胸腹部體格檢查考試考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、腹部體格檢查考試考核評(píng)分標(biāo)體表標(biāo)志 1肋弓下緣：由第8一10肋軟骨連接形成肋弓。其下緣為腹壁上界。 2胸骨劍突：是胸骨下端的軟骨位于第七對(duì)肋軟骨之間凹陷的頂部。 3腹上角：是兩側(cè)肋弓的交角。 4臍：位于腹部的正中央向后投影相當(dāng)于第34腰椎之間。 5髂前上棘：是髂嵴前方突出點(diǎn)。 6腹直肌外緣：相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)。 7腹中線是胸骨中線的延續(xù)位于腹前壁正中。 8腹股溝韌帶：是腹部體表的下界，位于腹股溝三角的下界與恥骨聯(lián)合上緣共同構(gòu)成腹壁下界 9肋脊角：是兩側(cè)背部第l2肋骨與脊柱的交角。10恥骨聯(lián)合：是兩恥骨間的纖維軟骨連接。九區(qū)法：由2條水平線(兩肋弓下緣連線、兩髂前上棘連線)和2條垂直線(通過(guò)左

2、右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)的垂直線)將腹部分為#字形的9區(qū)，即左右上腹部及上腹部、左右側(cè)腹部及中腹部。左右下腹部及下腹部。四區(qū)法：通過(guò)臍畫(huà)一水平線及垂直線，兩線相交將腹部分為4區(qū)。即左上腹、左下腹、右上腹、右下腹部。 腹部望診 1被檢查者取仰臥位充分暴露全腹。 2醫(yī)生站于病人右側(cè)，一般按自上而下視診有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，檢查者的眼晴需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。3觀察順序及內(nèi)容：腹部外形、(平坦、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動(dòng))，腹壁靜脈、(有無(wú)曲張及血流方向)，胃腸型和蠕動(dòng)渡。腹壁皮疹、色索、膽紋、疝等。 4檢查腹壁靜脈血流方向可選擇一段沒(méi)有分支的腹壁靜脈檢查者將手食指和中指并攏壓在

3、靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否迅速充盈再同法放松另一手指，即可看出血流方向。腹部觸診方法檢查者站于病人右側(cè)，被檢查者取仰臥位，兩腿屈曲腹部放松，檢查順序一般自左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较驒z查，原則是自無(wú)病痛部位向病痛部位觸診。淺部觸診：以一手輕放于被檢查部位。利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。使腹壁壓陷約lcm，用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物等。深部觸診：患者張口平靜呼吸，檢查者以一手或兩手重疊由淺人深逐漸加壓以達(dá)深部。使腹壁壓陷至少2cm以上，以了解腹腔內(nèi)臟器情況，用于

4、檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)胂物等。深部觸診包括：深壓觸診、滑動(dòng)觸診、雙手觸診、浮沉觸診。 1深壓觸診：以拇指或井?dāng)n的2個(gè)手指逐漸深壓以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，和反跳痛。 2滑動(dòng)觸診：檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸向腹腔的臟器或包塊上作上下、左右的滑動(dòng)觸摸以探知臟器或腫塊的部位大、小、性質(zhì)表面是否光滑及腫塊移動(dòng)度。 3雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位或臟器向右手方向推動(dòng)，常用于肝、脾、腎和腹腔內(nèi)腫塊的檢查檢查盆腔的雙合診亦屬此列。 4沖擊觸診：亦稱浮沉觸診以2、3、4并攏的手指取7090角，置于腹壁上相應(yīng)部位作急速?zèng)_擊動(dòng)作，用于大量腹水時(shí)檢查深部的臟器和腫

