妊娠合并糖尿病的診斷和治療

1、 妊娠期間的糖尿病妊娠期間的糖尿病 糖尿病合并妊娠(pregestational diabetes mellitus,PDM) 原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠 10-20% 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，占80-90% 我國妊娠期糖尿病發(fā)病率6.8-14.2%糖尿病合并妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病合并妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠前已確診為糖尿病患者 首次產(chǎn)檢查空腹血糖或隨機(jī)血糖達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)診斷孕前糖尿病，而非GDM FPG7.0mmol/L 隨機(jī)血糖11.1mmol/L HBA1C 6.5%GDM篩查診斷流程篩查診斷流程以往以往G

2、DM篩查診斷流程篩查診斷流程 目前推薦目前推薦GDM篩查診斷流程篩查診斷流程 首次產(chǎn)檢評價(jià)高危因素首次產(chǎn)檢評價(jià)高危因素存在高危因素存在高危因素孕早期孕早期/首次產(chǎn)檢首次產(chǎn)檢查查GCT試驗(yàn)試驗(yàn)無明顯高危因素?zé)o明顯高危因素孕孕2428周周GCT試驗(yàn)試驗(yàn)7.8mmol/L7.8mmol/LOGTT,兩項(xiàng)以上異常兩項(xiàng)以上異常GDM診斷成立診斷成立首次產(chǎn)檢空腹血糖正常首次產(chǎn)檢空腹血糖正常高危因素高危因素孕孕2428周周空腹血糖檢查空腹血糖檢查無高危因素?zé)o高危因素孕孕2428周周75gOGTTOGTT,一項(xiàng)或一項(xiàng)一項(xiàng)或一項(xiàng)以上異常以上異常FPG 4.45.1mmol/LFPG 5.1mmol/LGDM診斷

3、成立診斷成立糖尿病高危因素糖尿病高危因素 年齡在30歲以上、肥胖 糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系 多囊卵巢綜合癥患者 早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性 異常產(chǎn)科史（巨大兒分娩史、GDM史、無多次自然流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎以及足月NRDS分娩史) 本次妊娠疑巨大兒、羊水過多 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂方法空腹1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí)NDDG(79) 100g5.810.69.28.1ADA(97)75g5.310.08.67.8教科書75g5.610.38.66.7IADPSG75g5.110.08.5p以往以往GDM診斷診斷 2010年年 國際妊娠合并糖尿病研究組國際妊娠合并糖尿病研究組p 2項(xiàng)達(dá)到或

4、超過上述標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn) （ IADPSG） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： p 2次或次或2次以上次以上FBG5. 8mmol/L 基于基于HAPO（hyperglycemia and 50gGST血糖血糖11.1mmol/L以及以及 prenancy outcome研究結(jié)果研究結(jié)果FBG5. 8mmol/L 下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)界值下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)界值 一項(xiàng)或一項(xiàng)以上達(dá)到或超過一項(xiàng)或一項(xiàng)以上達(dá)到或超過 IADPSG標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) GIGT:任何一項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) OGTT試驗(yàn)前連續(xù)三天正常體力活動(dòng)、正常飲食,即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g 禁食8

5、-14h 至次日晨 檢查時(shí),5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml,分別抽取服糖前、服糖后lh、2h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間) 檢查期間靜坐、禁煙 糖尿病對孕婦及后代產(chǎn)生不良影糖尿病對孕婦及后代產(chǎn)生不良影響響 后代 母親 近期影響胎兒畸形、流產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)傷、胎兒死亡、NRDS、低血糖、低鈣血癥先兆子癇、剖宮產(chǎn) 遠(yuǎn)期影響后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等風(fēng)險(xiǎn)增加糖代謝異常、2型糖尿病糖尿病婦女的孕前評估糖尿病婦女的孕前評估 評估血糖控制 自我監(jiān)測血糖 糖化血紅蛋白 評價(jià)末梢器官狀態(tài) 24小時(shí)肌酐清除率與24小時(shí)尿蛋白 眼底檢查 促甲狀腺素水平評估 心電圖妊娠合并糖尿病分級妊

