[精品]小柴胡湯法及其變化的臨床應(yīng)用

1、小柴胡湯法及其變化的臨床應(yīng)用小柴胡湯法及其變化的臨床應(yīng)用doi： 10.3969/j. issn.1007-614x.2014. 14. 6 摘 要 小 柴胡湯臨床應(yīng)用廣泛，是和解少陽的代表方劑。在少陽病過程中，隨 感邪輕重，病程久暫，體質(zhì)強(qiáng)弱，陰陽氣血盛衰，治療當(dāng)否，因而可 出現(xiàn)若干兼證，故其治法亦須加兼顧。小柴胡湯經(jīng)適當(dāng)加減，而與原 治法根本不同者，謂之小柴胡湯變法。證變法亦變，方隨法而遣。本 文探討了小柴胡湯法及其變化的臨床應(yīng)用。關(guān)鍵詞小柴胡湯兼證 變證 the clinical application of minor bupleurum decoction method and it

2、s changesqin weihealth-center of southeast sichuan geological brigade of chongqing municipal bureau of geological exploration, 40000 abstract minor bupleurum decoction' s clinical application is widely, and it is the representative prescriptions of shaoyang disease .accompanied symptoms will app

3、ear because of severity of disease, duration, physical strength, qi and blood, yin and yang, and treatment, and thus there will be several certificate, so the treatment should also add to two or more things. minor bupleurum decoction properly add and subtract, but with the original treatment radical

4、ly different, reform of minor bupleurum decoction. the reform also changed .this paper discusses the minor bupleurum decoction method and its clinical application changes key words minor bupleurum decoction； accompanied symptoms； deteriorated symtoms 小 柴胡湯始見于傷寒論，筆者結(jié)合書本及先賢們的經(jīng)驗(yàn)對(duì)小柴胡湯 法及其變化的臨床應(yīng)用作探討，以就正于

5、同道。 病有主證，當(dāng) 有主法主方小柴胡湯法，乃為半表半里之少陽主證而設(shè)。少陽包括手少陽三焦與足少陽經(jīng)膽腑而言。三焦主決瀆而通調(diào)水道，為水 火氣機(jī)運(yùn)行之道路。膽附于肝，內(nèi)藏精汁而主疏泄。膽腑清利則肝氣條達(dá)，脾胃無賊邪之患，同吋手足少陽經(jīng)脈相互聯(lián)系，膽氣功能正常， 則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦通暢，水火契機(jī)得以升降口如。故上焦如霧，中焦 如樞，下焦如瀆，各有所司?？诳?，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦 滿，默默不語，不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦是其少陽主證也。多由正 氣不足，邪犯少陽，膽火上炎，樞機(jī)不適，經(jīng)氣不利，進(jìn)而影響脾胃 z升降所致。因病入少陽，膽火上炎，灼傷津液故見口苦咽干；少陽 z脈起于目內(nèi)眥，下耳后，入耳

6、中，其支者，會(huì)缺盆，下胸中，貫膈 循脅，絡(luò)肝屬膽。肝膽相表里，肝開竅于目，邪熱上目竅，故有頭目 昏眩；少陽為陰陽z樞，邪犯少陽易傳陰經(jīng)，其出表入里關(guān)鍵在于正 氣，正不敵邪，邪氣內(nèi)入陰經(jīng)則寒，正能勝邪，邪氣外出則熱，故見 寒熱往來；膽之經(jīng)脈循行兩脅，邪犯其地，經(jīng)氣不暢，故見胸脅苦滿； 膽熱犯胃，胃氣失和，故神情默默不欲飲食；熱郁則心煩，胃氣上逆 則喜嘔；弦為肝膽之脈象1?？傊?，本證病機(jī)主要為邪犯少陽，經(jīng) 氣不舒；膽熱內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降；邪正交爭，邪有內(nèi)陷之機(jī)。蓋少陽主 樞，汗z不得，吐z不宜，下z易引邪深入，應(yīng)以和解z法使邪從樞 機(jī)而出。所謂和解，即和里而解其表，和其里不使邪再內(nèi)犯，解其表 仍使邪從

