婦科診療規(guī)范

1、婦二科崩漏（功能性子宮出血）診療方案崩漏是指婦女經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下。其發(fā)病是腎-天葵-沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)。其主要病機(jī)是沖任損傷，不能制約經(jīng)血使子宮藏瀉失常。導(dǎo)致崩漏的常見病因病機(jī)有脾虛、腎虛、血熱和血瘀。若經(jīng)血非時(shí)而下，出血量少或多，淋漓不斷，血色鮮紅，質(zhì)稠，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，手足心熱，顴赤唇紅，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，為腎陰虛證，以滋腎益陰，固沖止血為法。方選左歸丸（景岳全書）去川牛膝，加早蓮草、炒地榆。 方中熟地、枸杞子、山茱萸滋腎陰而填精血；山藥、菟絲子補(bǔ)腎陽而益精氣，寓陽生陰長之意；龜板膠、旱蓮草、炒地榆育陰涼血止血。全方共奏滋腎益陰，固沖止血之效

2、。 若陰虛有熱者，酌加生地、麥冬、地骨皮。 若經(jīng)血非時(shí)而下，出血量多，淋漓不盡，色淡質(zhì)稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱為腎陽虛證 。以溫腎助陽，固沖止血為法。方選大補(bǔ)元煎。酌加補(bǔ)骨脂、鹿角膠、艾葉炭。 若經(jīng)血非時(shí)而下，量多如崩，或淋漓不斷，色淡質(zhì)稀，神疲體倦，氣短懶言，不思飲食，四肢不溫，或面浮肢腫，面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱為脾虛證 。 以健脾益氣，固沖止血為法。方選固沖湯（醫(yī)學(xué)衷中參西錄）。 白術(shù)、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山茱萸、白芍、海螵蛸茜草根、棕炭、五倍子方中黃芪、白術(shù)健脾益氣以攝血；龍骨、牡蠣、海螵蛸固攝沖任；山茱萸、白芍益腎養(yǎng)血，酸

3、收止血；五倍子、棕炭澀血止血；茜草根活血止血，血止而不留瘀。全方共奏健脾益氣，固沖止血之效。 若出血量多者，酌加人參、升麻；久漏不止者，酌加藕節(jié)、炒蒲黃。 若陰道大量出血，兼肢冷汗出，昏仆不知人，脈微細(xì)欲絕者，為氣隨血脫之危候，急宜補(bǔ)氣固脫，方用獨(dú)參湯（景岳全書）。 人參25g，水煎取濃汁，頓服，余藥再煎頓服。或用生脈散（內(nèi)外傷辨惑論）救治，益氣生津，斂陰止汗以固脫。 人參、麥冬、五味子 。若癥見四肢厥逆，冷汗淋漓，又為亡陽之候，治宜回陽固脫，方用參附湯（校注婦人良方）。人參、附子、生姜、大棗 若經(jīng)血非時(shí)而下，量多如崩，或淋漓不斷，血色深紅，質(zhì)稠，心煩少寐，渴喜冷飲，頭暈面赤，舌紅，苔黃，脈滑

4、數(shù)為血熱證以清熱涼血，固沖止血為法。方選清熱固經(jīng)湯（簡明中醫(yī)婦科學(xué)）。生地、地骨皮、炙龜板、牡蠣粉、阿膠、黃芪、藕節(jié)、陳棕炭甘草、焦梔子、地榆 。黃芩、地骨皮、生地、阿膠清熱涼血益陰；龜板、牡蠣育陰潛陽，固攝沖任；焦梔子、地榆清熱涼血止血；藕節(jié)、棕炭澀血止血；甘草調(diào)和諸藥。若肝郁化火者，兼見胸脅乳房脹痛，心煩易怒，時(shí)欲嘆息，脈弦數(shù)等癥，宜平肝清熱止血，方用丹梔逍遙散加醋炒香附、蒲黃炭、血涂炭以調(diào)氣理氣止血。若經(jīng)血非時(shí)而下，量多或少，淋漓不凈，血色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀或弦澀有力為血瘀證以活血祛瘀，固沖止血為法 。方選逐瘀止崩湯（安徽中醫(yī)驗(yàn)方選集）。 當(dāng)歸、川芎、三七、沒藥

5、、五靈脂、丹皮炭、炒丹參、炒艾葉、阿膠（蒲黃炒）、龍骨、牡蠣、烏賊骨 。沒藥、五靈脂活血祛瘀止痛；三七、丹皮炭、炒丹參活血化瘀止血；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；阿膠、炒艾葉養(yǎng)血止血；烏賊骨、龍骨、牡蠣固澀止血。 止血后以復(fù)舊為主，結(jié)合澄源，是治愈崩漏的關(guān)鍵。可參照出血期各證型辨證論治，但應(yīng)去除各方中的止血藥，并配合補(bǔ)血以糾正貧血。對于暴崩致脫患者宜中西醫(yī)結(jié)合搶救。對于久治不愈的頑固性崩漏，或已經(jīng)診刮子宮內(nèi)膜病理檢查提示有惡變傾向者，宜手術(shù)治療。手術(shù)分為宮內(nèi)膜切除術(shù)或全子宮切除術(shù)等，以免后患。子腫（妊娠高血壓疾?。┰\療方案 妊娠中晚期，孕婦出現(xiàn)肢體面目腫脹者稱為“子腫”，又稱“妊娠腫脹”。 孕婦面目四肢

