中醫(yī)臨床路徑表

1、中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為中風(fēng)病（腦梗死）（TCD 編碼：BNG080、ICD-10 編碼：I63） 疾病分期為恢復(fù)期患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日28 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 17 天） 年 月 日（第 827 天） 年 月 日（第 28 天）主要診療工作詢問病史與體格檢查進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估、康 復(fù)評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估等采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄防治恢復(fù)期并發(fā)癥與家屬溝通，交代病情及注意事 項(xiàng)上級(jí)

2、醫(yī)師查房：診斷、確定治療 方案確定危險(xiǎn)因素上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整 治療方案采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案防治恢復(fù)期并發(fā)癥健康宣教療效、預(yù)后與出院評(píng)估向患者交代出院后 注意事項(xiàng)和 隨訪方 案，預(yù)約復(fù)診日期完成出院總結(jié)形成個(gè)體化二級(jí)預(yù) 防方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食或糖尿病飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥針灸治療推拿治療中藥熏洗治療其他療法康復(fù)訓(xùn)練辨證靜點(diǎn)中藥注射液內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑康復(fù)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)血常規(guī)+血型尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)血脂、血糖 凝血功能心電圖頸動(dòng)脈 B 超長(zhǎng)期醫(yī)囑中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲

3、食或糖尿病飲食流食或半流食或鼻飼飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥針灸推拿中藥熏洗治療其他療法康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑康復(fù)評(píng)價(jià)酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診胸部 X 線透視或胸部 X 線片TCD雙下肢血管 B 超主要 護(hù)理 工作配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)和健康宣教配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情指導(dǎo)康復(fù)和鍛煉配合康復(fù)和健康宣教協(xié)助患者辦理出院 手續(xù)出院指導(dǎo)健康宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為橈骨遠(yuǎn)

4、端骨折（TCD 編碼：BGG000）和橈骨下端骨折（ICD-10 編碼：S52.501） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天）主要診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷簽署“麻醉知情同意書”（必要時(shí)）臂麻或局部麻醉（必要時(shí)）閉合復(fù)位夾板外固定治療（必要時(shí)在 X 線透視下進(jìn)行復(fù)位）骨折復(fù)位評(píng)估，如需要再次復(fù)位，由上級(jí)醫(yī)師完成密切觀察、防治并發(fā)癥，與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)完成上級(jí)醫(yī)師查房及記錄骨折

5、復(fù)位評(píng)估觀察血運(yùn)、感覺、功能活動(dòng)、夾板松緊度等情況完成各項(xiàng)輔助檢查向患者或家屬交代病情和注意事項(xiàng)相關(guān)科室會(huì)診與治療（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食（或臂麻后 6 小時(shí)普食）中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)肝功能心電圖腎功能凝血功能胸部透視或胸部 X 線片復(fù)位后復(fù)查 X 線片其他：長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)異常檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)復(fù)查主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹入院檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作（必要時(shí)）觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健

6、康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間 年 月 日（第 37 天） 年 月 日（第 813 天） 年 月 日（出院日，住院 14 天內(nèi)）主要診療工作完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào) 整治療方案觀察舌脈象、腫脹、疼痛 情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度更換中藥外用制劑（必要 時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確出院時(shí)間觀察舌脈象、腫脹、疼痛 情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度更換中藥外用制劑（必要 時(shí)）制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者出院后功能鍛煉交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查 日期開

7、具出院診斷書完成出院記錄通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整夾板外固定復(fù)查 X 線片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整夾板外固定復(fù)查 X 線片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí) 醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血 循、夾板松緊度等情況及護(hù) 理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血 循、夾板松緊度等情況及護(hù) 理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視介紹康復(fù)計(jì)劃交代出院后注意事項(xiàng)協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出

8、院病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名鎖骨骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天） 年 月 日（第 37 天）主要診療工作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷簽署“麻醉知情同意書”（必要時(shí)）麻醉（必要時(shí)）閉合復(fù)位、外固定治療骨折復(fù)位評(píng)估，如需要再次復(fù)位，由上級(jí)醫(yī)師完成與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)密切觀察、防治并發(fā)癥完成上級(jí)醫(yī)師查房及記錄骨折復(fù)位評(píng)估觀察血運(yùn)、感覺、功能活動(dòng)、外固定松緊度等情況完成各項(xiàng)輔助檢查向患者或家屬交代病情和注意事項(xiàng)相關(guān)科

