2022年內(nèi)科學(xué)總結(jié)_考試要點(diǎn),推薦文檔

1、這份資料涵蓋了課本所有內(nèi)容，看完這份基本不用看其他的了。認(rèn)真看完考試不上 90 你找我肺炎1.肺炎 ，是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎2.病原體可通過下列途徑引起肺炎：空氣吸入；血行播散；臨近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。此外，還有誤吸胃腸道的定植菌和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。3.肺炎的解剖分類：1） 大葉性肺炎： （肺泡性）首先在肺泡引起炎癥，經(jīng)cohn（肺泡間孔）孔向其他肺泡擴(kuò)散。 x線表現(xiàn)為肺葉或肺段的實(shí)變陰影2） 小爺性肺炎（支氣管性） ：經(jīng)支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。 x

2、線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實(shí)變征象。3） 間質(zhì)性肺炎：病原體多是支原體4.病因分類：1） 細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌，金葡，甲型溶血性鏈球菌2） 非典型病原體所致肺炎：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體3） 病毒性肺炎4） 其他病原體所致肺炎：弓形蟲寄生蟲5） 理化因素所致肺炎5.患病環(huán)境分類：1） 社區(qū)獲得性肺炎（cap）是指在醫(yī)院外罹患的或住院48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染型肺實(shí)質(zhì)炎癥。常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體2） 醫(yī)院獲得性肺炎（hap） ：也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而入院 48 小時(shí)后再醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎3） 免疫

3、低下宿主肺炎：多為g-感染？6.臨床表現(xiàn)：（ 1-4 中任意一項(xiàng) +5，同時(shí)排除其他疾病，即可 診斷 ）1） 常見癥狀為咳嗽、咳痰、膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛2） 發(fā)熱，多高于38 3） 肺實(shí)變的典型體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音4） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10 或小于 4 5） 胸片：實(shí)變，斑片樣滲出，大小不等結(jié)節(jié)，空洞，間質(zhì)改變，胸腔積液7.肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估，其嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度； 肺部炎癥的播散；全身炎癥反應(yīng)程度8.重癥肺炎 的標(biāo)準(zhǔn)：（滿足 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上可診斷為重癥肺炎）主要標(biāo)準(zhǔn) 有：1） 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2） 感染性休克需要血管收縮

4、劑治療3） 胸片顯示 48 小時(shí)病變擴(kuò)大50% 精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -4） 少尿 =20mg/d l）6） 白細(xì)胞減少，小于47） 血小板減少，少于108） 低體溫，小于369） 低血壓9.確定病原體1） 痰，最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10 個(gè)，白細(xì)胞小于 25 個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞： 白細(xì)胞小于1

5、： 2.5， 才算合格標(biāo)本。 大于等于 10 cfu/ml ，可以認(rèn)為是致病菌2） 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3） 防污染樣本毛刷4） 支氣管肺泡灌洗5） 經(jīng)皮細(xì)針吸檢6） 血和胸腔積液培養(yǎng)7） 尿抗原試驗(yàn)10. 鑒別診斷：1） 肺結(jié)核2） 肺癌3） 急性肺膿腫4） 肺血栓栓塞癥5） 非感染性肺部浸潤11. 治療：抗感染治療時(shí)最主要的環(huán)節(jié)1） 青壯年、無基礎(chǔ)疾病的cap 青霉素、第一代頭孢；對(duì)耐藥肺炎鏈球菌氟喹諾酮類 （莫西沙星，吉米沙星） ；老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的cap氟喹諾酮類，二、三代頭孢，b-內(nèi)酰胺類 /b-內(nèi)酰胺酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；hap二、三代頭孢，b-內(nèi)酰胺類 /