7、外而出，有安內(nèi)攘外之意，其冃的還在祛邪。小柴胡湯是和解少陽的代表方劑。按傷寒論原方由柴胡半斤2,黃苓 3兩，人參3兩，半夏0.5升，炙廿草、生姜各3兩，大棗12枚組 成。方中柴胡苦辛平，主入肝膽，氣質(zhì)輕清，苦味最薄，能旋轉(zhuǎn)樞機(jī)， 既透散少陽半表z邪，乂能疏暢經(jīng)氣z郁滯，為君藥；黃苓苦寒，也 入肝膽，善解肌熱，氣味較重，能清胸腹蘊(yùn)熱以除煩滿，為臣藥；柴 苓合用，使邪熱內(nèi)透外清，少陽半表半里之邪得解；生姜、半夏調(diào)理 胃氣，降逆止嘔，且生姜能治半夏z毒；大棗、人參、炙廿草益氣和 中，扶正祛邪，并防邪內(nèi)陷，大棗得生姜有調(diào)和營衛(wèi)之功，此五味共 為佐紗；炙甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。諸藥合用，俾疏利三焦，調(diào)達(dá)

8、 上下，宜通內(nèi)外，和暢氣機(jī)z功卓著。本方的制方特點(diǎn)：辛涼配苦寒， 外透內(nèi)清和少陽，辛散配苦降，開降氣機(jī)和膽胃，辛苦佐甘溫，驅(qū)邪 扶止顧標(biāo)。本方的運(yùn)用要點(diǎn)：臨證以往來寒熱，胸脅苦滿，口苦，心 煩嘔惡，脈弦為使用依據(jù)。本方法度嚴(yán)謹(jǐn)，主從分明，是和解少陽圭 臬z方也。病有兼證，法有兼顧，方當(dāng)有加減在少陽病過程中，隨感邪輕重，病程久暫，體質(zhì)強(qiáng)弱，陰陽氣血盛衰，治療當(dāng)否， 因而可出現(xiàn)若干兼證，故其治法亦須加兼顧。這在傷寒論少陽篇 屮已述翔實(shí)，于此僅作簡要概說。和解少陽兼解肌表散法：此法適用于病已入少陽而太陽證尚未罷者。證見發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼, 微嘔，心下支結(jié)，此為外證未去者病已入少陽，小柴胡湯加桂枝湯

9、主 之。柴胡桂枝各取0.5兩，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表，則發(fā)熱、 微惡寒、肢節(jié)煩痛自除；以小柴胡湯和解表里，則微嘔，心下支結(jié)自 愈。因太少兩經(jīng)癥狀兼而有之，故治法亦以和解表散同行不悖。多年 來余用此方加減治療婦人產(chǎn)后感冒、虛人感冒、年老體虛感冒者屢獲 良效。<!-endprint-><!-startprint->冶瘧法：前賢有謂：“瘧病不離少陽”。因其癥或先有寒冷，繼而發(fā)熱，或先有發(fā)熱，繼 有寒冷，然卻與少陽病z “往來寒熱”者有別。先賢治瘧已立數(shù)法。 如吋方歌括小柴胡去人參加青皮湯適用于瘧疾初起，小柴胡加常 山湯適用于瘧疾三發(fā)之后3。陳修固日:“常山一味,時(shí)醫(yī)謂為堵

10、 截z品，不敢用z,而不知是從陰透陽，逐邪外出z妙品”。此論頗 有見地。常山治瘧z捷效，已為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)定，茲不贅述。然而, 小柴胡湯變法用于治療瘧病，個(gè)人體會(huì)尚有小柴胡湯去參，棗、姜合 平胃散名“柴平湯”，適用于瘧疾而兼脾胃氣滯者，即所謂“食瘧”, 多見于小兒。因其小兒常飽食無度，夏季感受瘧耶，每致發(fā)病。若見 膠腹脹悶，口苦苔膩，納呆，脈弦等證者，此方加青蒿、常山，其效 甚好。若見小便短赤，悶悶欲嘔，寒熱無定吋，似瘧非瘧者，則以小 柴胡湯去參棗姜合五苓散名“柴苓湯”，以分利陰陽，使邪從內(nèi)達(dá)外， 縮短病程。自抗瘧藥使用以來，雖對(duì)瘧病堵截迅速，但藥后常有心煩 欲嘔，皖悶納呆z脾胃癥狀。多年來來，

11、以瘧病z不同見證，對(duì)患者 投服柴平湯或柴苓湯消除藥后反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)，療效是無疑的。 升陽止瀉法：泄瀉之因頗多，其中清氣下陷，脾胃虛寒或脾虛濕勝者 也不乏其例。證見為水谷不化，腸鳴漉漉，下泄如注；或大便清稀, 時(shí)有墜脹，腹痛，納食差，舌淡虹，苔口或膩，脈沉細(xì)弱。素問 陰陽應(yīng)象大論曰：“清氣在下，則生饗泄”。李東垣謂：“人以脾胃 中氣為根本”。醫(yī)宗必讀亦云：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫， 輒爾下陷，升柴羌葛z類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。乂如地上淖澤，風(fēng)之即干”。故清氣下陷所致泄瀉，當(dāng)為此法之適應(yīng)證。倘是脾 胃虛寒，腸鳴下利如注者，用小柴胡湯去黃苓加葛根、白術(shù)、茯苓, 生姜易干姜名“柴葛理屮