5、物。腹部觸診的內(nèi)容主要有：腹壁肌肉緊張度、壓痛及反跳痛、肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、腹部包塊、液波。震顫、振水音、腹部壓痛點(diǎn)等。 1腹部壓痛點(diǎn)通常包括：膽囊壓痛點(diǎn)、闌尾壓痛點(diǎn)和尿路壓痛點(diǎn)。2尿路壓痛點(diǎn)：季肋點(diǎn)，即第l0肋骨前端：上輸尿管壓痛臍水平腹直肌外緣；中輸尿管壓痛點(diǎn)兩骼前上棘連線與通過(guò)恥骨結(jié)節(jié)垂直線的相交點(diǎn)約相當(dāng)于翰尿管第2狹窄處；肋脊點(diǎn)。背部第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)，肋腰點(diǎn)，第l2肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。 3膽囊觸診：醫(yī)師以左手掌平放于患者的右肋緣部。用單手觸診法在右肋下腹直肌外緣觸及膽囊。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，膽囊腫大不明顯時(shí)用鉤指觸診方法是將左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處

6、(即膽囊點(diǎn))，囑患者深吸氣如有壓痛，示墨菲氏征陽(yáng)性。肝濁音界叩診 (1)病人取仰臥位，醫(yī)師從右側(cè)2肋沿右鎖骨中錢(qián)向下叩由清音變濁音為肝上畀肝相對(duì)濁音界。 2)沿相對(duì)濁音界繼續(xù)向下即1一2肋間，變實(shí)音為肝絕對(duì)濁音界，肝未被肺遮蓋部位。 (3)肝下界，從腹部鼓音區(qū)，沿右鎖骨中線或正中線向上即。鼓音轉(zhuǎn)為濁音為肝下界。沿右鎖骨中線側(cè)量肝上界至下界的距離正常成人在9一11cm。肝臟觸診1被檢者處仰臥位雙膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松。 2檢查者應(yīng)于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。 (1)單手觸診：檢查者右手掌關(guān)節(jié)伸直4指井?dāng)n。置手于右中下腹臍水平向上觸診，患者作腹式呼吸患者呼氣時(shí)，手指壓向腹探部，吸氣時(shí)手指隨腹上抬如此

7、向邊緣移動(dòng)，觸及肝緣時(shí)止。 (2)雙手觸診：檢查者右手手法用單手觸診，左手托住被撿者右腰郡，觸診時(shí)左手向上推。3觸及肝臟時(shí)注意肝臟的大小、質(zhì)地邊緣及表面是否光滑，有無(wú)壓痛及搏動(dòng)。脾臟觸診正常情況脾摸不到。肝硬化、白血病會(huì)脾大脾濁音界叩診正常情況脾摸不到。肝硬化、白血病會(huì)脾大 （1）病人取右側(cè)臥位，醫(yī)師從左腋中線向下叩診正常在左腋中線第911肋間，可叩到脾濁音。 (2)脾臟橫徑(長(zhǎng)度為47cm)，前方不超過(guò)腋前線后方不超過(guò)腋后線。脾觸診1單手觸診：脾臟腫大明顯時(shí)采用單手觸診即可觸及。 2雙手觸診：?jiǎn)问钟|診不能確定腫大時(shí)用雙手觸診。 (1)病人處仰臥位雙腿屈曲。 (2)檢查者左手繞過(guò)患者腹前方，手

8、置于左胸下部911肋處將脾從后向前托住，右手掌平放于左腹部，配合呼吸觸及脾緣。 (3)脾大不易觸及時(shí)可囑患者處右側(cè)臥位，右下肢伸直左下肢屈髖屈膝進(jìn)行觸診脾臟因重力向下移，易觸到輕度脾腫大。 3 脾臟腫大的測(cè)量與記錄法 第I線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離，以厘米表示(下同)。脾臟輕中度腫大時(shí)只作第I線測(cè)量。 第II線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，一般應(yīng)大于第I 線。 第III線（又稱丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離。超過(guò)正中線，則測(cè)量脾石緣至正中線的最大距離以“十”表示；未超過(guò)正中線則測(cè)量脾右緣與正中線的最短距離以“一”表示。 脾腫大分為輕、中