6、b-內(nèi)酰胺酶抑制劑2） 重癥肺炎的治療首選廣譜、強(qiáng)力抗菌藥物，并足量，聯(lián)合應(yīng)用。3） 一旦懷疑肺炎，馬上給予首劑抗菌藥物。療程至少5 天，大多數(shù)需要7-10 天，或更長4） 肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1） 體溫小于等于37.8 （2） 心率小于 100 （3） 呼吸頻率小于24 （4） 血壓： dbp大于等于90 （5） 呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度大于等于90%或 pao2大于等于 60 （6） 能口服進(jìn)食（7） 精神狀態(tài)正常5） 如果服藥72 小時(shí)后癥狀無改善，可能的原因有：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - -

7、第 2 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -特殊病原體感染（結(jié)核，真菌，病毒）；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（免疫抑制）；非感染性肺炎；藥物熱細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎1.多為 cap，通常是大葉性肺炎2.癥狀：多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，可有胸痛，咳嗽，痰少，鐵銹色。3.體征：口角鼻周單純皰疹；早期無明顯異常。肺實(shí)變時(shí)有相應(yīng)體征。4.x 線表現(xiàn)：大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃梢娭夤艹錃庹?，?/p>

8、膈角可有少量胸腔積液5.治療：一經(jīng)診斷，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，立即給予抗菌藥物治療。首選青霉素g。葡萄球菌肺炎1.葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥2.經(jīng)呼吸道感染或血行感染3.癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，精神萎靡，可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置入或靜脈吸毒史，咳膿性痰少見。4.體征：早期可無，與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后可出現(xiàn)散在性濕羅音，可有肺實(shí)變體征，氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征5.胸片： 多樣性 ：肺段或肺葉實(shí)變，形成空洞，或小葉狀浸潤，其中多個(gè)或單發(fā)的液氣囊腔；易變性 ：一處炎性浸潤消失

9、而另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影6.治療：強(qiáng)調(diào)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉，頭孢呋辛鈉），連用氨基糖苷類（阿米卡星）。對(duì)于（耐甲氧西林金葡），應(yīng)用萬古霉素，替考拉寧精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -肺結(jié)核1.結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，是鑒別其他細(xì)菌的方

10、法之一。對(duì)干燥、冷、酸堿，等抵抗力強(qiáng)，但不耐熱2.結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的緩則，主要隨著痰排出體外而播散3.結(jié)核桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲說話等飛沫傳播的方式傳播，此外還有罕見的消化道和皮膚等途徑4.原發(fā)綜合征 ：結(jié)核分枝桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖引起出現(xiàn)炎性病變的肺組織稱為原發(fā)灶 ；原發(fā)灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。5.koch 現(xiàn)象： 機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。6.病理變化：基本變化是炎性滲出、增生、干酪樣壞死，特點(diǎn)是破壞和修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。7.病理變化

11、的轉(zhuǎn)歸1） 好轉(zhuǎn)：消散、吸收，纖維化，鈣化空洞，結(jié)核球2） 惡化：干酪樣壞死，擴(kuò)散，鈣化灶重新活動(dòng)。8.臨床表現(xiàn)：1） 癥狀：咳嗽咳痰（最常見），喀血，胸痛（累及胸膜時(shí)），呼吸困難；全身癥狀發(fā)熱最常見，多為長期午后潮熱。此外還有倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕，月經(jīng)不調(diào)等。2） 體征：取決于病變性質(zhì)和范圍。范圍小時(shí)，可以沒有任何體征；滲出性范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可以有肺實(shí)變體征；較大的空洞性病變可以聞及支氣管呼吸音；較大的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)以為，患側(cè)胸廓塌陷；結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液的體征：氣管健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩診實(shí)音，聽診呼吸音消失；此外，還可以有類似風(fēng)濕熱樣

12、的表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥9.診斷1） 診斷方法（1） 病史和癥狀體征（2） 影像學(xué)診斷： 胸片。 特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清，變化較慢，易形成空洞和播散病灶（3） 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診的主要方法。其中痰首劑需要3 次。痰涂片是簡(jiǎn)單快速易行可靠的方法。培養(yǎng)法師診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。（4） 纖維支氣管鏡檢查（5） 結(jié)核菌素試驗(yàn)ppd ：左前臂中上1 /3 處，皮內(nèi)注射，48-72 小時(shí)觀察記錄；測(cè)量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑；=20或雖 20 但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性。凡是陰性結(jié)果的兒童，一般可以排除結(jié)核，但某些情況也不能完全排除。2） 診斷程序：（