6、娠合并糖尿病分級 A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 A1級：經(jīng)飲食控制，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L A2級：飲食控制不滿意，需胰島素治療 B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年 C級：發(fā)病年齡10-19歲，病程10-19年妊娠合并糖尿病分級妊娠合并糖尿病分級 D級：10歲前發(fā)病，病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病 F級：糖尿病性腎病 R級：眼底增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血 H級：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 T級：有腎移植史糖尿病婦女的孕前咨詢糖尿病婦女的孕前咨詢 懷孕前全面檢查，糖尿病分級 D、F、R級糖尿病應(yīng)避免妊娠 早孕期腎功能測定肌酐清除率正?；?4小時(shí)

7、尿蛋白2g，可妊娠 R級孕前及孕早期已接受激光治療者可妊娠糖尿病婦女的孕前咨詢糖尿病婦女的孕前咨詢 孕前停服降糖藥，改用胰島素 準(zhǔn)備懷孕時(shí)，孕前可用ACEI，孕期禁用 口服降糖藥，妊娠后停藥？ 孕前和孕早期服用小劑量葉酸 檢測甲狀腺功能，血脂與血壓孕前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)孕前血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 空腹和餐前血糖 ：4.4-6.1mmol/L 餐后2小時(shí)血糖： 5.6-8.6mmol/L HbA1c ： 6.5%(應(yīng)用胰島素7%） 8%不建議懷孕GDM治療流程治療流程GDM診斷成立診斷成立飲食和運(yùn)動(dòng)療法飲食和運(yùn)動(dòng)療法檢查輪廓血糖檢查輪廓血糖3-5天無其他高危因素?zé)o其他高危因素測定血糖，胎兒監(jiān)測測定血糖，胎兒監(jiān)測

8、等待至預(yù)產(chǎn)期計(jì)劃分娩等待至預(yù)產(chǎn)期計(jì)劃分娩達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮體飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮體增加熱量攝入血糖又超標(biāo)增加熱量攝入血糖又超標(biāo)不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)胰島素治療胰島素治療嚴(yán)密監(jiān)測胎兒嚴(yán)密監(jiān)測胎兒孕孕38-39周引產(chǎn)周引產(chǎn)GDM“五套馬車五套馬車”綜合治療原則綜合治療原則 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT） 運(yùn)動(dòng)治療 健康教育 藥物治療（胰島素、口服降糖藥、中藥治療） 病情監(jiān)測血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)時(shí)間 血糖 mmol/l(mg/dl)中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)學(xué)分會（2010）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會空腹3.3-5.3（60-100）5.6(100)餐前3.3-5.3（60-105）5.6(100)餐后2h4.4-

9、6.7（80-120）6.7(120)夜間4.4-6.7（80-120）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)的基本內(nèi)容醫(yī)學(xué)營養(yǎng)的基本內(nèi)容 熱卡25-35卡/kg/日，但不能控制過度（孕早期1500Kcal,孕晚期1800Kcal) 少量多餐原則：每日分5-6餐 膳食配比：碳水化合物 45-55% 脂肪 25-30% 蛋白質(zhì) 20-25% 補(bǔ)充纖維素、維生素和微量元素 孕婦每日能量攝入推薦孕婦每日能量攝入推薦 平均能量 孕期體重增長 妊娠中晚期推薦每 （Kcal/d） 推薦（Kg） 周體重增長(kg)低體重 2000-2300 12.5-18 0.51（0.44-0.58）BMI26) GDMGDM孕婦體重增長控制在下限孕

10、婦體重增長控制在下限食物交換份設(shè)計(jì)食譜食物交換份設(shè)計(jì)食譜 谷類 每份25g 蔬菜類 每份500g 水果類 每份200g 大豆類 每份25g 奶制品 每份160g 肉蛋類 每份50g 硬果類 每份15g 油脂類 每份10g 每每份份提提供供90千千卡卡GDM的飲食設(shè)計(jì)步驟的飲食設(shè)計(jì)步驟食品交換食品交換法法 例：孕婦29歲，孕32周，身高165cm，現(xiàn)體重85kg，孕前體重60kg。職業(yè)輕體力勞動(dòng)。 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：165-10560（kg） 60（3035）1800-2100（kcal） （1800-2100）/902023（份）如何吃水果如何吃水果-一個(gè)前提，一個(gè)前提，4個(gè)原則個(gè)原則 前提 血糖

