 T：36.5 P：7

2、2次/分 R：20次/分 Bp：188/124mmHg ?？茩z查：左下肢小腿下段以下皮膚蒼白，無(wú)破潰，又瘀斑，皮溫較對(duì)測(cè)涼。 觸痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢端毛細(xì)血管充盈征較緩慢，感覺稍麻木，各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可。右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，無(wú)肢體活動(dòng)障礙潰瘍及壞死。第3頁(yè)/共20頁(yè) 輔助檢查： 雙側(cè)股、腘動(dòng)脈探查 血液檢查：血鉀：2.94mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L) 診斷結(jié)果：1.左側(cè)股腘動(dòng)脈栓塞 2.右側(cè)股、腘動(dòng)脈斑塊形成（硬斑） 2014年7月31日急診手術(shù)治療，手術(shù)名稱：左股動(dòng)脈切開探查+血栓取出術(shù) 麻醉方式：局麻第4頁(yè)/共20頁(yè)急性下肢動(dòng)脈栓塞急性下肢動(dòng)脈栓塞 概念：是由于

3、心臟或動(dòng)脈壁脫落的血栓、斑塊或外源性栓子進(jìn)入動(dòng)脈，隨血流向遠(yuǎn)端流動(dòng)，造成遠(yuǎn)端的動(dòng)脈管腔堵塞，血流障礙的急性病變，引起肢體、臟器、組織等缺血的病理過(guò)程。血栓栓子約90來(lái)源于心臟，下肢動(dòng)脈栓塞較為常見，出現(xiàn)肢體蒼白、疼痛、無(wú)脈、運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。最常見的部位是股動(dòng)脈。第5頁(yè)/共20頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.最早有疼痛 2.感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙，自覺麻木 3.皮膚呈蠟樣蒼白 4.皮溫降低 5.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失。栓塞嚴(yán)重時(shí)4-6小時(shí)可發(fā)生壞死。第6頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施P1.疼痛：與下肢缺血有關(guān)I I1絕對(duì)臥床減少活動(dòng)，患肢應(yīng)低于心臟15，血流的灌注增加可以減輕患肢缺血引起的疼痛。注意患肢保暖：告知患者注

4、意患肢保暖，但是局部禁熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧，也不可局部冷敷，降溫可以引起血管的收縮，減少血供，禁忌使用。有效鎮(zhèn)痛：疼痛癥狀不明顯的，應(yīng)遵醫(yī)囑擴(kuò)容，以便增加組織的灌注量，疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥環(huán)節(jié)癥狀病情觀察：注意觀察患者患肢疼痛癥狀、皮膚溫度、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)和感覺運(yùn)動(dòng)功能的變化。O1患者患肢疼痛得到有效控制或者緩解第7頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施P2.組織灌流不足：與右下肢動(dòng)脈栓塞引起有下肢血容量減少有關(guān)I I2.臥床休息：絕對(duì)臥床減少活動(dòng)，患肢應(yīng)低于心臟15密切觀察生命體征的變化，觀察患肢的變化完善各項(xiàng)檢查：重點(diǎn)明確血管栓塞的部位和程度?？鼓委煟嚎鼓幬锏膽?yīng)用可有效防止栓

5、塞節(jié)段動(dòng)脈遠(yuǎn)近端血栓延伸，心房附壁血栓再發(fā)生，以及深靜脈繼發(fā)血栓的形成。但是抗凝期間應(yīng)密切觀察患者的出血情況和凝血功能。動(dòng)脈栓塞急性期一般采用全身肝素治療3-5天，此期間應(yīng)密切關(guān)注凝血四項(xiàng)和傷口出血情況。積極治療原發(fā)疾病：心臟病。（房顫病史）O2.患側(cè)肢體的血流灌流注量有所增加第8頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施P3.活動(dòng)無(wú)耐力：與有下肢動(dòng)脈供血不足和低血鉀有關(guān)I I3. .指導(dǎo)患者活動(dòng)和休息：動(dòng)脈栓塞的急性期應(yīng)該注意臥床休息，以免脫落的栓子活動(dòng)栓塞到其他重要的器官，恢復(fù)期或出院后，可適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的進(jìn)行步行鍛煉，可使癥狀得到緩解，其方法是：患者堅(jiān)持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進(jìn)行鍛煉，如此反復(fù)運(yùn)

6、動(dòng)，每天堅(jiān)持1小時(shí)。補(bǔ)充血鉀：血鉀過(guò)低，報(bào)告醫(yī)生，予補(bǔ)鉀治療，指導(dǎo)進(jìn)食香蕉等含鉀豐富食物。O3.患者活動(dòng)耐力逐漸增加 第9頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施P4.出血的危險(xiǎn)：與使用抗凝藥物有關(guān)I I4.使用藥物前查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能、以確定停藥時(shí)間密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。指導(dǎo)患者增加對(duì)穿刺點(diǎn)的按壓時(shí)間，使用留置針。使用軟毛牙刷和溫水刷牙，觀察大小便的顏色，如有黑便、血尿時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊甙Y狀減輕后可適當(dāng)活動(dòng)。但下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)避免碰傷或摔傷，應(yīng)有人在旁看護(hù)及幫助。O4.患者在使用抗凝藥期間未發(fā)生出血現(xiàn)象。第10頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施P5.焦慮：與有下肢疼痛和擔(dān)心病情有