13、1） 篩選，痰抗酸桿菌和胸部x線檢查精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 4 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -（2） 是否肺結(jié)核（3） 有無活動(dòng)性：活動(dòng)表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，出現(xiàn)播散病灶；無活動(dòng)則表現(xiàn)為鈣化，硬結(jié)，纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀（4） 是否排菌3） 肺結(jié)核的分類，見下4） 肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病的分類、病變部位、范圍、痰菌情

14、況、化療史程序書寫，后可以加上并發(fā)癥，并存病，手術(shù)。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-） ，初治；繼發(fā)型肺結(jié)核右上（浸潤性）涂（+） ，復(fù)治。10. 結(jié)核病的 分類 和診斷要點(diǎn)1） 原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴節(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微2） 血行播散型肺結(jié)核：急性（急性粟粒型肺結(jié)核），亞急性，慢性。特點(diǎn)是起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重，常合并結(jié)核性胸膜炎，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大，可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹3） 繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎4） 結(jié)核性胸膜炎5） 其他肺外結(jié)核：骨關(guān)節(jié)，腎，腸6） 菌陰肺結(jié)核11. 鑒別診斷：肺炎，慢性阻塞性肺疾病，支氣

15、管擴(kuò)張，肺癌，肺膿腫，縱隔、肺門疾病12. 化學(xué)治療1） 原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2） 主要作用：殺菌，防止耐藥菌產(chǎn)生，滅菌3） 常用抗結(jié)核藥藥名縮寫主要不良反應(yīng)異煙肼h， inh 周圍神經(jīng)炎，偶有肝損利福平r， rfp 肝損，過敏反應(yīng)鏈霉素s sm 聽力障礙，眩暈，腎損乙胺丁醇e ， emb 視神經(jīng)炎吡嗪酰胺z， pza 胃腸不適，肝損， 高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛4） 初治涂陽方案：（1） 每日：強(qiáng)化期： h，r，z，e，頓服， 2 個(gè)月；鞏固期：h，r ，頓服， 4 個(gè)月；簡(jiǎn)寫為： 2hrze/ 4hr（2） 間歇：強(qiáng)化期： h，r，z，e，隔日一次或每周3 次， 2 個(gè)月；鞏固期：h

16、，r，隔日一次或每周3 次， 6 個(gè)月；簡(jiǎn)寫為：2h3r3z3e3/4h3r35） 復(fù)治涂陽方案：每日：2hrze/ 46hr；間歇： 2h3r3z3e3/6h3r313. 喀血的處置：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位、預(yù)防和搶救因喀血所致的窒息并防止肺結(jié)核播散14. 大喀血的處理：1） 患者頭低足高45 度仰臥位，或患側(cè)臥位，同時(shí)排擊健側(cè)背不，保持充分體位引流，盡快使積雪和血塊由氣管排出2） 5u 垂體后葉素精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 5 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - -

17、 - - - - - - - - - 第 5 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼衰1、 慢性支氣管炎（chronic bronchitis ）是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3 個(gè)月，連續(xù)2 年或以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等）2、 病因：有害氣體和顆粒；感染因素；其他（免疫，年齡，氣候）3、 病理：支氣管上皮鱗化，纖毛變短，粘連，倒伏，脫失。大量粘液潴留。炎癥由