9、、高三度。脾緣不超過(guò)肋下2cm 為輕度腫大；超過(guò)2cm ，在臍水平線以上,為中度腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。此時(shí)應(yīng)加測(cè)第II線和第III線。 腎臟觸診 1病人取仰臥位或立位，臥位時(shí)患者雙腿屈曲并作深呼吸。 2如觸診右腎時(shí)醫(yī)師立于患者右側(cè)，左手托住病人右側(cè)腰部右手放在右上腹于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。3觸診左腎時(shí)，醫(yī)師左手越過(guò)患者前方托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹依前法雙手觸診左腎。(七)液波震顫：病人平臥醫(yī)師用一手的掌面輕貼于患者腹部之一側(cè)，另一手指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量腹水(需3千-4千ml以上液體量)，則可有液波感或液波震顫。(八)振水音：檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)師以一

10、耳湊近患者上腹部同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)上腹胃部，即可聽(tīng)到氣、液相撞擊的聲音。正常人在餐后可有上腹振水音，但若空腹仍有此音則提示幽門(mén)梗阻或胃擴(kuò)張。(一)直接叩診法：檢查者右手中間三手指并攏，用其掌畫(huà)直挺敲擊被檢查部位。(二)間接叩診法：左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位.其他手指抬起右手中指指端垂直叩擊,可連續(xù)叩擊23下。叩診的內(nèi)容包括：腹部叩診音、肝濁音界、胃泡鼓音區(qū)及脾叩診、移動(dòng)性濁音、脊肋角叩診、膀胱叩診等。正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音只有肝睥所在部位增大的膀胱和子官站據(jù)部以及兩側(cè)腹近腰肌處叩為濁音。1移動(dòng)性濁音陽(yáng)性：主要用于檢查腹水(至少大于1000ml)。檢查時(shí)患者仰臥，檢查者自腹

11、中部臍平面開(kāi)始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，扳指固定不動(dòng)，囑患者右側(cè)臥再度叩診，原為蝕音處改為鼓音示被動(dòng)濁音陽(yáng)性。同一體位繼續(xù)向右側(cè)叩診，叩出濁音后囑患者左側(cè)臥，以再次證實(shí)濁音是否移動(dòng)。這種隨體位變換的濁音稱移動(dòng)性濁音。如腹腔積液量少用以上方法不能查出，可囑病人站立則下腹部積有液體而呈濁音，上腹叩之呈鼓音。胃泡鼓音區(qū)叩診 （1)病人取仰臥位，分別叩出胃空泡區(qū)上下左右界。 (2)從左鎖骨中線由下胸約45肋開(kāi)始往下叩濁音變鼓音為胃上界。 (3)左界為脾臟，由左側(cè)腋前線向內(nèi)叩至鼓音區(qū)。 (4)右界為肝左緣，由劍突下右側(cè)往左叩至鼓音區(qū)。 (5)下界，為肋弓及胃體空腸部。 (6)胃空泡區(qū)的長(zhǎng)徑約為9 .5

12、em高徑6cm，膀胱叩診膀胱空虛有腸管叩鼓，尿液充盈叩濁病人取仰臥位，醫(yī)師在恥骨聯(lián)合上方從上往下叩。由鼓音變?yōu)闈嵋?，為膀胱充盈時(shí)的上界。肋脊角叩診(1)病人取坐位或側(cè)臥位。(2)醫(yī)師將左手掌貼置于肋脊角(腎區(qū))，右手握拳由輕到重叩擊左手背并詢問(wèn)病人有無(wú)疼痛正常無(wú)叩痛。主要用于檢查腎臟病變。腹部聽(tīng)診一般項(xiàng)目將聽(tīng)診器體件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，尤其注意上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)，聽(tīng)診內(nèi)容包括腸嗚音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。(一)腸鳴音：將聽(tīng)診器胸件置于右下腹或中腹臍周一般聽(tīng)診l分鐘。記數(shù)腸嗚音次數(shù)。正常情況下腸鳴音大約每分鐘45次，應(yīng)注意有無(wú)腸鳴音增強(qiáng)減弱或消失。血管雜音正常血管無(wú)

