普外科?？谱o(hù)理規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

1、普外科專科護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)一、心電監(jiān)測(cè)技術(shù)(一)目的監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化。()實(shí)施要點(diǎn)1. 評(píng)估要點(diǎn)：(1) 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。(2) 評(píng)估患者皮膚狀況。(3) 對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。(4) 評(píng)估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無(wú)電磁波干擾。2. 操作要點(diǎn)：(1) 檢查監(jiān)測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。(2) 清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。(3) 將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼 于患者胸部正確位置，避開(kāi)傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開(kāi)除顫部位。(4) 選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰、無(wú)干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的 報(bào)警界限。3. 指導(dǎo)患者：(1) 告知患者不要白行移

2、動(dòng)或者摘除電極片。(2) 告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān) 測(cè)波形。(3) 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時(shí) 告訴醫(yī)護(hù)人員。(三)注意事項(xiàng)1. 根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2. 密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。3. 每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)記錄。4. 正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。5. 定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片 位置。6. 對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線 打折纏繞。7. 停機(jī)時(shí)，先向患者說(shuō)明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開(kāi)電源。二、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)(一)目的監(jiān)測(cè)

3、患者機(jī)體組織缺氧狀況。()實(shí)施要點(diǎn)1. 評(píng)估患者：(1) 了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。(2) 向患者解釋監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。(3) 評(píng)估局部皮膚或者指(趾)甲情況。(4) 評(píng)估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。2. 操作要點(diǎn)：(1) 準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線與多功 能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。(2) 清潔患者局部皮膚及指(趾)甲。(3) 將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透 過(guò)局部組織，保證接觸良好。(4) 根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。3. 指導(dǎo)患者：(1) 告知患者不可隨意摘取傳感器。(2) 告知患者和家屬避免在監(jiān)測(cè)儀

4、附近使用手機(jī)，以免干擾監(jiān)測(cè)波 形。(三)注意事項(xiàng)1. 觀察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2. 下列情況可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過(guò)低、使用血管 活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也 可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)果。3. 注意為患者保暖，患者體溫過(guò)低時(shí)，米取保暖措施。4. 觀察患者局部皮膚及指(趾)甲情況，定時(shí)更換傳感器位置。三、造口護(hù)理技術(shù)(一)目的1. 保持造口周圍皮膚的清潔。2. 幫助患者掌握正確護(hù)理造口的方法。()實(shí)施要點(diǎn)1. 評(píng)估患者：(1) 詢問(wèn)、了解患者對(duì)護(hù)理造口方法和知識(shí)掌握程度。(2) 了解患者造口類型及造口情況。(3) 評(píng)估患者造口的功能狀況。(4) 評(píng)

5、估患者白理程度，以決定護(hù)理的方式。2. 操作要點(diǎn)：(1) 協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。(2) 由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。(3) 溫水清潔造口及周圍皮膚，并觀察周圍皮膚及造口的情況。(4) 用造口量度表量度造口的大小、形狀。(5) 繪線，做記號(hào)。(6) 沿記號(hào)修剪造口袋底盤(pán)，必要時(shí)可涂防漏膏、保護(hù)膜。(7) 撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋貼上， 夾好便袋夾。3. 指導(dǎo)患者：(1) 向患者解釋利用造口袋進(jìn)行造口管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué) 會(huì)操作的必要性。(2) 向患者介紹造口特點(diǎn)以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的 現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口白我管理。(三)注意事項(xiàng)1

6、. 護(hù)理過(guò)程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。2. 更換造口袋時(shí)應(yīng)當(dāng)防止袋內(nèi)容物排出污染傷口。3. 撕離造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。4. 注意造口與傷口距離，保護(hù)傷口，防止污染傷口。5. 貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周圍皮膚干燥。6. 造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口要注意裁剪方 向。7. 造口袋底盤(pán)與造口粘膜之間保持適當(dāng)空隙 (1-2毫米)，縫隙過(guò)大 糞便刺激皮膚易引起皮炎，過(guò)小底盤(pán)邊緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚 至出血。8. 如使用造口輔助用品應(yīng)當(dāng)在使用前認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，如使用 防漏膏應(yīng)當(dāng)按壓底盤(pán)15-20分鐘。9. 教會(huì)患者觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止 造口

7、狹窄。四、軸線翻身法(一)目的1. 協(xié)助顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髓關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上 翻身。2. 預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。3預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感。()實(shí)施要點(diǎn)1. 評(píng)估患者：(1) 了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)及配合能力。(2) 觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。2. 操作要點(diǎn)：(1) 核對(duì)患者，幫助患者移去枕頭，松開(kāi)被尾。(2) 三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。(3) 患者有頸椎損傷時(shí)，一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略 加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)，第二操作者將雙手分別置于 肩部、腰部，第三操作者將雙手分別置于腰部、臀部， 使頭、頸、肩、 腰、髓保持在

