原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理

1、原發(fā)性高血壓患者的護(hù)理Company number ： 0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108III壓患者的護(hù)理原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱為高血壓。是指體循環(huán) 動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)升高。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn) 因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。 迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一?！径x和分類】高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。目前，我國采用國際上 統(tǒng)一的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)（表25-1-1）,高血壓定義為在非藥物狀態(tài)下，收縮壓N 140mmHg和（或）舒張壓

2、N90mmHg。又進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)。表25-1-1血壓水平的定義和分類類 別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值12013980 89高血壓二1402901級(jí)高血壓（輕度）14015990 992級(jí)高血壓（中度）1601791001093級(jí)高血壓（重度）2180>110單純收縮期高血壓2140<90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)?！静∫颉吭l(fā)性高血壓的病因?yàn)槎嘁蛩兀餍胁W(xué)研究發(fā)現(xiàn)高血壓與下列因素有關(guān)。（-）遺傳因素高血壓具有明顯的家族聚集性，若父母均有高血壓，子女的發(fā)病率高達(dá)46%,約 60%高血壓

3、患者可詢問到有高血壓家族史。在遺傳表型上，不僅血壓升高發(fā)生率體現(xiàn)遺 傳性，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其他有關(guān)因素方面，如肥胖也有遺傳性。(-)環(huán)境因素1 .飲食飲食因素對(duì)高血壓影響是多種因素綜合因素作用的結(jié)果。食物中不僅有升壓 因素，也有對(duì)抗升壓的因素。攝鹽與高血壓患病率呈線性相關(guān)。不同地區(qū)人群血壓水平和高血壓患病率與鈉鹽平 均攝入量顯著有關(guān)，攝鹽越多，血壓水平和患病率越高，但是同一地區(qū)人群中個(gè)體間血 壓水平與攝鹽量并不相關(guān)，攝鹽過多導(dǎo)致血壓升高主要見于對(duì)鹽敏感的人群中。高蛋白質(zhì)攝入屬于升壓因素，動(dòng)物和植物蛋白質(zhì)均能升壓。飲食中飽和脂肪酸/不飽 和脂肪酸比值較高也屬于升壓因素。飲酒量與血壓

4、水平線性相關(guān)，尤其與收縮壓，每天 飲酒量超過50g酒精者高血壓發(fā)病率明顯增高。鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。相關(guān)研究表明膳食中有充足的鉀、鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白可對(duì)抗 血壓升高。2 .社會(huì)因素不同的社會(huì)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)條件、職業(yè)及各種生活事件的影響與高血壓的 發(fā)生有關(guān)。城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過體力勞動(dòng)者，長期生活在噪音環(huán)境中聽力 敏感性減退者高血壓也較多。(三)其他因素1 .體重肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。體重常是衡量肥胖程度的指標(biāo)，一般采 用體重指數(shù)(BMI),即體重(kg) /身高(m) 2 (以2024為正常范圍)。血壓 與BMI呈顯著正相關(guān)。城市腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過體力勞動(dòng)者，長期生活在噪音環(huán)

5、境中聽力敏感性減退者高血壓也較多。2 .心理因素心理因素對(duì)高血壓的發(fā)病有一定作用。從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā) 生高血壓的可能性較大，長時(shí)間的情緒緊張或有焦慮、恐懼、抑郁都能導(dǎo)致血壓升 高，此外與患者的性格特征也有關(guān)系。3 .避孕藥服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長短有關(guān)。35歲以上婦 女容易出現(xiàn)血壓升高。口服避孕藥引起的高血壓一般為輕度，并且可以逆轉(zhuǎn)，在終 止避孕藥后36個(gè)月血壓常恢復(fù)正常。4 .阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS） OSAHS是指睡眠時(shí)間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫 停。OSAHS常伴有重度打鼾，起病因主要是上呼吸道咽部肌肉收縮或狹窄、腺樣 和扁桃體組織增生、舌根部脂肪浸潤后