13、雜音當(dāng)管道變窄或變寬就有聲音了如動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈瘤或曲張 1動(dòng)脈雜音：將昕診器胸件置于下列聽(tīng)診部位：(1)左、右上腹聽(tīng)診腎動(dòng)脈有無(wú)雜音(2)雙側(cè)下腹聽(tīng)診骼動(dòng)脈：(3)雙腹殷溝，聽(tīng)診股動(dòng)脈(4)腹中部，聽(tīng)診腹主動(dòng)脈有無(wú)雜音。 2靜脈雜音：將聽(tīng)診器胸件置于臍周或上腹部。聽(tīng)診有無(wú)靜脈嗡鳴聲腹壁靜脈曲張時(shí)可聽(tīng)到此音。3搔彈音：腹部聽(tīng)診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹水，還可以用來(lái)測(cè)定擴(kuò)張的胃界。胸部體格檢查考試考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)胸骨上切跡位于胸骨柄上方，氣管位于切跡正中。 (2)胸骨柄：胸骨上端、上部?jī)蓚?cè)連鎖骨下部與胸骨體相連。 (3)胸骨角：胸骨柄與胸骨體連接向前突出的部位雙側(cè)與第2肋軟骨連接，

14、是前胸計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的標(biāo)志，正常70。ll0。體形瘦長(zhǎng)者夾角小矮胖者較大。 (4)腹上角左右肋弓在胸骨下端會(huì)合所形成的夾角。又稱胸骨下角。 (5)劍突：胸骨體下端突出的部份呈三角形其底部與胸骨體相連。 (6)肋骨：共l2對(duì)，于背部與胸椎相連17肋在前胸與肋軟骨連接，8一l0肋與3個(gè)聯(lián)合在一起的肋軟骨連接。Il、12為浮肋，不與胸骨連接。 (7)肋間隙；兩個(gè)肋骨之間的空隙以標(biāo)記病變水平位置第1肋骨下面的間隙為第l肋間隙其余依次類推。 (8)肩胛骨：位于胸后壁28肋骨之間，肩胛骨的最下端有肩胛下角，雙下肢自然下垂時(shí)肩胛下角為第7、8后肋水平標(biāo)志。 (9)脊柱棘突：為后正中線的標(biāo)志頸根部第7頸椎棘

15、突最突出，其下為胸推起點(diǎn)。 (10)肋脊角：為第l2肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角，為腎和輸尿管上端所在位置。 (1)前正中線：通過(guò)胸骨正中的垂直線。 (2)鎖骨中線：通過(guò)鎖骨的肩峰端與胸骨靖之間中點(diǎn)的垂直線。 (3)胸骨線：枯胸骨邊繚與前正中線平行的垂直線。 (4)胸骨旁線：通過(guò)胸骨線和鎖骨中線之間的垂直線。 (5)腋前線：通過(guò)腋窩前皺璧沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。 (6)腋后線：通過(guò)腋窩后皺壁沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。 (7)腋中線：自腋窩頂端與腋前和腋后線之間向下的垂直線a (8)肩胛線：雙臂下垂時(shí)通過(guò)肩胛下角與后正中線平行的垂直線。 (9)后正中線：即脊柱中線。 3自然隱窩和解剖分區(qū) (1)腋窩：雙上

16、肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷。 (2)胸骨上窩：胸骨柄上方的凹陷部。 （3）鎖骨上窩：鎖骨上方的凹陷，相當(dāng)于肺尖部。(4)鎖骨下窩：鎖骨下方的凹陷，下界為第3肋骨下緣。(5)肩胛上區(qū)：肩胛區(qū)以上的區(qū)域其外上界為斜方肌上緣。 (6)肩胛下區(qū)：肩胛下角連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。 (7)肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左右兩部?？谑霾⒄_指出4個(gè)自然隱窩和3個(gè)解剖區(qū)的具體位置。靜脈：正常人靜脈不顯露，當(dāng)上、下腔靜脈阻塞時(shí)，可見(jiàn)胸壁靜脈充盈或曲張。上腔靜脈阻塞，血流方向向下：下腔靜脈阻塞血流方向向上。口述胸廓：注意胸廓形態(tài)正常胸廓為前后徑：橫徑為l：1.5胸廓畸形常見(jiàn)形式有：桶