8、同一水平線上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位?；颊邿o(wú)頸椎損傷時(shí)，可由兩位操作者完成軸線翻身。(4) 將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并 使雙膝呈白然彎曲狀。3. 指導(dǎo)患者：告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。(三)注意事項(xiàng)1. 翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正確生理彎度, 避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度 不可超過(guò)60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。2. 患者有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或者旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng) 損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。3. 翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。4. 準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。五、化療藥物外滲處理方法(一)目的起

9、到消炎止痛作用，促進(jìn)藥物吸收。防止局部組織潰爛壞死炎癥的發(fā) 生。()實(shí)施要點(diǎn)1、評(píng)估(1) 藥物對(duì)局部組織的刺激性(2) 局部反應(yīng)：紅、腫、熱、痛范圍、程度(3) 夕卜滲量(4) 外滲原因2、操作要點(diǎn)(1) 攜用物至患者床旁，進(jìn)行查對(duì)。(2) 向患者說(shuō)明目的、方法，以取得患者的配合。(3) 評(píng)估外滲的部位、面積及皮膚狀況。(4) 根據(jù)患者外滲的情況，選擇合適的進(jìn)針部位。(5) 消毒皮膚，待干。(6) 取空注射器，盡量回抽殘余的藥物，再取封閉液，再次查對(duì)， 排盡空氣。(7) 一手繃緊皮膚，一手持注射器15度角進(jìn)針。(8) 進(jìn)針長(zhǎng)度2.5-3mm或針頭的2/3.(9) 固定針?biāo)ā?10) 抽回血。

10、(11) 邊推藥邊退針。(12) 根據(jù)外滲面積選擇呈“扇形”或“菱形”封閉。(13) 合理掌握注藥的速度并詢問(wèn)患者有無(wú)不適。(14) 注射完畢后快速拔針，按壓針眼。局部冷敷3040分鐘，注 意防止凍傷。(15) 整理用物，再次核對(duì)。(16) 整理床單位，告知患者注意事項(xiàng)。(17) 洗手，記錄護(hù)理記錄單。(三)注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，無(wú)污染。2、注射安全，方法正確無(wú)差錯(cuò)。3、操作熟練，無(wú)出血。4、關(guān)心患者，以病人為中心。5、植物堿類化療藥物外滲，局部不能冷敷六、采動(dòng)脈血與血?dú)夥治?一)目的通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治隹杀O(jiān)測(cè)有無(wú)酸堿平衡失調(diào)、缺氧和二氧化碳 潴留，判斷急、慢性呼吸衰竭的程度。為診斷和治療呼吸

11、衰竭提供可 靠依據(jù)。()實(shí)施要點(diǎn)1、適應(yīng)證(1) 各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)所導(dǎo)致的呼吸功能障礙者。(2) 呼吸衰竭的患者，使用機(jī)械輔助呼吸治療時(shí)。(3) 搶救心、肺復(fù)蘇后，對(duì)患者的繼續(xù)監(jiān)測(cè)。2、準(zhǔn)備(1)用物準(zhǔn)備2ml或5ml注射器，2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無(wú)菌棉球, 橡皮塞，肝素抗凝劑。若采末稍血時(shí)還需備肝素化的毛紉玻璃 管、三棱針、橡皮泥。(2)病人準(zhǔn)備1 、梯動(dòng)脈、末梢動(dòng)脈穿刺部位采血，患者體位不受影響，以患 者舒適、采血方便為宜。2 、肱動(dòng)脈穿刺部位采血，患者取坐位或平臥位。3 、股動(dòng)脈穿刺部位采血，患者取平臥位。3、操作要點(diǎn)(1)梯動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈采血方法6.1.1用注射器抽

12、取625u/ml肝素鈉O.2ml,轉(zhuǎn)動(dòng)針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附著肝素， 針尖向 上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡。(2) 選動(dòng)脈穿刺部位，觸模動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，用2%碘酒、75% 酒精消毒穿刺部位和術(shù)者左手指。(3) 用左手食指和拇指固定動(dòng)脈，右手持注射器與皮膚呈45.穿 刺，若取股動(dòng)脈穿刺采血?jiǎng)t垂直進(jìn)針， 穿刺成功則血液白動(dòng)流人針管 內(nèi)，色鮮紅，采血2ml.6.1.4取血后立即拔針，將針頭斜面刺入橡皮 塞內(nèi)，以免空氣進(jìn)人影響結(jié)果，若注射器內(nèi)有氣泡，應(yīng)盡快排出。將注射器輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混合， 防止凝血。用無(wú)菌棉球壓 迫穿刺點(diǎn)510分鐘。(4) 采取末梢動(dòng)脈血6.2.1部位：常用耳垂、

