醫(yī)院科主任月度考核細則醫(yī)技匯編

1、學習-好資料附件四：2011年科主任月度考核細則（醫(yī)技）（總分100 分）項目基本要求主要內(nèi)容標準分考核方法扣分標準基本職責 （25 分）科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量管理第一責任人。建立健全科至質(zhì)量管理小組、職能明確科室有質(zhì)量管理小組， 定期活動；科主 任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作3查活動記錄，了解 科主任抓醫(yī)療質(zhì) 量管理的方法、措 施及落實情況無質(zhì)量官理小組扣 3分；不按時活動扣2分；科 主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位， 不落實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題 不及時處理扣1分學習各項規(guī)章制度和 技術(shù)操作規(guī)程每月至少組織一次科內(nèi)學習各項規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程2醫(yī)務部按上報計 劃抽查未組織學習扣2分組織科內(nèi)讀片或臨床 病

2、例討論分析會每月至少組織一次科內(nèi)讀片或臨床病例 討論分析會，未組織不得分2醫(yī)務部按上報計 劃檢杳和抽查未組織學習扣1分/次努力提高工作質(zhì)量制定參加醫(yī)療崗位工作日程，審簽重要診 斷報告3醫(yī)務部抽查未制定和參加醫(yī)療崗位工作日程扣 2分，重要診 斷報告未能審簽扣2分/次按時組織業(yè)務學習每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務學習3醫(yī)務部查業(yè)務學習記: 或按上報學習計劃抽1錄錄未組織學習扣2分杳值班制度落實按時排好科室值班表并報醫(yī)務部2醫(yī)務部統(tǒng)計未按時完成排班任務或未報醫(yī)務部扣1分按時參加科主任會議按時參加科主任會議并將內(nèi)容傳達、貫徹、落實2醫(yī)務部登記，抽查 科室人員遲到、缺席扣2分。（參加急診手術(shù)及急診搶救 和履行

3、請假手續(xù)者除外）“三甲”醫(yī)院復評完成“三甲”醫(yī)院復評所下達的指令性 任務4醫(yī)務部檢查不按時完成扣2分，未完成扣4分完成公立醫(yī)院改革重 點工作按規(guī)定開展臨床路徑、腫瘤規(guī)范化治療， 實施電子病歷，制定診療規(guī)范4醫(yī)務部檢查不開展不得分，不按時按進度各扣2分科室管理和 制度落實（40 分）診療操作規(guī)范執(zhí)行制定并嚴格執(zhí)行本專業(yè)診療操作規(guī)范4醫(yī)務部統(tǒng)計和現(xiàn)場檢杳對照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操作規(guī)范扣 1 分，出現(xiàn)不良后果扣 4分認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管 理核心制度首診負責制2病人投訴，門診科 室舉扌艮推諉或拒收病人，發(fā)生一起扣2分查對制度2病人投訴，門診科 室舉報，醫(yī)務部現(xiàn) 場檢杳違反一起扣1分技術(shù)準入制度2

4、醫(yī)務部統(tǒng)計違反一起扣1分危急值上報制度6醫(yī)務部檢查違反一起扣1分院內(nèi)外會診制度：急會診被邀人員隨叫隨到 （10分鐘內(nèi)）， 普通會診在48小時內(nèi)完成。院外會診： 需經(jīng)醫(yī)務部同意。2醫(yī)務部檢查和各 科室反饋情況院內(nèi)會診：急診10 分鐘以內(nèi)到位，普 通會診24小時到 位發(fā)生一次違規(guī)，扣1分，院外會診未經(jīng)醫(yī)務部同 意扣2分值班、交接班制度：非上班時間應安排 人員值班。交接班時，并做好交班紀錄。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿2現(xiàn)場檢查或檢查 值班薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣 0.5分，值班脫崗一次扣2 分保障設備安全運行定期檢查安全措施、消毒隔離、設備保 養(yǎng)、防護保健等工作的執(zhí)行情況，嚴防 差錯事故的發(fā)生2醫(yī)務

5、部月檢查和 抽查無檢查計劃扣2分，有計劃無檢查扣1分建立并負責保管每臺 大型醫(yī)療設備好技術(shù) 資料檔案設備資料、安裝經(jīng)過、運轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)、防護 效能檢測結(jié)果、疋期維修記錄、違早操 作經(jīng)過記錄、機器零件損壞情況及修配 經(jīng)過，包括隱患的估計、預測及防止、 建議、設想等。1醫(yī)務部月檢查和 抽查缺一項扣1分醫(yī)技科室工作質(zhì)量控制為每臺大型醫(yī)療設備制訂質(zhì)控指標、技術(shù) 操作規(guī)程和岡位技術(shù)工作制度。1醫(yī)務部月檢查和 抽查未制訂質(zhì)控指標、技術(shù)操作規(guī)程和崗位技術(shù)工作 制度。缺一項扣1分/臺各種檢查及時急診病例隨到隨查，及時報告。2醫(yī)務部、門診部核 查及病人投訴報告不及時扣1分，造成后果扣2分報告單書寫質(zhì)量各種檢查結(jié)論準確