7、關(guān)I I5.予以心理護(hù)理，安慰病人，給患者心理支持，積極與家屬溝通，告知病情和治療方案。耐心對(duì)待病人，和病人做好相關(guān)知識(shí)宣教，告知如何配合醫(yī)生和護(hù)士的治療。向病人講述相關(guān)的成功案例，增加病人恢復(fù)健康的信心。O5.患者焦慮程度減輕，能積極配合治療第11頁(yè)/共20頁(yè)護(hù)理措施P6.知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)脈栓塞預(yù)防和治療的有關(guān)知識(shí)I I6.絕對(duì)臥床，抗凝治療。告知患者和家屬疾病發(fā)生的原因、治療和護(hù)理要點(diǎn)，以及出院指導(dǎo)。做好健康宣教。O6.患者在出院前能了解疾病的相關(guān)知識(shí)和出院后的健康教育知識(shí)第12頁(yè)/共20頁(yè)健康宣教休息與活動(dòng)：睡覺和休息時(shí)取頭高腳底位，便于血液灌注下肢，避免長(zhǎng)時(shí)間取同一姿勢(shì)，影響血液循環(huán)，

8、要注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。保暖患肢：切勿赤足，避免外傷，注意保暖，穿寬松的鞋襪。飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，低鹽低脂、高鉀飲食。定期復(fù)查凝血功能：出院后需繼續(xù)口服抗凝藥，服藥期間定期檢查凝血酶原，凝血時(shí)間明顯延遲需門診隨診，停藥或調(diào)整藥量。觀察有無(wú)出血傾向：最常見為鼻出血，牙齦出血，皮膚瘀斑，尿血，便血，傷口及潰瘍處出血等。第13頁(yè)/共20頁(yè)討論問(wèn)題如何護(hù)理低血鉀癥的病人？第14頁(yè)/共20頁(yè)低血鉀表現(xiàn)：精神疲憊、肌肉無(wú)力、活動(dòng)受限，食欲差，有時(shí)伴有心律失常補(bǔ) 鉀 濃 度 、 速 度 、 量 的 確 定 補(bǔ) 鉀 以 緩 慢 、 持 續(xù) 補(bǔ) 入 為 原 則 ， 濃 度 一 般 為 0 . 3 % 0 .

9、4 % ， 輸 速 0 . 7 5 g / h ， 每 日 補(bǔ) 鉀 量 為 1 3 g 。 靜 脈 補(bǔ) 鉀 時(shí) 注 意 選 擇 深 粗 大 血 管 ， 靜 脈 補(bǔ) 液 中發(fā) 現(xiàn) 穿 刺 靜 脈 疼 痛 時(shí) ， 適 當(dāng) 控 制 液 體 滴 速 在 5 0 6 0 滴 / m i n ， 必 要 時(shí) 硫 酸 鎂 濕 熱 敷 。補(bǔ) 鉀 的 護(hù) 理 觀 察 生 命 體 征 : 檢 測(cè) 體 溫 、 脈 搏 、 呼 吸 、 血 壓 和 瞳 孔 ， 記 錄 尿 量 。 每 日 尿 量 必 須 在 7 0 0 m l 以 上 ， 每 小 時(shí) 尿 量 3 0 m l 以 上 ， 才 能 繼 續(xù) 補(bǔ) 鉀 。 氯

10、化 鉀 禁 止 直 接 靜 脈 注 射 。心 律 失 常 患 者 持 續(xù) 心 電 監(jiān) 護(hù) 密 切 觀 察 動(dòng) 態(tài) 變 化 ， 隨 時(shí) 調(diào) 整 補(bǔ) 鉀 量 。 特 別 強(qiáng) 調(diào) 嚴(yán) 重 缺 鉀 患 者 補(bǔ) 充 鉀 時(shí) ， 應(yīng) 采 取 邊 補(bǔ) 充 、 邊 觀 察 、 邊 檢 查 的 方 法 補(bǔ) 給 ， 不 可 操 之 過(guò) 急 。肢 體 鍛 煉 根 據(jù) 患 者 的 具 體 情 況 實(shí) 施 被 動(dòng) 、 主 動(dòng) 的 活 動(dòng) ， 防 止 關(guān) 節(jié) 攣 縮 、 肢 體 僵 硬 及 變 形 。飲 食 護(hù) 理 適 當(dāng) 給 予 患 者 高 熱 量 、 高 維 生 素 、 富 含 鉀 的 肉 類 、 水 果 及 蔬 菜

11、 等 易 消 化 的 飲 食 。 可 進(jìn) 食 的 患 者 鼓 勵(lì) 其 多 飲 水 ， 保 持 體 液 平 衡 。 應(yīng) 少 食 多 餐 ， 忌 高 碳 水 化 合 物 食 品 ， 限 制鈉 鹽 。 避 免 過(guò) 飽 、 飲 酒 等 激 發(fā) 因 素 ?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃佳琴.淺議低鉀癥靜脈補(bǔ)鉀的觀察護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2001，12（12）：46.2孫小虹.對(duì)低鉀血癥患者恐懼心理分析及護(hù)理.中華臨床護(hù)理雜志，2005，11（11）：4830.第15頁(yè)/共20頁(yè)第16頁(yè)/共20頁(yè) 入科體檢：生命體征 T：36.5 P：72次/分 R：20次/分 Bp：188/124mmHg ?？茩z查：左下肢小腿下段以下皮膚蒼白，無(wú)破潰，又瘀斑，皮溫較對(duì)測(cè)涼。 觸痛明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，肢端毛細(xì)血管充盈征較緩慢，感覺稍麻木，各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可。右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，無(wú)肢體活動(dòng)障礙潰瘍及壞死。第17頁(yè)/共20頁(yè) 輔助檢查： 雙側(cè)股、腘動(dòng)脈探查 血液檢查：血鉀：2.94mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L) 診斷結(jié)果：1.左側(cè)股腘動(dòng)脈栓塞 2.右側(cè)股、腘動(dòng)