13、手指及足跟部的動(dòng) 脈末稍血。(5) 采血前局部熱敷5分鐘，使局部輕度充血。(6) 用75%酒精消毒局部，用三棱針快速刺入皮內(nèi)約 3mm勿用 手?jǐn)D壓，使血液白溢，隨即接上腫素化的毛細(xì)玻璃管，吸滿血后用橡 皮泥封閉兩端，同時(shí)用棉球壓迫穿刺部位。(三)注意事項(xiàng)1、取動(dòng)脈血液，必須防止空氣混入。2、 患者吸氧時(shí)應(yīng)盡量避免采用末稍血。因吸氧時(shí)Pa02大于空 氣中的氧分壓，標(biāo)本一旦接觸空氣，血中氧可迅速向空氣中彌散， 因而使測(cè)得的PaO狩低。3、標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢或置入 4C冰箱保存，但不宜超過(guò) 2小時(shí)，以免細(xì)胞代謝耗氧，使 PaO2及PH下降，PC0初高。4、取末梢動(dòng)脈血時(shí)，不宜用力擠壓穿刺部位，以

14、防淋巴液滲入，影響結(jié)果。5、填寫(xiě)血?dú)夥治錾暾?qǐng)單時(shí)，要注明采血時(shí)間、患者吸氧方法、氧濃 度、氧流量、機(jī)械呼吸的各種參數(shù)等。七、備皮技術(shù)(一)目的1、是利于術(shù)區(qū)更徹底的消毒以保持術(shù)區(qū)的無(wú)菌，減少外科術(shù)后感 染的發(fā)生率2、患者術(shù)前一日行理發(fā)洗澡更衣等清潔衛(wèi)生工作，并要進(jìn)行皮膚 準(zhǔn)備。即將手術(shù)區(qū)的毛發(fā)、污垢毛。3、備皮不僅僅是清除手術(shù)區(qū)體毛那么簡(jiǎn)單，還包括皮膚的清洗， 有時(shí)術(shù)前還要做皮膚碘伏擦洗等。()實(shí)施要點(diǎn)1、評(píng)估(1(2) 患者的病情、體位、白理能力、合作程度及心理狀態(tài)。(3) 環(huán)境溫度、光線及遮擋條件。2、溝通要點(diǎn)(1(2(3) 操作后，根據(jù)患者擬行手術(shù)方式進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)及健康教育。3、準(zhǔn)備(1

15、) 護(hù)士著裝整潔，洗手，戴口罩。(2) 物品：一次性備皮刀、備皮用液體皂、大棉簽、治療巾、手消 液、一次性薄膜PE手套、紗布。(3) 環(huán)境：安靜、舒適、整潔。4、備皮范圍原則是超出切口四周各 20cm以上。5、操作要點(diǎn)(1皮部位、范圍。(2(3(4) 與患者溝通交流白然、語(yǔ)言文明、態(tài)度和藹、嚴(yán)謹(jǐn)。 (5)關(guān)心 體貼患者，注意對(duì)患者隱私的保護(hù)。(三)注意事項(xiàng)1.2.3. 操作步驟遵循從上到下的順序。4.4. 注意避免劃傷皮膚。八、筆式胰島素筆的使用技術(shù)(一)目的糾正胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，控制血糖水平。()實(shí)施要點(diǎn)1、適用范圍使用胰島素的患者。2、操作重點(diǎn)(1) 針頭一次一換。(2) 正確的胰島素

16、劑型，準(zhǔn)確的劑量，正確的注射時(shí)間。3、操作前準(zhǔn)備(1) 洗手。(2) 用物準(zhǔn)備：一次性胰島素注射筆(或筆型注射器，筆芯胰島素)， 注射用針頭，75%酉精，無(wú)菌消毒棉簽，胰島素注射執(zhí)行單。必要時(shí) 準(zhǔn)備血糖檢測(cè)物品。4、操作要點(diǎn)：(1) 攜用物至床邊，解釋。(2) 核對(duì)醫(yī)囑，確定胰島素劑型、劑量、注射時(shí)間。(3) 如非一次性胰島素注射筆，將胰島素筆芯裝入注射筆內(nèi)。(4) 搖勻(如為預(yù)混及中效胰島素)，消毒橡皮膜，裝入針頭(垂直 刺入，擰緊)(5) 調(diào)節(jié)2單位胰島素劑量，針尖垂直向上，直至有一滴藥液出現(xiàn) 在針尖上。如無(wú)藥液，重復(fù)上述排氣操作。(6) 調(diào)好劑量(7) 選擇好注射部位(腹部、大腿外側(cè)、上