6、垂以及下頜畸形。OSAHS患者50%有高血 壓，血壓升高程度與OSAHS病程有關(guān)?！景l(fā)病機(jī)制】原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。目前認(rèn)為是在一定的遺傳和環(huán)境等相關(guān)因素的 相互作用下，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。1 .遺傳學(xué)說原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向，高血壓的遺傳可能存在主要 因素顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳化異常。雙 親均有高血壓的子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高。但是，至今尚未發(fā)現(xiàn)有特殊的血壓 調(diào)節(jié)基因組合，也未發(fā)現(xiàn)有早期檢出高血壓致病的遺傳標(biāo)志。2 .鈉與高血壓流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)， 但改變鈉鹽攝入并不能影響所有

7、患者的血壓水平。高鈉鹽攝入導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因 素參與，即僅對(duì)那些體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的患者才有致高血壓作用。此外，某些影 響鈉排出的因子，例如心鈉素等也可能參與高血壓的形成。3 .腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活腎小球入球的求旁細(xì)胞分泌的腎素，可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素L經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用 轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素II。該物質(zhì)可使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加；并可刺激腎 上腺皮質(zhì)求狀帶分泌醛固酮，使水鈉潴留，血容量增加。以上機(jī)制均可使血壓升高。近 年來發(fā)現(xiàn)，很多組織如血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎臟及腎上腺中也有RAAS各種組成 成分，因此，在高血壓形成中可

8、能具有更大作用。4 .神經(jīng)病學(xué)說人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激下可引 起高血壓，這可能與大腦皮質(zhì)的興奮、抑制平衡失調(diào)，以至于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶 酚胺類介質(zhì)的釋放使小動(dòng)脈收縮并繼發(fā)引起血管平滑肌增殖肥大有關(guān)。而交感神經(jīng)的興 奮還可促使腎素釋放增多，這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態(tài)得以維持。5 .血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮通過代謝、生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)而 在血液循環(huán)、心血管功能的調(diào)節(jié)中起著極為重要的作用。內(nèi)皮細(xì)胞可生成血管舒張物質(zhì) 如前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮源性舒張因子（IDRF, Nitric Oxide, NO）及收縮物質(zhì)如內(nèi) 皮素（ET-1）、血管收

9、縮因子（EDCF）、血管緊張素n等。高血壓時(shí)NO生成減少， 而ET-1生成增加，血管平滑肌細(xì)胞對(duì)舒張因子的反應(yīng)減弱而對(duì)收縮因子反應(yīng)增強(qiáng)。6 .胰島素抵抗大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降 低，提示胰島素抵抗現(xiàn)象。它使外周組織的葡萄糖攝入受阻，影響糖原合成引起胰島素 代償性分泌增加，導(dǎo)致高胰島素血癥，其引起腎小管鈉再吸收增加，交感神經(jīng)活性增 高，調(diào)節(jié)離子運(yùn)轉(zhuǎn)的一些酶活性降低，而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化?！静±怼扛哐獕涸缙跓o明顯病理改變。長期高血壓引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層 平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，管壁增厚和官腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎組織缺 血。長期高血壓伴隨的危

10、險(xiǎn)因素可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，該病變主要累及 中、大動(dòng)脈。1 .心臟高血壓的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)大。壓力復(fù)合增高，兒茶酚胺和 血管緊張素II等生長因子都可以刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化。高血壓發(fā)生心臟肥厚 或擴(kuò)大，稱為高血壓性心臟病，最終可導(dǎo)致心力衰竭。長期高血壓常合并冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化的形成及發(fā)展，該病變主要累及中、大動(dòng)脈。2 .腦長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，容易形成微動(dòng)脈瘤，從而發(fā)生腦出 血。高血壓促使腦動(dòng)脈粥樣硬化，可并發(fā)腦血栓形成。腦小動(dòng)脈閉塞性病變，主要發(fā)生 在大腦中動(dòng)脈的垂直穿透支，引起腔隙性腦梗死。3 .腎臟長期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、

