.5月肝硬化護(hù)理

1、肝肝 硬硬 化化 1.肝硬化的相關(guān)知識(shí) 2.病例回顧 3.護(hù)理診斷 4.護(hù)理措施 5.補(bǔ)充和提問(wèn) 6.總結(jié)肝組織變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，假小葉形成肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現(xiàn)）慢性進(jìn)行性彌漫性肝病 不同病因（病理特點(diǎn)） 1、病毒性肝炎2、慢性酒精中毒3、非酒精性脂肪性肝炎4、藥物或化學(xué)毒物5、膽汁淤積6、肝靜脈回流障礙7、遺傳和代謝疾病8、免疫紊亂9、血吸蟲(chóng)病10、隱源性肝硬化 病程發(fā)展通常比較緩慢，可隱伏3-5年或更長(zhǎng)時(shí)間癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、低熱、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大失代償期 癥狀顯著全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化

2、道癥狀：食欲不振、食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢使wbc、 plt 、紅細(xì)胞減少側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔核形成。腹水：肝硬化最突出的表現(xiàn)。形成的主要因素：門靜脈壓力增高、血漿膠體滲透壓降低、肝淋巴液生成增多、有效循環(huán)血容量不足。門脈系統(tǒng)交通支并發(fā)癥上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌門靜脈血栓形成肝肺綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝腎綜合征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、一、化驗(yàn)檢查 1.血常規(guī)：血色素、血小板、白細(xì)胞降低。 2.肝功能實(shí)驗(yàn)：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降

3、低，球蛋白升高，a/g倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調(diào)。尿素氮、肌酐升高。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀。 3.病原學(xué)檢查：hbv-m或hcv-m或hdv-m陽(yáng)性。 4.免疫學(xué)檢查： （1）免疫球蛋白：lga、lgg、lgm可升高。 （1）免疫球蛋白：lga、lgg、lgm可升高。 （2）自身抗體：抗核坑體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體可陽(yáng)性。 （3）其他免疫學(xué)檢查：補(bǔ)體減少、玫瑰花結(jié)形成率及淋轉(zhuǎn)率下降、cd8（ts）細(xì)胞減少，功能下降。 5.纖維化檢查：pp值上升，脯氨酰羥化酶(pho)上

4、升，單胺氧化酶(mao)上升，血清板層素(lm)上升。 6.腹水檢查：新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶（ada）測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)。二、影像學(xué)檢查二、影像學(xué)檢查 1.x光檢查：食道胃底鋇劑造影，可見(jiàn)食道胃底靜脈出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。 2.b型及彩色多普勒超聲波檢查：肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹水。 3.ct檢查：肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結(jié)節(jié)樣改變，肝門增寬、脾大、腹水。 三、內(nèi)鏡檢查三、內(nèi)鏡檢

5、查1.上消化道內(nèi)鏡：可確定有無(wú)食管胃底靜脈曲張，陽(yáng)性率較鋇餐x線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對(duì)其出血的風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。食管胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標(biāo)。在并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。 2.腹腔鏡檢查：可直接觀察肝脾情況。四、肝活檢檢查四、肝活檢檢查b超引導(dǎo)下肝穿刺活組織檢查可作為代償期肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無(wú)特效治療，應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)病因治療，注意一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。代 償 期： 針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期失代償期： 對(duì)癥治療，改善肝功能，處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手

6、術(shù)。 1.腹水治療： 1）限制水鈉的攝入 2）利尿劑 3）提高血漿膠體滲透壓(定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白，不僅有助于促進(jìn)腹水消退，也利于改善機(jī)體一般狀況和肝功能） 4）難治性腹水的治療（大量放腹水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)tips） 2.門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 包括各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等 3.并發(fā)癥的治療 4.肝移植 是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。個(gè)案病例 姓名：裴友君 性別：女 年齡：68歲 住院號(hào)2013020294 入院診斷：肝炎后肝硬化（肝功能失代償期），腹水形成，脾功能亢進(jìn)，2型糖尿病 入院日期：2013-04-22 患者因“反復(fù)納差、乏力

7、、腹脹七年余，加重十天”入院，患者既往有乙肝病史30余年、糖尿病史六年余、膽囊切除史。七年前患者在行膽囊切除術(shù)術(shù)中目前發(fā)現(xiàn)肝硬化?；颊呱裰厩澹璞８?、利尿、止血、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，全身皮膚完整。 病程中，患者入院時(shí)測(cè)量腹圍94cm，體重51.5kg，雙下肢浮腫，予長(zhǎng)期口服利尿劑、間斷輸注白蛋白并同時(shí)托拉塞米加強(qiáng)利尿后，患者腹圍及體重逐漸減少，2013-04-24患者晚上解黃色稀水樣便4-5次，加用雙歧桿菌三聯(lián)口服，此后患者大便每天1-2次，大多成形。2013-05-01查上腹部增強(qiáng)ct提示“肝硬化，脾腫大，腹腔積液，食道下端及胃底周圍靜脈曲張可能”。2013-05-05 10：30左右患者出

