寧養(yǎng)院開辦申請書

1、寧養(yǎng)院開辦申請書申報(bào)單位：負(fù) 責(zé) 人：開業(yè)時(shí)間：申請日期：李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃辦公室2008.12.31一、申辦醫(yī)院概況1.1 本院總體概況1.2 本院收治腫瘤患者概況二、申辦醫(yī)院所在城市概況2.1 本市腫瘤疾病情況2.2 本市醫(yī)保覆蓋詳細(xì)情況，如有，比例多少?2.3 本市人均收入情況2.4 本市主要生產(chǎn)企業(yè)情況2.5 本市民政部門制定的市民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)情況 三、項(xiàng)目背景3.1 本院現(xiàn)行的腫瘤醫(yī)療服務(wù)、人員設(shè)置及設(shè)施情況3.2 本院所服務(wù)的腫瘤病人概況/需求 3.3 本院未來在腫瘤疾病醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展前景3.4 本項(xiàng)目的意義四、項(xiàng)目目標(biāo)近期目標(biāo)：中期目標(biāo)： 遠(yuǎn)期目標(biāo)： 五、項(xiàng)目實(shí)

2、施方案（一）、本院將投入的配套資金（二）、本院將投入的配套資源 (設(shè)施及場地)（三）、項(xiàng)目工作團(tuán)隊(duì)配置(請按李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃辦公室制定的人員編制方案執(zhí)行)(請?jiān)敿?xì)列出寧養(yǎng)院工作人員的資歷及工作經(jīng)驗(yàn)) （四）、項(xiàng)目組織管理架構(gòu) (包括行政及財(cái)務(wù))(請?jiān)敿?xì)列出具體職責(zé)分工) （五）、本院藥房的麻藥管理詳細(xì)情況（六）、項(xiàng)目的宣傳方案六、項(xiàng)目的進(jìn)度及預(yù)期成效 (3年)時(shí)間主要工作內(nèi)容達(dá)成指標(biāo)備注第一年第二年第三年七、項(xiàng)目的評估評估體系：本院對本項(xiàng)目的自我評估方案 評估指標(biāo)： 口 本院將采用量化的指標(biāo) 例如: 寧養(yǎng)院知曉率、受惠病人人數(shù)、服務(wù)次數(shù)、義工人數(shù)、科研論文、科技成果等等 口 本院將采用質(zhì)素的指標(biāo) 例如: 病人對寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)的滿意度、生活質(zhì)素提高水平、醫(yī)護(hù)人員及義工對寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)識、媒體的宣傳報(bào)道、學(xué)術(shù)研討會, 人員培訓(xùn)班、培訓(xùn)資料冊, 宣教材料出版、工作交流會、醫(yī)護(hù)人員職務(wù)/職稱被認(rèn)可、社會對此項(xiàng)目的認(rèn)識、社會各界對此項(xiàng)目的支持等等八、項(xiàng)目執(zhí)行單位意見法人代表（簽章）： 單位（公章）： 年 月 日九、項(xiàng)目省級衛(wèi)生行政主管部門審批意見負(fù)責(zé)人（簽章） 單位（公章）年 月 日 十、李嘉誠基金會審批意見負(fù)責(zé)人（簽章） 單