11、平穩(wěn)時(shí)（餐后2小時(shí)11.1mmol/L，HbA1c晚餐前中餐前胰島素使用劑量調(diào)整胰島素使用劑量調(diào)整 調(diào)整劑量不能過大，每次增減2 4U，不超過胰島素用量的20%。 劑量調(diào)整要根據(jù)血糖趨勢，而不是單獨(dú)血糖值 劑量調(diào)整不要過頻，調(diào)整后觀察2 3d 優(yōu)先調(diào)整餐后血糖最高的相應(yīng)餐前胰島素量產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后使用胰島素原則產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后使用胰島素原則 禁食或非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素 每1 2h監(jiān)測血糖，維持血糖在4.4 6.7mmol/L 產(chǎn)前未用胰島素者，產(chǎn)后不用 產(chǎn)后用量為產(chǎn)前的1/2-1/3 GDMA2或孕前糖尿病者，產(chǎn)后測空腹血糖，術(shù)后輸液按1:4液滴注，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)胰島素用量產(chǎn)時(shí)低劑量胰島素點(diǎn)滴參

12、考表產(chǎn)時(shí)低劑量胰島素點(diǎn)滴參考表 血糖 胰島素量 靜脈滴注液體mmol/ L(mg/dl) (u/h) (125 ml/h)5.6（220） 2.5 生理鹽水 500ml+10UGDM孕婦監(jiān)測孕婦監(jiān)測 血糖監(jiān)測 定期監(jiān)測血糖：輪廓血糖（一周一次） 糖化血紅蛋白：1-2月復(fù)查 尿糖、尿酮體 并發(fā)癥的監(jiān)測 妊娠期高血壓的監(jiān)測 羊水過多的監(jiān)測 微血管病變的監(jiān)測：腎功能、眼底和血脂胎兒的監(jiān)測胎兒的監(jiān)測 胎兒畸形監(jiān)測 孕前和孕早期（9周內(nèi)）血糖，HbA1c 孕中期B超和胎兒心超檢查 胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測 臨床檢查：宮高、腹圍、體重等 B超監(jiān)測：孕28周后4-6周復(fù)查一次 宮內(nèi)缺氧監(jiān)測 胎動(dòng) 胎心監(jiān)測：DM及

13、DMA2型：32周起1次/周，36周2次/周，GDMA136周起1次/周 B超：BPS、羊水量、S/D比值分娩時(shí)機(jī)分娩時(shí)機(jī) GDMA1,無其他并發(fā)癥，40周前終止妊娠 GDMA2，應(yīng)用胰島素DM者，血糖控制好，38-39周終止妊娠 死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者，34周入院，胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠 糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠分娩方式分娩方式 孕期血糖控制良好，無產(chǎn)科并發(fā)癥，陰道分娩 糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍

14、偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征妊娠合并酮癥酸中毒的處理妊娠合并酮癥酸中毒的處理 臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛，皮膚粘膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味；實(shí)驗(yàn)室檢查：高血糖（13.9mmol/L),尿酮體陽性，血PH值5mmol/L 發(fā)病誘因:妊娠期間漏診；胰島素治療不規(guī)范；妊娠期間飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)急狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素 妊娠合并酮癥酸中毒的處理妊娠合并酮癥酸中毒的處理 治療原則：胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因 具體措施 血糖16.6mmol/L)，胰島素0.20.4U/kg一次性靜脈注射。 0.9%NS十RI,按胰島

15、素0.lU/kg/h或46U/h的速度持續(xù)靜滴 每隔1h測血糖，血糖下降3.95.6mmol/L/h或超過靜脈滴注前水平的30%。 當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為1:4或1:2胰島素葡萄糖液靜滴 血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性后改皮下注射治療 注意事項(xiàng)：補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出人量及酸堿、電解質(zhì)的平衡。早產(chǎn)孕婦應(yīng)用安寶注意事項(xiàng)早產(chǎn)孕婦應(yīng)用安寶注意事項(xiàng) 未控制糖尿病孕婦禁用或慎用 可控制的糖尿病孕婦慎用 嚴(yán)密監(jiān)測血糖 觀察產(chǎn)婦精神狀況 按GDM治療方案處理 非糖尿病患者 血糖增高可以不予處理，停藥后24h恢復(fù)正常 應(yīng)用安寶5天以上，定期查血糖 停用安寶2周后復(fù)查血糖 DXM+安寶： 空腹血糖 （前4.90.5，后6.40.6mmol/L）， 餐后2h血糖 （前6.40.8，后7.21.2mmol/）新生兒的處理新生兒的處理 新