12、湯”以溫屮健脾，升陽止瀉。倘是脾虛濕盛， 大便清稀，腹痛墜脹灼熱者，則以小柴胡湯去半夏，加葛根、黃連、 木香、茯苓，名“柴葛連香湯”以健脾除濕，升陽止瀉,佐以利氣止 痛。此方z妙要所在，乃取柴葛舉脾胃z清氣，俾虛陷z陽而復(fù)升, 余諸品各達(dá)其病所，而瀉自止。健脾理氣法：此法適用于脾虛胃弱，運(yùn)化無權(quán)，痞滿痰多，食少神倦，便澹，口淡無味，脈沉細(xì); 或脾為濕圍，氣滯不舒，月完腹脹滿，或見疼痛，納呆，苔口厚膩等證。 前者以小柴胡湯去黃苓加葛根、木香、茯苓、口術(shù)、陳皮、黃連，名 “柴葛連香六君湯”以補(bǔ)脾健胃、疏土和中；后者則以小柴胡湯去人 參、黃苓、棗子，加葛根、黃連、木香、董香、佩蘭、陳皮、正樸、 蒼術(shù)

13、，名“柴葛連香正氣散”以燥濕健脾、理氣除脹。此法貴在柴胡、 葛根、黃連、木香、蕾香之妙用。蓋柴胡入肝膽主升散，疏肝氣以利脾胃，本草經(jīng)百種錄謂其“木能疏土”，故為“腸胃z要藥”。葛 根寓升清氣于健脾胃z中，黃連苦以燥脾濕，蕾香化濕開胃本香疏理 氣機(jī)。如此配伍，則助和胃以調(diào)胃，助六君以補(bǔ)胃土之不足，用于臨 床，焉有不得其效乎？養(yǎng)血平肝清熱法：肝為藏血之臟，乂主疏泄。肝血虛，則陰不制陽，陽旺則肝風(fēng)上擾而有眩暈諸證發(fā)生，素 問-刺禁論有“肝生于左”之說，葉天士亦謂“肝從左而升”，此 論多指肝的升發(fā)功能，如肝z疏泄無權(quán)，情志郁怒，久而化熱，肝膽 之火上炎，則可導(dǎo)致左側(cè)牙痛。因此，本法之適應(yīng)證，一為血虛，

14、陰 不制陽，肝陽升動(dòng)挾痰濁上泛之眩暈，用小柴胡湯去姜棗含四物湯加 防風(fēng)、鈞藤、天麻、石決明以養(yǎng)血平肝熄風(fēng)；因柴苓合用能清解少陽 天麻、石決明熄肝膽之風(fēng)以除暈仆。一為肝膽之火上炎，肝從左而升, 肝血郁滯，血熱和博，損及牙齦筋肉而有左側(cè)牙痛發(fā)生，用小柴胡湯 去半夏、姜棗，合四物湯加膽草、梔了、花粉以清泄肝膽，活血行滯， 涼血止痛，故對(duì)氣血郁滯，血熱攻沖之證可除。筆者于臨床實(shí)踐中, 以此法治療上述證型z眩暈和牙痛，已二十載有余，無一不取效爾。 和解少陽、疏肝行氣止痛法：肝氣郁滯的證候，當(dāng)以疏肝理氣為主要相火，則厥陰風(fēng)木可平,u!物湯滋養(yǎng)肝血以育陰潛陽，防風(fēng)、鉤藤、治法。肝氣不舒，每見脅肋疼痛，胸悶不