17、臂三角肌下緣、臀部外上1/4 ), 75%g精消毒(8) 捏起皮膚(根據(jù)情況可不捏起)，握筆式進(jìn)針，垂直或 45斜 插進(jìn)針，緩慢推注胰島素直至按鍵不能推動(dòng)，停留 5-10秒，拔出針 頭。(9) 套上外針帽，卸下針頭。(10) 安置患者(11) 用物處置(三)注意事項(xiàng)1、用物準(zhǔn)備時(shí)要檢查一次性胰島素筆或筆芯，確保未破裂或折斷， 檢查胰島素的劑型、失效期及外觀。2、注射前必須排氣，以確保注射通暢及劑量準(zhǔn)備。3、觀察與評(píng)估注射部位皮膚情況。4、注意注射部位的輪換。5、 告知患者和家屬胰島素注射后的進(jìn)餐時(shí)間：-速效和預(yù)混速效 （優(yōu)泌樂(lè)、諾和銳、優(yōu)泌樂(lè) 25、諾和銳？30）:注射后即刻到注射后15分鐘內(nèi)

18、。-短效和預(yù)混短效（優(yōu)泌林R、混合優(yōu)泌林、諾和靈R、 諾和靈30R）:注射后30分鐘-中效胰島素（諾和靈N、優(yōu)泌林N） 如果進(jìn)食的話，則在注射后45分鐘到1小時(shí)-長(zhǎng)效胰島素（來(lái)得 時(shí)）與進(jìn)食時(shí)間無(wú)關(guān)，因其吸收無(wú)高峰。6、告知患者低血糖的癥狀和防范措施。九、引流管胸腔閉式引流管的護(hù)理（一）目的：1. 保持引流通暢，維持胸腔內(nèi)壓力。2. 防止逆行感染。3. 便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量。（）實(shí)施要點(diǎn)：1. 評(píng)估患者：（1）了解患者病情、生命體征，向患者解釋，取得合作（2）觀察胸腔引流情況。2. 操作要點(diǎn)：(1) 進(jìn)行核對(duì)，做好準(zhǔn)備。(注：水封瓶準(zhǔn)備：要在瓶?jī)?nèi)注入外用鹽 水，注水量以水柱波動(dòng)4

19、-6厘米為宜，在引流瓶的水平線上注明日期及水 量)。(2) 用兩把止血鉗雙重加閉引流管。(3) 消毒引流管連接口，并與負(fù)壓引流筒或者水封瓶連接。(4) 觀察引流是否通暢。(5) 將引流瓶放于安全處，保持引流瓶低于胸腔 60-100厘米。(6) 觀察引流液的性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。3. 指導(dǎo)患者：(1) 囑患者不要拔出引流管及保持密閉狀態(tài)。(2) 拔除引流管前囑患者深吸氣，然后摒住，以免拔出引流管時(shí)管 端損傷肺臟或者疼痛及造成氣胸。(三)注意事項(xiàng)：1. 術(shù)后患者若血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位以利引流。2. 水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固 固定。3. 保持引流管長(zhǎng)度適宜，翻身活動(dòng)時(shí)

20、防止受壓、打折、扭曲、脫出。4. 保持引流管通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作好記錄。 如引流液量增多，及時(shí)通知醫(yī)師。5. 更換引流瓶時(shí)，應(yīng)用止血鉗夾閉引流管防止空氣進(jìn)入。 注意保證引 流管與引流瓶連接的牢固緊密，切勿漏氣。操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。6. 搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔。7. 拔除引流管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、呼吸困 難、氣胸、皮下氣腫等。觀察局部有無(wú)滲血、滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師處理。負(fù)壓引流管的護(hù)理1. 保持引流管通暢患者回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置，負(fù)壓引流管保持負(fù)壓 狀態(tài)，保持引流管通暢，維持有效的引流， 負(fù)壓太大易引起引流管吸