9、室會(huì)診與治療（必要時(shí)）完成上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時(shí)調(diào)整外固定松緊度重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿、便常規(guī)心電圖肝功能、腎功能凝血功能復(fù)位后復(fù)查 X 線片評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)異常檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)復(fù)查長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整外固定復(fù)查 X 線片（必要時(shí)）主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹入院檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理操作（必要時(shí)）觀察腫脹、疼痛、末梢血循、外固定松緊度等情況及護(hù)理

10、指導(dǎo)功能鍛煉按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、外固定松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、外固定松緊度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視病情變異記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名適用對(duì)象：第一診斷為鎖骨骨折（TCD 編碼：BGG000，ICD-10 編碼：S42.001） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天實(shí)

11、際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 813 天） 年 月 日（第 14 天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確出院時(shí)間觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時(shí)調(diào)整外固定松緊度完成出院記錄開具出院診斷書開具出院帶藥向患者或家屬交代出院注意事項(xiàng)及隨診 方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食中藥辨證施治 臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整外固定復(fù)查 X 線片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢血循、外固定松緊 度等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視指導(dǎo)患者出院后功能康復(fù)訓(xùn)練交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi)生宣

12、教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法及用藥注意事 項(xiàng)協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名 消渴?。ㄌ悄虿。┲嗅t(yī)臨床路徑住院?jiǎn)芜m用對(duì)象：第一診斷為消渴?。? 型糖尿?。═CD 編碼：BNV060、ICD-10 編碼：E11.902）。 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 13 天） 年 月 日（第 413 天） 年 月 日（第 14 天）主要診療工作詢問病史、體格檢查、舌象、脈象下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查

13、單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷和病情評(píng)估治療前討論，確定治療方案向病人交待病情和注意事 項(xiàng)特殊追問糖尿病病程，為三 型辨證提供依據(jù)。上級(jí)醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程和查房記錄據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予 相應(yīng)處理完善必要檢查防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間完成出院記錄出院宣教：向患者交代出院 注意事項(xiàng)及隨診方案通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥靜脈滴注中藥注射液中醫(yī)外用非藥物療法基礎(chǔ)治療確定總熱量及營(yíng)養(yǎng)比例動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)胰島素泵臨時(shí)醫(yī)囑入院常規(guī)急查（肝、腎、心 功、離子、酸堿、血糖）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)生化全項(xiàng)多次血糖胰

14、島功能心電圖糖化血紅蛋白胸片其他檢查：肌鈣蛋白心彩超肌電圖動(dòng)態(tài)血壓胰島細(xì)胞抗體三項(xiàng)交感皮膚測(cè)定肢體動(dòng)脈檢查雙光能 X 線骨密度檢查PPG 指、趾動(dòng)脈檢查激光多普勒血流檢查24 小時(shí)尿蛋白定量及定性動(dòng)態(tài)心電圖尿腎功三項(xiàng)腹部 B 超（或彩超）彩色眼底照像CT、MRI 等影像學(xué)檢查血沉、C-反應(yīng)蛋白長(zhǎng)期醫(yī)囑中醫(yī)內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理低鹽低脂糖尿病飲食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥靜脈滴注中藥注射液中醫(yī)外用非藥物療法基礎(chǔ)治療確定總熱量及營(yíng)養(yǎng)比例動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)胰島素泵臨時(shí)醫(yī)囑必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目必要時(shí)增加新檢查項(xiàng)目對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑:開具出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作做入院介紹

15、、入院評(píng)估進(jìn)行入院健康教育介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)。按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施觀察生命體征并記錄。按醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施飲食指導(dǎo)。安撫疏導(dǎo)、健康教育。心理護(hù)理觀察生命體征并記錄。指導(dǎo)患者病后康復(fù)交待出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院。病情 變異 記錄無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 肛癰（肛管直腸周圍膿腫）中醫(yī)臨床路徑住院表單時(shí)間 年 月 日第1天 年 月 日第 2 天（術(shù)日） 年 月 日第 3-5 天（術(shù)后第 2-4 天）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查采集中醫(yī)四診信息