15、暢，或有寒熱往來。臨證 指南醫(yī)案郁證謂：“其滯或在形軀，或在臟腑”，“胸膈似阻，悶 不食，氣頫攻沖，筋脈不舒”，“似有形，而實(shí)無質(zhì)”?？倆郁于本經(jīng) 則癥見脅痛，橫竄絡(luò)脈則胸痛，乳房脹痛，甚刑可引及肩背、上臂等 部位。治以小柴胡湯去人參，加當(dāng)歸、白芍、香附、枳殼、玄胡、郁 金，名“柴胡理氣湯”以舒肝行氣正痛。此法正是素問-臟氣法時(shí) 論謂“肝欲散，急食辛以散z”、“肝苦急，急食廿以緩z” z具 體體現(xiàn)。此方與景岳全書之柴胡舒肝散大同小異，此以當(dāng)歸易陳 皮乃取辛廿z性味而更合肝“散z”、“緩z” z意，加玄胡者，助 行氣鎮(zhèn)痛之功也。對(duì)肝郁而致之脅痛、胸痛、月經(jīng)痛等皆效不虛傳o 余用此法治療治療慢性肝

16、炎，癥見脅痛（脹痛、隱痛、刺痛）、皖悶、 食欲不振、飯后遲滯，大便或澹或不利、1 13數(shù)次，生氣則癥狀加重， 肝功能檢查時(shí)好時(shí)壞，或谷丙轉(zhuǎn)氨酶單項(xiàng)增高者。常用小柴胡湯加炒 川楝10.白瘓藜10g、紅花10g、皂角刺6g、澤瀉1020g、炒萊 服子10g、焦四仙各12g, 6劑/周，每收滿意效果，肝功能不正常者， 最好每月查1次肝功能，連查3個(gè)月，以觀察療效。和解少陽、清熱涼血法:余曾治1個(gè)患者，主訴為反復(fù)發(fā)作性高燒已近半年。每 于發(fā)熱時(shí)先感發(fā)冷，繼則發(fā)熱，并咳血痰，體溫可高達(dá)39°c以上， 共燒34天，用抗生素23天即可退熱。但經(jīng)過半月左右仍發(fā)作如 前。如此反復(fù)發(fā)作已近半年。雖經(jīng)多少

17、個(gè)醫(yī)院多次做心肺等多種檢查, 均未見異常，亦未能治愈，本次來就診已是發(fā)作后的第12天，自覺 乂要發(fā)作。舌苔、舌質(zhì)均未見異常，腹部無積聚，脈象雙手均弦。據(jù) 其定時(shí)寒熱，六脈皆弦，知其為邪據(jù)少陽之證。邪久郁化熱、每于發(fā) 熱時(shí)，邪熱擾血，故吐血痰。四診合參，診斷為少陽郁熱z證。故用 和解少陽、清熱涼血之法。以小柴胡湯加減治療。柴胡25g,黃苓15g, 半夏10g,地骨皮15g,青蒿15g,白薇15g,生地15g,白及10g, 側(cè)柏葉15g。水煎服，初投3劑。方屮以小柴胡湯和解表里，調(diào)和營 衛(wèi)；乂因病久多次發(fā)熱而傷陰，故加青蒿以清深入骨間、陰分之邪, 引邪外曲 白薇涼血清熱，治發(fā)有定時(shí)；地骨皮清肺降火

18、、涼血，以 止咳血；生地廿寒益陰，涼血降火，以清熱止血為佐藥；白及入肺, 收藪止血；側(cè)柏葉入肺，涼血止血，化痰止咳，共為使藥。二診吋情況良好，六脈弦象漸退，仍宗上方，減柴胡至15g,過半月追訪，病 已痊愈，未再發(fā)燒。又過2個(gè)月去家中隨訪，一宜未再發(fā)，也沒有欲 發(fā)病的感覺，正常上班，精神健旺。多年來用此方加減治支氣管擴(kuò)張 出血，效果甚好。和解少陽、清肝涼血疏風(fēng)法：肝血宜滋不宜燥，血燥則生風(fēng)。如營血不足，肝失濡養(yǎng)，生風(fēng)生燥，風(fēng)與熱邪相合， 客于肌膚皮毛滕理z間，則起風(fēng)瘙癢疹，遍身風(fēng)團(tuán)色紅呈塊，奇癢欣 熱，此起彼復(fù)搔抓難受。正如諸病原候論所謂“夫人陽氣外虛則 多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣博于肌肉與熱氣并則生痞瘵” o此病治法，當(dāng) 從肝膽從熱論治，以小柴胡湯去半夏、姜、棗，加丹皮、當(dāng)歸、赤芍， 桅了、紅浮萍，名“柴胡清肝湯”以清肝泄熱、涼血活血。肝熱平, 肝血滋，則風(fēng)自止。此即前人所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理。乂肝開竅于目，肝z經(jīng)脈連fi系，如風(fēng)毒內(nèi)擾，肝熱上攻，則有頭昏 脹、眼紅腫、羞明流淚、苔薄黃、脈弦等證，用小柴胡湯去