21、附于組織上，造成軟組織損傷、弓I流不暢而引起切口內(nèi)積血，增加感 染發(fā)生率。防止引流管受壓、扭曲、堵塞（一般術(shù)后1小時(shí)擠捏一次 引流管，擠壓方法：護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)，雙手握住距插管處1015 cm 的排液管，擠壓時(shí)兩手相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉 塞，用前面的食指、中指、無(wú)名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管， 使擠壓與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊），當(dāng)引流管堵塞 時(shí)可用手?jǐn)D壓膠管或用注射器沖洗， 若引流管漏氣，及時(shí)處理，預(yù)防 并發(fā)癥發(fā)生。2. 做好引流管的固定妥善固定引流管，防止其脫落，在搬運(yùn)和翻身過(guò)程中，不應(yīng)予別 針固定，可在床邊兩側(cè)固定一段繃帶再將引流管固定在繃帶上，這可增

22、加患者的活動(dòng)度，固定的高度均要低于引流口2030 cm,應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明放置引流管的目的、重要性， 強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，防止 高齡患者及麻醉未清醒患者將引流管拔除， 若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時(shí)與 醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。3. 觀察引流液及性質(zhì)觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，認(rèn)真記錄并做好交班。（在臨床中負(fù)壓引流袋的刻度有誤，記錄時(shí)要將引流液置入量杯中測(cè)量再記 錄，以保證出入量的準(zhǔn)確性），引流物為濃稠的血性液體；24小時(shí)后 引流液一般在50 ml以下，引流物為稀薄的淡紅色液體。醫(yī)。學(xué)教育 網(wǎng)搜集整理若引流量過(guò)多，顏色鮮紅，可能有出血征象；若引流量過(guò)少可能是管道堵塞或有受壓、 扭曲、漏氣發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)處

23、 理。脊柱手術(shù)引流液若呈淡黃色清亮，且病人出現(xiàn)頭痛、惡心時(shí)提示有腦脊液漏，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。4. 保持無(wú)菌密閉經(jīng)常檢查引流管各連接處，確定其連接緊密，要防止漏氣或脫落 造成逆行感染5. 拔管指征拔管時(shí)間一般視引流量而定，一般 24小時(shí)內(nèi)引流量少于50 ml 即可拔管，置管時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)1周，拔管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī) 程，防止逆行感染，引流管拔出后適當(dāng)按壓引流管周圍的皮膚，以排除皮下積血。T”管引流護(hù)理(一)目的：1. 防止患者發(fā)生膽道逆行感染。2. 通過(guò)日常護(hù)理保證引流的有效性。3. 觀察膽汁的量、顏色、性質(zhì)。()實(shí)施要點(diǎn)：1. 評(píng)估患者：(1) 詢問(wèn)、了解患者病情。(2) 評(píng)估患者“

24、 T”管引流情況。2. 操作要點(diǎn)：(1) 做好準(zhǔn)備，協(xié)助患者擺好體位，暴露“ T”管及右腹壁，注意 遮擋患者。(2) 將固定于腹壁外的“ T”管，連接引流袋，引流袋應(yīng)低于“ T” 管引流口平面。(3) 維持有效引流，引流管勿打折、勿彎曲，囑患者保持有效體 位，即平臥時(shí)引流管應(yīng)低于腋中線，站立或者活動(dòng)時(shí)不可高于腹部引 流口平面，防止引流液逆流。(4) 觀察膽汁顏色、性質(zhì)、量，并記錄。(5) 根據(jù)患者情況每天或者隔日更換引流袋一次，具體方法是： 鋪墊巾于所換引流管口處的下方，用止血鉗夾住引流管近端，將新引 流袋檢查后掛于床邊，出口處擰緊；一手捏住引流管，一手捏住引流 袋白接口處斷開(kāi)，將舊引流袋放于

25、醫(yī)用垃圾袋中；消毒引流管口周圍， 將新的引流袋與引流管連接牢固，觀察有無(wú)引流液引出并妥善固定。(6) “T”管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，1-2日會(huì)白行封 閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化、皮膚鞏膜黃染、嘔吐、腹痛、腹 脹等情況。3.指導(dǎo)患者：(1)告知患者放置或者更換引流袋的注意事項(xiàng)；(2)指導(dǎo)患者在身體活動(dòng)過(guò)程中保護(hù)“ T”管。(三)注意事項(xiàng)：1. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流管通暢。2. 妥善固定好管路，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以防?T”管脫落。3. 保護(hù)患者引流口周圍皮膚，局部涂氧化鋅軟膏，防止膽汁浸漬引起局 部皮膚破潰和感染。十、集尿袋更換(一)目的記錄尿量；防止逆行感染()實(shí)施要點(diǎn)1、準(zhǔn)備工作(1) 衣帽整潔、戴口罩，洗凈、擦干并溫暖雙手。(2) 物品一次性無(wú)菌集尿袋一套、棉簽、碘酒、酒精、清潔紙巾、 血管鉗等。(3) 環(huán)境 清潔、關(guān)