6、、規(guī)范2醫(yī)務部月檢查和 抽查一份不合格扣1分，嚴重缺陷扣2分病歷書寫規(guī)范制度嚴格執(zhí)行江蘇省病歷書寫規(guī)范4現(xiàn)場檢查或檢查 現(xiàn)住院病歷和出 院病歷科內(nèi)合計2張以上不合格醫(yī)技報告單扣1分，4張以上扣2分，6張以上扣4分醫(yī)療不良事件報告嚴格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報告制度2醫(yī)務部統(tǒng)計及時報告加1分/次，及時報告避免嚴重后果的 加3分/次，報告不及時扣1分/次，隱瞞不報扣 2分質(zhì)控信息直報每月及時準確填報省醫(yī)院管理協(xié)會質(zhì) 控信息表1醫(yī)務部統(tǒng)計未按時完成相關(guān)專業(yè)質(zhì)控任務扣1分行為規(guī)范嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項工作制度2現(xiàn)場檢查和醫(yī)務 部統(tǒng)計未按規(guī)定門診，有上班遲到、早退、上班時間做 與工作無關(guān)的事扣1分（注：打牌、下棋、聽

7、音 樂、玩電腦游戲、看電視等），有上班時間不在 位扣2分外出請假制度嚴格執(zhí)行請消假制度1現(xiàn)場檢查和醫(yī)務 部統(tǒng)計科至人員離開鎮(zhèn)江二大以上未備案和科主任離 開鎮(zhèn)江未備案的扣1分/次醫(yī)院組織的各種培訓 學習和一基考試按時參加并保質(zhì)保量完成各種培訓學 習和考試任務2現(xiàn)場檢查和醫(yī)務 部統(tǒng)計培訓無故缺席扣0.5分/人次，三基考試不及格 扣1分/人次，三基考試不參加扣2分/人次科教管理 （10 分）做好實習帶教工作安排有教學能力者擔任帶教工作，制定帶教計劃，嚴格實習生管理及考勤，強 化帶教：每周一次教學查房、每兩周一 次實習生講座、每月兩次實習生病例討 論，加強對實習生的出科考核3查教學記錄本、實 習生考勤

8、登記、實 習生講座、教學查 房、病例討論登記 本、出科考核登記 及考核材料查實習生考勤登記本，缺1人次扣0.5分，查實 習生講座、教學查房、病例討論登記本，缺一次 扣0.5分，查出科考核登記及考核材料， 未考核 或材料不完善的扣1分安排人員參加見習或 實驗教學按教學日歷安排人員參加見習或?qū)嶒?教學，不得遲到、不得早退3隨機抽查，學校反 饋未按下達的教學任務安排人員教學， 一人次扣2 分；遲到或早退一人次扣 1分；出現(xiàn)輕、中、重 教學事故分別扣1、2、3分/次更多精品文檔醫(yī)療安全（20 分）院感管理（5分）落實住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓工作按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及輪轉(zhuǎn)計劃 安排青年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，并加強對輪

9、轉(zhuǎn)住院 醫(yī)師的考核及管理隨機查崗及檢查 科室排班表，檢查 科室考核材料未安排住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的，每人次扣4分，未按照 輪轉(zhuǎn)計劃接受住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的每人次扣 2分，未 進行考核及管理的每人次扣 2分應積極加強科內(nèi) 安全監(jiān)督管理， 減少糾紛投訴的 發(fā)生。加強醫(yī)患溝通，減少、避免醫(yī)療投訴發(fā) 生。匚曰 一B<人 口 丄一1忠者安全曰標落實患者安全目標的措施積極參與糾紛處 理，著力化解矛 盾。積極配合醫(yī)務部，參與糾紛調(diào)查、接待、 解釋、處理。醫(yī)療事故建立健全臨床科 室感染管理小組科室有感染管理小組，科主任為小組 組長并全面負責本科室內(nèi)感染管理工 作。小組成員明確自身職責，積極參 加相關(guān)工作會議，保持本科

10、室臺帳資 料的完整性與延續(xù)性落實無菌技術(shù)操 作規(guī)范及消毒隔 離制度科主任負責管理和指導感染病人和傳 染病病人的隔離工作， 符合隔離要求， 規(guī)范使用各種滅菌包、消毒罐，無菌 技術(shù)操作符合規(guī)程2022醫(yī)務部統(tǒng)計1、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實，確認有事實后， 記為有效投訴，一次扣1分。2、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實與事實不符，記為 無理投訴或無效投訴。發(fā)生三次無效投訴記為醫(yī)務部統(tǒng)計未落實，發(fā)現(xiàn)一起扣1分醫(yī)務部統(tǒng)計1、如一般性糾紛發(fā)生后，科室負責人及當事人 積極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，則按有 效投訴處理，一次扣2分。2、如發(fā)生一般性糾紛醫(yī)務部參與調(diào)解，當事人及科至負責人不參與，造成處理被動，一次扣5分。3、如發(fā)生重大糾紛科室負責人及當事人不積極 參與處理，造成糾紛處理困難，一次扣 10分。查閱醫(yī)療事故鑒定書。 注：考核處理的時間以 鑒定結(jié)論確定的月份 為準構(gòu)成一、二級醫(yī)療事故負有全部或主要責任的一 起扣20分，構(gòu)成三、四級醫(yī)療事故負有全部或 主要責任的一起扣15分，構(gòu)成醫(yī)療事故負有次 要或輕微責任的一起扣10分次有效投訴，扣1分。檢查會議記錄及科室臺帳資料未按時參加醫(yī)院