16、進(jìn)行中醫(yī)證候判斷實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像 學(xué)檢查術(shù)前討論，確定手術(shù)方案， 完成術(shù)前小結(jié)向家屬交代病情和手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通 知單進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生查病人，簽署“麻 醉知情同意書”完成病歷書寫和病程記錄完成手術(shù)治療完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面 滲血情況評(píng)估疼痛程度，必要時(shí)鎮(zhèn) 痛治療了解術(shù)后首次排尿情況， 必要時(shí)留置導(dǎo)尿上級(jí)醫(yī)師查房，制定術(shù)后治療方案觀察術(shù)后生命體征、創(chuàng)面 情況評(píng)估疼痛程度，必要時(shí)鎮(zhèn) 痛治療換藥中藥熏洗重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:肛腸科常規(guī)護(hù)理分級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)凝血功能心電圖

17、胸部 X 線片腹部超聲腔內(nèi)超聲盆底肛門 CT 或 MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食（鞍麻或腰麻 禁食 6 小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食）預(yù)防感染中醫(yī)辨證予以中藥口服臨時(shí)醫(yī)囑:對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑:肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食預(yù)防感染辨證使用中藥中藥熏洗外用中藥換藥臨時(shí)醫(yī)囑:對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作入院介紹入院健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事 項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操 作。根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn) 備。交接病人，檢查生命體征及用藥情況。按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況協(xié)助安全下床告知注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)后首次排尿晨晚間護(hù)理、夜間巡視觀察患者創(chuàng)面滲血及排便情況術(shù)后康復(fù)、

18、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視適用對(duì)象：第一診斷為肛癰（肛管直腸周圍膿腫）（TCD 編碼：BWG040，ICD-10 編碼：K61.001） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21 天實(shí)際住院日： 天完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)。交代術(shù)前注意事項(xiàng)。術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教 育。飲食指導(dǎo)。晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名痔（混合痔）中醫(yī)臨床路徑住院表單時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第

19、 2 天） 年 月 日（第 3 天，手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄，完成術(shù)前評(píng)估，確定手術(shù)方案向家屬交代病情和手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)生查看病人，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)完成手術(shù)治療24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后生命體征及創(chuàng)面滲血情況了解術(shù)后首次排尿情況，必要時(shí)留置導(dǎo)尿重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)乙肝五項(xiàng)、丙型

20、肝炎抗體、血清梅毒抗體、艾滋病血清抗體檢查凝血功能心電圖胸部 X 線片對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前飲食術(shù)區(qū)備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食（鞍麻或腰麻禁食 6 小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食）預(yù)防感染臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理主 要 護(hù) 理 工 作入院介紹入院健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)交代術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育、飲食指導(dǎo)晨晚間護(hù)理、夜間巡視交接病人，檢查生命體征及用藥情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況指導(dǎo)術(shù)后飲食協(xié)助安全下床告知注意

21、事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)后首次排尿晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名適用對(duì)象：第一診斷為痔（混合痔）（TCD 編碼：BWG000，ICD-10 編碼：I84.901） 患者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 4 日，術(shù)后第 1日） 年 月 日（第 5 日，術(shù)后第 2日） 年 月 日（第 6-13 日，術(shù)后第3-11 日） 年 月 日（第 14 日，出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房

22、，指導(dǎo)術(shù)后治療觀察術(shù)后局部情況醫(yī)師查房，觀察術(shù)后局部情況詢問排便情況術(shù)后換藥中藥熏洗坐浴上級(jí)醫(yī)師查房，觀察局部情況觀察手術(shù)結(jié)扎線脫落情況術(shù)后換藥中醫(yī)辨證施治中藥熏洗坐浴理療療效評(píng)估，確定出院時(shí)間。向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期指導(dǎo)患者出院后功 能鍛煉、預(yù)防常識(shí)開具出院診斷書完成出院記錄通知住院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食預(yù)防感染臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食預(yù)防感染相關(guān) 疾病 的治療 （必要時(shí)）中藥熏洗坐浴臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食相關(guān) 疾病 的治療 （必要時(shí)）辨證使用中藥湯劑或中成藥中藥熏洗坐浴理療臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)

