完整病歷-結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3頁(yè)

1、瓊中縣人民醫(yī)院病歷姓名：林貴蓮 住院號(hào)：160921入 院 記 錄姓名：林貴蓮 單位：無(wú)性別：女性 住址：瓊中縣營(yíng)根鎮(zhèn)年齡：46歲 入院時(shí)間：2016-05-27 18：00婚姻：已婚 記錄時(shí)間：2016-05-27 19：00民族：黎族 病史陳述者：患者及家屬-職業(yè)：無(wú) 可靠程度：可靠籍貫：海南瓊中 聯(lián)系人及電話：廖圣石 *主 訴：發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)無(wú)痛性腫塊1年余。現(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫塊，約拇指頭大小，無(wú)紅腫、疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)食欲亢進(jìn)，性情無(wú)急躁，無(wú)怕熱、多汗，無(wú)心悸，無(wú)手抖，無(wú)消瘦，未做任何診治。病程中頸部腫物逐漸增大，患者3個(gè)月前曾在我院行甲狀腺彩超檢查提示：甲狀腺

2、左右葉實(shí)性占位性病變（性質(zhì)待定），考慮多發(fā)性甲狀腺腺瘤。于2016-03-23在我科住院治療，診斷為“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”，擬行手術(shù)治療，但患者鼻塞、流涕，經(jīng)家屬商量后辦理出院，現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)，于今為行手術(shù)治療，再次返回我科住院治療。門(mén)診醫(yī)師擬于“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收入院。病程中精神一般，睡眠、胃納尚可，大小便正常。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不祥，無(wú)不良嗜好。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史。呼吸系：無(wú)氣

3、喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：除上述轉(zhuǎn)移性右下腹痛、食欲減退外，無(wú)慢性腹脹、腹痛，無(wú)反酸，噯氣，惡心，嘔吐，腹脹，腹痛，便秘，腹瀉，嘔血，黑便，便血，黃疸。血液系：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。月經(jīng)史：14歲2016-05-03，平素量少，無(wú)血塊，白帶

4、無(wú)異常，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)。婚育史：已婚已育，家人均體鍵。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在惡性腫瘤病史。體 格 檢 查生命體征：體溫：36.6，脈搏：90次/分,呼吸：20次/分，血壓：130/90mmHg 一般情況：發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚 全身皮膚無(wú)黃染，彈性好，無(wú)水腫及紫癜。無(wú)肝掌及血管蛛。淋巴結(jié) 頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：無(wú)外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無(wú)脫發(fā)。眼部：眼瞼無(wú)下垂及倒睫，無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)白斑及云翳，可見(jiàn)老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)

5、反應(yīng)正常。晶狀體清亮透明。視力正常。耳部：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)癤腫。耳廓無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。乳突無(wú)壓痛。鼻部：無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，無(wú)癤腫。通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬簾o(wú)特殊氣味，口唇、口角無(wú)皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o(wú)潰瘍及糜爛，無(wú)出血及色素沉著。牙齦無(wú)出血、水腫及色素斑，壓之無(wú)溢膿。牙發(fā)育正常。無(wú)缺齒及義齒，無(wú)齲病。伸舌居中，無(wú)震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無(wú)膿性分性物。咽部無(wú)充血及濾泡。咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞。頸部：詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。胸部乳房 視診：雙側(cè)乳房大小對(duì)稱(chēng)，無(wú)紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張，無(wú)“桔皮樣”改變。 觸診：未觸及明顯異常。胸

6、廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋間平坦，肋弓角約80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無(wú)腫塊及血管擴(kuò)張。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。 觸診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)4cm。 聽(tīng)診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心臟 視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，無(wú)細(xì)震顫及摩擦感。 叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 2 2 2 4 3 6

7、 8聽(tīng)診：心率90/min，律齊，無(wú)雜音，未聞及心包摩擦音，腹部及肛門(mén)直腸：詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。外生殖器：陰毛分布正常。陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 脊柱四肢：脊柱彎度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛及叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。  神經(jīng)反射：腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。專(zhuān) 科 情 況頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，頸前區(qū)皮膚隆起，雙側(cè)甲狀腺可觸及多個(gè)腫物，最大約1.5cm×

8、;1.0cm，呈橢圓形，邊界不清，質(zhì)地中等，觸無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，未聞及血管雜音，周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)腫大。輔 助 檢 查甲功五項(xiàng)（2016-05-27瓊中縣人民醫(yī)院）：TSH：2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl，F(xiàn)T3：2.45 pg/ml，F(xiàn)T4：1.26 ng/dl。甲狀腺彩超（2016-05-27瓊中縣人民醫(yī)院）：甲狀腺左右葉實(shí)性占位性病變（性質(zhì)待定），考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。摘要患者女性，46歲。因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)無(wú)痛性腫塊1年余入院。查體：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，頸前區(qū)皮膚隆起，雙側(cè)甲狀腺可觸及多個(gè)腫物，最大約1.5cm×1.0cm，呈橢圓形，邊界不清，質(zhì)地中等，觸無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，未聞及血管雜音，周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)腫大。輔助檢查：甲功五項(xiàng)（2016-05-27瓊中縣人民醫(yī)院）：TSH：2.33uIU/ml,TT3：0.94ng/ml，TT4：9.60ug/dl