6、浮腫，按之凹陷，面色萎黃，四肢不溫，胸悶腹脹，納少便溏。苔薄白，舌淡，脈濡細(xì)為脾虛證。以健脾利水為法。方選白術(shù)散加減。白術(shù)9克茯苓9克陳皮4.5克生姜皮3克大腹皮9克黨參12克桑白皮9克加減；大便溏薄者，加扁豆衣9克；尿少不暢者，加澤瀉10克。孕婦面浮肢腫，面色晦黯，心悸氣短，下肢畏冷，腰酸腹脹。苔薄白，舌淡，脈沉細(xì)為腎虛證。以溫腎行水為法。方選五苓散加減。桂枝4.5克白術(shù)10克茯苓10克豬苓9克澤瀉10克淮山藥10克菟絲子10克加減：腰痛甚者，加杜仲9克、桑寄生10克；下肢逆冷，精神萎靡者，加黨參12克、巴戟天9克。孕婦肢體腫脹，步行艱難，精神抑郁，胸悶腹脹。苔薄白，脈弦細(xì)為氣證。以理氣消腫

7、為法。方選天仙藤散加減。天仙藤10克制香附9克陳皮5克甘草3克烏藥9克木瓜9克生姜3克紫蘇葉9克加減：脾虛者，加白術(shù)12克；納呆脹悶者，加砂仁3克（后下）、郁金9克、積殼9克；腳腫甚者，加豬苓10克。針灸治療1.脾腎虧虛取足三里、陰陵泉或三陰交等穴，用補(bǔ)法。2.各型水腫取脾俞、水分等穴。艾條熏灸。中成藥1.參苓白術(shù)九每日2次，每次4.5克，吞服。用于脾陽虛弱者。2.金匱腎氣九每日2次，每次4.5克，吞服。用于腎陽不足者。3.補(bǔ)中益氣丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于氣虛水腫者。簡便方1.黃芪30克、葫蘆瓢30克，煎水代茶。治脾虛、氣虛之子腫。2.冬瓜皮30克、桑白皮15克，煎湯代茶。治各型水

8、腫。3.玉米須30克，煎湯代茶。治各型水腫。癥瘕（子宮肌瘤）診療方案婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者，稱為癥瘕。堅(jiān)硬不移動(dòng)痛有定處為癥；聚散無常痛無定處為瘕。西醫(yī)學(xué)的子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)包塊、盆腔結(jié)核性包塊及陳舊性宮外孕血腫等均屬中醫(yī)癥瘕范疇。本病多因臟腑不和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，氣聚為癥，血結(jié)為瘕，以氣滯、血瘀、痰濕及毒熱為多見。 癥瘕的形成，多與正氣虛弱、血?dú)馐д{(diào)有關(guān)。常見的有氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)而成。 若小腹有包塊，積塊不堅(jiān)，推之可移，時(shí)聚時(shí)散，或上或下，時(shí)感疼痛，痛無定處，小腹脹滿，胸悶不舒，精神抑郁，月經(jīng)不調(diào)，舌紅，苔薄，脈沉弦為氣滯型。

9、 以疏肝解郁，行氣散結(jié)為法。 方選香棱丸（濟(jì)生方）木香、丁香、小茴香溫經(jīng)理氣；青皮疏肝解郁，消積行滯；川楝子、枳殼除下焦之郁結(jié)，行氣止痛；三棱、莪術(shù)行氣破血，消瘕散結(jié)；朱砂護(hù)心寧神。 若小腹有包塊，積塊堅(jiān)硬，固定不移，疼痛拒按，肌膚少澤，口干不欲飲，月經(jīng)延后或淋漓不斷，面色晦黯，舌紫黯，苔厚而干，脈沉澀有力為血瘀證。以活血破瘀，散結(jié)消證為法。方選桂枝茯苓丸（金匱要略）。方選桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、各等分 。桂枝溫通血脈，芍藥行血中之滯以開郁結(jié)，茯苓淡滲以利行血，與桂枝同用能人陰通陽，丹皮、桃仁破瘀散結(jié)消瘕。 若積塊堅(jiān)牢者，酌加鱉甲、穿山甲以軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀消瘕；疼痛劇烈者，酌加延胡索、莪術(shù)

10、、姜黃以行氣活血止痛；小腹冷痛者，酌加小茴香、炮姜以溫經(jīng)散寒；月經(jīng)過多，崩漏不止者，酌加三七粉、炒蒲黃、血余炭等化瘀止血。若血瘀甚者，兼肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，用大黃廑蟲丸（金匱要略）。本方重在取其蟲類搜剔脈絡(luò)，祛瘀消瘕。 若小腹有包塊，按之不堅(jiān)，或時(shí)作痛，帶下量多，色白質(zhì)粘稠，胸脘痞悶，時(shí)欲嘔惡，經(jīng)行愆期，甚或閉而不行，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑為痰濕證。以除濕化痰，散結(jié)消瘙為法。 方選三聚湯（婦科秘訣大全）。 杏仁、陳皮、檳榔行上、中、下三焦之氣滯而化痰結(jié)；半夏、茯苓除濕化痰，降逆止嘔；桂心、當(dāng)歸溫經(jīng)活血而消瘕；甘草調(diào)和諸藥。若脾胃虛弱，納差神疲者，酌加黨參健脾益氣。若兼血滯者，用三棱煎（婦人大全良方）。 方 中三棱、莪術(shù)理氣活血消瘕，青橘皮、半夏、麥芽行氣燥濕化痰。 若小腹有包塊拒按，下腹及腰骶疼痛，帶下量多，色黃或五色雜下，可伴經(jīng)期提前或延長，經(jīng)血量多，經(jīng)前腹痛加重，煩