18、支氣管壁向周圍組織擴(kuò)散， 粘膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，粘膜下和支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進(jìn)一步發(fā)展為阻塞性肺疾病。4、 體征： 急性發(fā)作期可以聽到干、濕羅音， 咳嗽后減少或消失；合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長5、 慢支的診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰、喘息，每年發(fā)病持續(xù)3 個(gè)月，連續(xù)2 年或以上，其他疾病?；虿蛔? 月，而有 明確的客觀指標(biāo)6、 支氣管哮喘與慢支喘息型的鑒別診斷哮喘慢支發(fā)病年齡兒童青少年老年癥狀特征刺激性咳嗽為主咳、痰、喘體征不發(fā)作時(shí)無急性發(fā)作時(shí)可有啰音家族及過敏史通常有通常無血中 ige 升高血嗜酸細(xì)胞7、 鑒別診斷：咳嗽變異型哮喘，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，肺結(jié)核，

19、支氣管肺癌，肺間質(zhì)纖維化，支氣管擴(kuò)張8、 慢支急性加重期的治療原則1) 控制感染2) 鎮(zhèn)咳祛痰：鹽酸氨溴索3) 平喘（茶堿或糖皮質(zhì)激素）緩解期治療：戒煙；增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒；免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥9.慢性阻塞性肺疾?。╟opd ）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。包括慢支和阻塞型肺氣腫。10. copd的病因和發(fā)病機(jī)制包括1)吸煙2)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)3)空氣污染4)感染因素精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選

20、擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 6 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -5)蛋白酶 -抗蛋白酶失衡6)氧化應(yīng)激7)炎癥機(jī)制11、阻塞性肺氣腫的按病理改變可分為小葉中央型，全小葉型， 以及介于兩者之間的混合型12、copd的臨床表現(xiàn)a)癥狀：慢性咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難（早期為勞力性，后休息時(shí)也感到氣短，為標(biāo)志性 癥狀） ，喘息和胸悶，其他包括體重下降，食欲減退。b)體征：桶狀胸（肺氣腫的體征），頸靜脈充盈，語顫減弱，肺部過清音，心濁音界變小，肺下界下降，肺呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。13、 肺功能檢查：吸入支氣管舒張藥后fev1/

21、fvc70%（第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比），fev180%pre（預(yù)計(jì)）可確定為不完全可逆的氣流受限14. 診斷：根據(jù)吸煙等高危因素史，臨床癥狀、體征及肺功能檢查綜合分析。不完全可逆的氣流受限是必備條件。少數(shù)患者并無咳嗽咳痰癥狀，僅有肺功能檢查符合，排除其他疾病后也可診斷。copd病程分期：急性加重期，穩(wěn)定期15. copd的鑒別診斷1)支氣管哮喘2)支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咯血，肺部固定性濕性啰音。3)肺結(jié)核：午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢有抗酸桿菌，x片可發(fā)現(xiàn)病灶16. 并發(fā)癥a)慢性呼衰：缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)b)自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，明顯發(fā)紺，肺部鼓音，呼吸

22、音減弱或消失。c)慢性肺心病17、治療 原則1) 穩(wěn)定期a)遠(yuǎn)離污染環(huán)境，戒煙b)支氣管舒張藥：c)祛痰藥d)糖皮質(zhì)激素e)長期家庭氧療ltot指征： pao2 =55 或 sao2=88%；前者 +伴有肺動(dòng)脈高壓，心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥。氧流量： 1-2l/min ，10-15h/d2) 急性加重期a)控制感染b)支氣管舒張藥c)低流量吸氧，一般吸入氧濃度為28-30%，不超過33%d)糖皮質(zhì)激素e)鎮(zhèn)咳祛痰18、肺源性心臟病（cor pulmonale, 肺心?。?，是指由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病。19、慢性肺心病

23、，是指由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。20. 病因：1）支氣管、肺疾?。篶opd最多見，其次為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 7 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -2）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病3）肺血管疾病21、慢性肺心病的發(fā)病機(jī)