17、狀胸、扁平胸、佝僂病胸、胸廓凹陷、胸廓局部隆起、脊柱畸形所致胸廓變形等。乳房：乳房的大小、是否對(duì)稱皮膚有無(wú)紅腫、破潰呼吸運(yùn)動(dòng)：正常人呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙側(cè)對(duì)稱，男性以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主，觀察時(shí)注意有無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或減弱有無(wú)呼吸困難及三凹征。呼吸頻率及節(jié)律：正常人呼吸頻率為l6一24次/min節(jié)律均勻整齊。觀察有無(wú)潮式呼吸、間歇呼吸、呼吸遏制等皮下氣腫：氣體積存于胸部皮下用手按壓時(shí)。使氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)可出現(xiàn)捻發(fā)感。胸壁壓痛：用手指輕壓胸璧及胸骨了解有無(wú)壓痛。正常人無(wú)壓痛。乳房觸診：檢查者手指的手掌必須平貼在乳房上【不要捏擠乳房壓力適中手指掌面以圓周運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行觸摸。先查健側(cè)后查患側(cè)

18、。檢查左乳房時(shí)，從外上開(kāi)始，沿順時(shí)針?lè)较蛴蓽\入深觸摸全部乳房，最后觸摸乳頭，用同樣方法逆時(shí)針?lè)较驒z查右乳房。檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)乳頭溢液，有無(wú)腫塊，腫塊的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、邊緣、觸痛以及和皮膚的關(guān)系。胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌的伸展的手指置于前胸壁囑患者深呼吸運(yùn)動(dòng)，比較兩手的擴(kuò)張度是否一致。前正中線兩側(cè)的大拇指向外移動(dòng)的距離是否相等。語(yǔ)音震顫：兩手掌平貼在病人胸廓兩側(cè)的對(duì)稱部位。囑病人重復(fù)發(fā)“一”長(zhǎng)音，比較兩側(cè)對(duì)稱部位的震動(dòng)感是否相同，要求從上到下分別檢查前胸、側(cè)胸、后胸。胸膜摩擦感：雙手掌平放在胸壁的下前側(cè)部

19、。囑病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以觸知有無(wú)摩擦感。是胸膜炎癥時(shí)，滲出的纖維蛋白于臟、壁層胸膜雙肺野叩診：病人取坐位或仰臥位醫(yī)師在左右兩側(cè)胸部對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比叩診。前胸叩診板指平貼于肋間隙與肋骨平行；背部叩診在肩胛間區(qū)板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)板指仍需平貼于肋間隙與肋骨平行；如欲發(fā)現(xiàn)范圍小位置較淺的病變，可用輕叩法反之可用重叩法。肺界叩診： 1肺上界(肺尖寬度)叩診，病人取坐位，醫(yī)生站在病人的后側(cè)。板指放在斜方肌前緣從中點(diǎn)開(kāi)始，先向內(nèi)叩由清音變濁音為肺尖內(nèi)緣再向外叩。由清變濁為肺尖外緣，然后測(cè)量?jī)牲c(diǎn)距離，正常肺尖的寬度為46cm，右側(cè)較左側(cè)略窄。 2肺下界叩診：病人取坐位或仰臥位，醫(yī)師在右鎖骨中線左右腋中線及肩胛下角線上自上而下叩診，正常肺下界分別為第6、第8第l0肋間。3肺下界移動(dòng)度叩診：病人取坐位，先叩出平靜呼吸時(shí)肺下界，然后囑受檢者作深吸氣并且屏住氣，同時(shí)向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音處作一標(biāo)記。待受檢者恢復(fù)平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再由上而下，叩