11、萎縮，以及腎動(dòng) 脈硬化，因腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終導(dǎo)致腎衰竭。惡性高血壓時(shí)，入球小動(dòng) 脈及小葉間動(dòng)脈發(fā)生增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死，可在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。4 .視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)硬化改變。血壓急聚升 息)可引起視網(wǎng)膜滲出和出血?！咀o(hù)理評(píng)估】(-)健康史1 .一般表現(xiàn)大多起病緩慢，早期常無癥狀，偶于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，或在過度勞 累、緊張或激動(dòng)后血壓升高，去除誘因后恢復(fù)正常；部分病人有頭痛、眩暈、耳鳴、疲 勞及心悸等不適。2 .惡性或急進(jìn)型高血壓少數(shù)病人病情急劇發(fā)展，血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)N 130mmHg,伴頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫，腎

12、損害突出，有持續(xù)性蛋白尿、血尿管型尿，如不及時(shí)有效地降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中 或心力衰竭。3 .并發(fā)癥（1）高血壓危象：指在高血壓病程中，因勞累、緊張、寒冷及突然停用降壓藥物等誘 因，引起小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇升高，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。病 人表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、多汗、心悸、胸悶、氣急及視力模糊等嚴(yán)重 癥狀。（2）高血壓腦病：見于重癥高血壓病人，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范 圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及 抽搐等，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。（3）其它：長期高血壓可損害心、腦、腎、血管等靶器官，導(dǎo)致心力

13、衰竭、腦血管病（腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）、慢性腎衰竭、主動(dòng)脈夾 層及高血壓視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4 .高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓持續(xù), 130mmHg和（或）收縮壓200mmHg,伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底及 大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害?？砂l(fā)生在高血壓病人，表現(xiàn)為高血壓危象或高 血壓腦病，也可發(fā)生在其它許多疾病過程中，如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心絞痛及慢 性腎衰竭等情況時(shí)。（輔助檢查）1 .實(shí)驗(yàn)室檢查 早期無異常。后期可有蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酊增 高，血清總膽固醇、甘油三酯升高，血糖及血尿酸升高。2 .

14、影像學(xué)檢查X線檢查顯示主動(dòng)脈弓迂曲、左心室增大；超聲心動(dòng)圖檢查可了解 心室壁厚度、心腔大小、心臟收縮和舒張功能等。3 .眼底檢查顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、狹窄、眼底出血、滲出及視乳頭水腫。4 .動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用小型便攜式血壓記錄儀自動(dòng)定時(shí)測(cè)量血壓，連續(xù)24小時(shí)或更長 時(shí)間?？捎糜谠\斷“白大衣性高血壓二即在診所內(nèi)血壓升高，而診所外血壓正常；判斷 高血壓的嚴(yán)重程度，了解其血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律；指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥物 療效；診斷發(fā)作性高血壓或低血壓。5 .心電圖：可見左心室肥大、勞損（四）高血壓危險(xiǎn)度分層根據(jù)血壓水平、心血管病危險(xiǎn)因素（吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡大于60歲、 男性或絕經(jīng)后女性、心血

15、管家族史）及靶器官受損情況，分為低、中、高和極高危險(xiǎn) 組：低度危險(xiǎn)組，高血壓1級(jí)，不伴有危險(xiǎn)因素者；中度危險(xiǎn)組，高血壓1級(jí)伴12 個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素者；高度危險(xiǎn)組，高血壓12 級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素；極高危險(xiǎn)組，高血壓3級(jí)或高血壓1 2級(jí)伴靶器官損害及合 并的疾病。（五）心理-社會(huì)狀況高血壓是一種慢性病，病程遷延不愈，需終身用藥，且并發(fā)癥多而嚴(yán)重，給病人帶 來生活痛苦和精神壓力，病人常有精神緊張、煩躁不安、焦慮及憂郁等不良心理?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/問題】1 .潛在并發(fā)癥局血壓急重癥2 .疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)3 .有受傷害的危險(xiǎn)與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊或意識(shí)