8、現(xiàn)發(fā)熱，體溫值達(dá)39.2，予哌拉西林抗感染治療。目前：患者腹圍81cm，體重45kg，無(wú)腹脹，雙下肢浮腫消退。05-07患者又解黃色稀便6-7次，加用思密達(dá)口服，復(fù)查糞常規(guī)未見(jiàn)膿細(xì)胞，隱血陰性。體溫值已正常。白蛋白26.2g/l,鈉127.4mmol/l，鈣1.39mmol/l，hb88g/l，plt33109/l,crp46mg/l。護(hù)理診斷1.腹瀉：與腸道感染有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3.體液過(guò)多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)4.生活自理能力下降：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)5 焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和病情反復(fù)有關(guān)6.

9、知識(shí)缺乏 護(hù)理目標(biāo)：患者未再腹瀉，且肛周皮膚完整。 護(hù)理措施：1、密切觀察并記錄大便的次數(shù)、量、性狀以及伴隨癥狀，及時(shí)送檢大便標(biāo)本。2、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用止瀉藥。3、排便頻繁時(shí)，應(yīng)做好肛周皮膚的護(hù)理。4、攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、低脂肪、易消化、低纖維飲食，適當(dāng)補(bǔ)充水分和食鹽。避免食用多渣食品，如菠菜、芹菜等，忌產(chǎn)氣類食物，如豆類、蘿卜等，忌刺激性食物。5、急性期應(yīng)臥床休息，注意腹部保暖。6、做好心理護(hù)理。 護(hù)理目標(biāo)：住院期間能合理安排飲食，維持營(yíng)養(yǎng)平衡。 護(hù)理措施：1.給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的和易消化的食物，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不易攝入過(guò)多。2.限制鈉水的攝入，限制鈉的攝入（食鹽1.5-2.0g/

10、d），進(jìn)水量限制在1000ml/d左右。3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，經(jīng)常評(píng)估病人的飲食及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、體重等。護(hù)理目標(biāo)：減輕病人腹脹癥狀，身體舒適感增加護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.保持口腔清潔，指導(dǎo)病人避免用力刷牙。5.病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出

11、入量。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。7.協(xié)助醫(yī)生放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。 護(hù)理目標(biāo)：病人生活需要得到滿足 護(hù)理措施：1.主動(dòng)詢問(wèn)病人是否要求幫助，注重與病人的溝通。2.協(xié)助病人日常基本生活。3.家屬24小時(shí)陪伴。 護(hù)理目標(biāo)：使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合檢查、治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予真誠(chéng)的安慰和支持。 2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。 3.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。 4.對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并

12、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。 護(hù)理目標(biāo)：患者理解疾病的相關(guān)知識(shí)，并且能夠部分掌握。 護(hù)理措施： 1.向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、目前的治療方案。 2.向患者及家屬宣教所用藥物的名稱、用法、作用及注意事項(xiàng)。補(bǔ)充和提問(wèn)：惠菊芬補(bǔ)充：患者沒(méi)有焦慮，只是有些擔(dān)心住院費(fèi)用。 患者的飲食宣教方面有所欠缺，以為病人是老病人，就沒(méi)再評(píng)估患者對(duì)飲食的掌握程度，患者不知飲食的禁忌。患者有糖尿病史，應(yīng)該請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診并且結(jié)合肝硬化、食道靜脈曲張的飲食。 患者目前血糖控制不佳，可能是受ct影響，應(yīng)觀察病人血糖情況。魏建紅護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)：1、消化內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)的病情觀察有哪些？范歡回答： 神志、面色、生命體征；情緒、心理狀態(tài)、睡眠、飲食；嘔吐物大便（次數(shù)、性質(zhì)、量 皮膚、鞏膜、甲床顏色、肢體溫暖、全身營(yíng)養(yǎng)狀況 腹痛（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間與飲食的關(guān)系），腹脹、腹膜刺激征。 各種引流管和引流液。2、使用利尿藥物的注意事項(xiàng)？王玲玲：利用利尿藥物過(guò)程中，要注意觀察病人的尿量、腹圍、體重，注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂，利尿速度不宜過(guò)快，每天監(jiān)測(cè)體重，體重減輕一般不超過(guò)0.5kg，有下肢水腫者每天體重減輕不超過(guò)1kg。總結(jié)：