高血壓全套病歷54911教學(xué)文案

1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除姓名毛繼康出生地江蘇性別男性軍兵種地方年齡51歲職業(yè)及工種居民民族漢族入院 日 期2009年09 月07 日9：00婚姻狀況已婚病史記錄日期2009年 09月 07 日 9：30工作單位 ：無(wú)家庭地址 ： 252醫(yī)院西院病情陳述者及可靠程度 ：患者本人，可靠【主訴】 間斷性頭暈頭痛10 余年，加重 1 周?！粳F(xiàn)病史】 患者自述近 10年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，不伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)160/100mmHg ，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg 左右。1

2、 周前患者再次出現(xiàn)頭暈、 頭痛等不適癥狀， 不伴胸悶、 發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓病 2 級(jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常?！炯韧贰考韧w??；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】生于江蘇，久居河北，無(wú)疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)傳染病及禽類(lèi)接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛(ài)人體健?！炯易迨贰?子女體健，家族中無(wú)遺傳性、傳染性病史?！倔w格檢查】 體溫 37.1 脈搏 78 次/ 分 呼吸 20 次/

3、 分 血壓 120/75mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)膜無(wú)充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓， 對(duì)光反射靈敏。 耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形， 外耳道無(wú)異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛， 粗測(cè)聽(tīng)力正常。 鼻外觀無(wú)畸形， 鼻前庭無(wú)異常分泌物， 鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口腔粘膜光滑無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形， 無(wú)頸靜脈怒張， 無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)， 頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)

4、顫均等，無(wú)增強(qiáng)及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V 肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，叩心界無(wú)擴(kuò)大，心率78次 /分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，右側(cè) cm肋間左側(cè)未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝cm脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，2.02.0腸鳴音活躍。肛門(mén)及外生殖器均未見(jiàn)異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢無(wú)畸形，各3.03.0關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌4.05.0力、肌張力正常。雙

5、側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱8.5反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性?！据o助檢查】血常規(guī)：Hb141g/L 、WBC7.81 ×10 9/L 、 左鎖骨中線距前正中 G56.30% 、L31.5% 、RBC4.23 ×10 12 /L ，尿、便常規(guī)均線約 9.0cm無(wú)異常。胸透：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。【最后診斷】【初步診斷】1.高血壓病2 級(jí)（極高危）高血壓病 2級(jí)（極高危）（2009-09-07）王裕勤2.高脂血癥（2009-09-08）簽名：3. 上呼吸道感染（ 2009-09-08）王裕勤簽名：姓名： 毛繼康 性別：男性

6、 年齡： 51歲 婚否：已婚部職別：地方 科別： 心內(nèi)一科入院時(shí)間： 2009-09-07，10 ：00出院時(shí)間： 2009-11-02，8：00【入院情況 】患者主因間斷性頭暈頭痛10 余年，加重 1 周于 2009-09-0709 ：精品文檔此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除0 入院。查體： 脈搏 78 次/ 分 血壓 120/75mmHg?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率 78 次/ 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。余查體未見(jiàn)異常。入科心電圖：竇性心律大致正常心電圖?！救朐涸\

7、斷 】1.高血壓 2 級(jí) 極高?！驹\療經(jīng)過(guò) 】患者入院后各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血血常規(guī)： Hb141g/L 、WBC7.81 × 10 9/L 、G56.30% 、 L31.5% 、 RBC4.23 ×10 12/L ，尿、便常規(guī)均無(wú)異常。肝功、腎功、血糖、 電解質(zhì)均在正 常范圍；血脂 ：總膽 固醇 6.21 mmoL/L ； 低密度脂蛋白 3.62mmoL/L ，甘油三酯 2.25 mmoL/L 。胸透：心肺膈未見(jiàn)異常。胸透：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調(diào)脂等綜合治療?！境鲈涸\斷 】1.高血壓 2 級(jí) 極高危 2.高脂血癥 3.上呼吸道感染【出院情況 】患者病情好轉(zhuǎn)，一般狀況好，無(wú)何特殊不適主訴。查體：血壓130/70mmHg，心率 72 次/ 分 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心