16、改變有關(guān)。4 .知識(shí)缺乏缺乏原發(fā)性高血壓飲食、藥物治療有關(guān)知識(shí)5 .焦慮與血壓控制不滿意及發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)6 .營養(yǎng)失調(diào)高于集體需要量，與攝入過多、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)【計(jì)劃與實(shí)施】原發(fā)性高血壓的治療原則是使患者改善生活行為，并用藥物使血壓降至正常范圍； 防止和減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率與病殘率。護(hù)理目標(biāo)是及早發(fā)現(xiàn)并發(fā) 癥，減輕疼痛，防止發(fā)生意外，使患者可主動(dòng)尋求健康幫助，能夠明確高血壓的危害， 明確藥物治療的重要性，了解藥物的作用、副作用。(-)一般護(hù)理1 .休息與活動(dòng)高血壓初期可適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，根據(jù)年齡和身體狀 況選擇合適的運(yùn)動(dòng)，如慢跑或步行、打太極拳、氣功等，不宜登高、提取重

17、物和劇烈運(yùn) 動(dòng)等；血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人應(yīng)增加臥床休息，協(xié)助生活料理。保持 病室安靜，減少聲光刺激，限制探視；護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔并集中進(jìn)行，少打擾病人； 對(duì)因焦慮而影響睡眠的病人遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。避免受傷，如避免迅速改變體位、活 動(dòng)場(chǎng)所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑和廁所無扶手等危險(xiǎn)因素。2 .飲食護(hù)理減少鈉鹽攝入，每人每曰食鹽量以不超過6g為宜。補(bǔ)充鈣和鉀 鹽，多吃新鮮蔬菜、多飲牛奶。減少脂肪攝入。限制飲酒，飲酒量每曰不可超過相 當(dāng)于50g乙醇的量。(-)病情觀察定期監(jiān)測(cè)血壓。密切觀察并發(fā)癥征象，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、煩躁 不安、視力模糊、意識(shí)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，

18、立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。(三)用藥護(hù)理1 .用藥注意事項(xiàng) 囑病人遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物，不可隨意增減藥量、漏服、補(bǔ)吃 上次劑量或突然停藥，以防血壓過低或突然停藥引發(fā)血壓迅速升高。降壓藥可引起直 立性低血壓，告知病人起床或改變體位時(shí)動(dòng)作不宜太快，洗澡水不宜過熱，下床活動(dòng)時(shí) 穿彈力襪，站立時(shí)間不宜過久，發(fā)生頭暈時(shí)立即平臥，抬高下肢以增加回心血量和腦部 供血，外出時(shí)應(yīng)有人陪伴。2 .觀察藥物不良反應(yīng)（表3-5）。表3-5常用降壓藥、不良反應(yīng)及禁忌證m不良反應(yīng)及禁忌證利尿劑 氫氯唾嗪 乏力、血鉀、血鈉降低、血尿酸增高，痛風(fēng)病人禁用螺內(nèi)酯 血鉀增高、加重氮質(zhì)血癥，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，腎功能 不

19、全者禁用B受體阻滯劑普蔡洛爾負(fù)性肌力作用、心動(dòng)過緩，急性心力 衰竭、支氣管哮喘美托洛爾病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯和 外周血管病禁用鈣通道阻滯劑硝苯地平頭痛、面部潮紅、心率增快、下肢水血管緊張素轉(zhuǎn) 卡托普利 刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫，高鉀換酶抑制劑依鈉普利血癥、妊娠婦女和雙腎腎動(dòng)脈狹窄病人禁用血管緊張素n氯沙坦 輕微而短暫的頭暈、皮疹、腹瀉等，受體阻滯劑 以,、由禁忌癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相綴沙坦同（四）高血壓急癥病人護(hù)理定期監(jiān)測(cè)血壓，密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐、 大汗、視力模糊、面色及神志改變和肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。安置病人于半臥位，抬高床頭，絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。避免不良刺激和不 必要的活動(dòng)；安定病人情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持呼吸道通暢，吸氧。連接好心電、血壓和呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予速效降壓藥，常首選硝普鈉，每510min測(cè)血 壓1次，使血壓緩慢下降并保持在安全范圍，如血壓過低，或