23、癥處理復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主 要 護(hù) 理 工 作觀察患者創(chuàng)面滲血及排便情況術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視術(shù)后康復(fù)、健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行術(shù)后衛(wèi)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的用法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院肛漏病（肛瘺）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷為肛漏?。ǜ丿洠═CD 編碼：BWG050，ICD-10 編碼：K60.301） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日

24、期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日21 天實(shí)際住院日： 時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 2 天） 年 月 日（第 3 天，手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查開出各項(xiàng)檢查單采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄初步擬定診療方案與家屬溝通，交代病情及 注意事項(xiàng)實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄， 完成術(shù)前評(píng)估，確定手術(shù)方 案向家屬交代病情和手術(shù)事 項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑、提交手術(shù) 通知單麻醉醫(yī)生查看病人，簽署 “麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)完成手術(shù)治療24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后首次病程記錄觀察術(shù)后生命體

25、征及創(chuàng) 面滲血情況了解術(shù)后首次排尿情況， 必要時(shí)留置導(dǎo)尿重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食對(duì)癥治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)凝血功能乙肝五項(xiàng)、丙肝、艾滋病、 梅毒肝功能、腎功能血糖電解質(zhì)心電圖胸部 X 線片對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前飲食術(shù)區(qū)備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食（鞍麻或局麻禁 食 6 小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)飲食）預(yù)防感染臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥處理主 要 護(hù) 理 工 作入院介紹入院健康教育介紹入院各項(xiàng)檢查前注意 事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措 施完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn) 備完成常規(guī)

26、生命體征的監(jiān)測(cè)交代術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康 教育、飲食指導(dǎo)晨晚間護(hù)理、夜間巡視交接病人，檢查生命體征及用藥情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況指導(dǎo)術(shù)后飲食協(xié)助安全下床告知注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)后首次排尿晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日（第 23 天）主 要 診 療 工 作詢問病史、體格檢查、舌象、指紋采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷完成病歷書寫和病程記錄初步擬定診療方案完善輔助檢查密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)與監(jiān)護(hù)人溝通

27、，向其交代病情及注意事項(xiàng)采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案完善入院檢查，據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、中藥煮散劑辨證使用中成藥或中藥注射劑外治法臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；C 反應(yīng)蛋白（CRP）；血生化檢測(cè)；肺炎支原體檢測(cè)。胸部 X 線片。其他檢查對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)，乳糖不耐受者為低乳糖奶粉喂養(yǎng)）辨證內(nèi)服中藥湯劑、

28、中藥煮散劑辨證使用中成藥或中藥注射劑外治法臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)完善入院檢查對(duì)癥處理主要 護(hù)理 工作護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄觀察并記錄病情變化及救治過程靜脈抽血制定規(guī)范的護(hù)理措施生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者的喂養(yǎng)和鍛煉病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名適用對(duì)象：第一診斷為肺炎喘嗽（肺炎）輕癥（TCD 編碼：BEZ020，ICD-10 編碼：J18.901） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第 49 天） 年

29、月 日（第 1014 天）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄采集中醫(yī)四診信息進(jìn)行中醫(yī)證候判斷防治并發(fā)癥治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估據(jù)檢查結(jié)果予相應(yīng)處理注意病情變化上級(jí)醫(yī)師查房，確定出院時(shí)間。符合出院標(biāo)準(zhǔn)者，交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案，指導(dǎo)出院后康復(fù)，預(yù)約復(fù)診日期。通知出院完成出院前的有關(guān)記錄健康宣教重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑兒科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理按不同年齡選擇喂養(yǎng)方式（母乳喂養(yǎng)、流質(zhì)、半流質(zhì)等）口服中藥湯劑或煮散劑口服中成藥靜點(diǎn)中藥注射液外治法臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查異常檢查對(duì)癥處理出院醫(yī)囑開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工作配合治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患兒的體質(zhì)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)指導(dǎo)配合康復(fù)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)送患者出院病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名小兒泄瀉（小兒腹瀉病）急性期中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷：小兒泄瀉（小兒腹瀉?。═CD 編碼：BNP110，ICD-10 編碼：K52.904） 疾病分期為急性期時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年