24、制 ：1)肺動(dòng)脈高壓 的形成：缺氧，高碳酸血癥，呼酸，長期反復(fù)發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病及支氣管周圍炎癥引起血管炎，肺泡毛細(xì)血管床減損，肺血管重塑，血栓形成，血液粘度增加和血容量增多。2)心臟病變和心力衰竭3)多器官的功能損害22、慢性肺心病的臨床表現(xiàn)1)心肺功能 代償期 ：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)力下降。不同程度的肺氣腫和發(fā)紺體征。心音遙遠(yuǎn)，p2a2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（提示右心室肥厚），可有頸靜脈充盈。2)心肺功能 失代償期 ：呼吸困難、氣促加重，頭痛、失眠、食欲下降、腹脹、惡心，甚至有肺性腦病的表現(xiàn)（表情淡漠，神智恍惚，譫妄）明顯發(fā)紺，頸靜脈

25、怒張，肝頸靜脈回流征陽性，球結(jié)膜充血水腫，下肢水腫，嚴(yán)重者腹水，舒張期雜音。23、 慢性肺心病的x線表現(xiàn)：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張， 橫徑=15mm， 橫徑與氣管橫徑比值=1.07，肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度=3mm，殘根征 （中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)），右心室增大。24、肺心病的ecg ：電軸右偏， rv1+sv5=1.05mv, 肺型 p波25. 超聲心動(dòng)圖示右心室有增大肥厚征象26、肺心病 失代償期 的治療原則 ：1)積極控制感染2)氧療3)控制心衰（強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，主要是擴(kuò)血管）4)控制呼衰5)控制心律失常6)抗凝7)營養(yǎng)支持8)處理并發(fā)癥27、肺心病的 并發(fā)癥 ：1)肺性腦病，缺氧和二氧化碳潴

26、留引起，為慢性肺心病死亡的首要原因2)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂3)心率失常，多為房性4)休克5)消化道出血6)彌散性血管內(nèi)凝血（dic）28、呼吸衰竭 （respiratory failure ）,是指各種原因引起的肺通氣 和（或）換氣 功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致 低氧血癥 伴或不伴 高碳酸血癥 ，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。表現(xiàn)為海平面， 靜息狀態(tài)， 呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓60mmhg，伴或不伴二氧化碳分壓50mmhg。29、呼衰的分類1)型呼衰，動(dòng)脈血氧分壓60mmhg ，二氧化碳分壓降低或正常。主要見于肺換氣障礙2)型呼衰 ，動(dòng)脈

27、血氧分壓 60mmhg ，二氧化碳分壓50mmhg。系肺通氣不足所精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 8 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 8 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -致。30、慢性呼衰，型呼衰臨床表現(xiàn)：1)癥狀： 低氧 發(fā)紺， 高碳酸血癥 頭痛、興奮、嗜睡、昏迷逐步發(fā)展2)體征：紫紺，面色潮紅，球結(jié)膜充血水腫31. 診斷： paco2升高， ph 正常，為代償性呼吸性酸中毒；ph60 ,paco2 仍

28、高于正常水平。32、型呼衰治療原則1)持續(xù)低流量給氧（氧濃度為25%-30%）2)機(jī)械通氣3)抗感染4)呼吸興奮劑的應(yīng)用（現(xiàn)少用）5)糾正酸堿平衡失調(diào)精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 9 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 9 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -風(fēng)心病 亞細(xì)1.二尖瓣狹窄（mitral stenosis） 最常見的病因 為 風(fēng)濕熱 。無急性風(fēng)濕熱者，可有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。2.風(fēng)心病的病

29、生： 狹窄左房壓升高肺靜脈壓升高肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮，硬化，血管阻力增高肺動(dòng)脈壓增高右室肥厚三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全， 右心衰。3.正常人的二尖瓣口面積為4-6 cm2，瓣口縮小一半出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。輕度： 1.5cm2以上， 中度： 1-1.5cm2重度：小于1cm2。4.二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：1)癥狀：a)呼吸困難 ：最常見 的早期 癥狀。 發(fā)展 順序一般為： 勞力性呼吸困難靜息性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫。b)咯血：突然大咯鮮血擴(kuò)張的支氣管靜脈破裂；夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽時(shí)血性痰； 咳大量粉紅色泡沫痰急性肺水腫；肺梗死伴咯血， 晚期，少見。c)咳嗽，冬季明顯，干咳d)聲嘶

30、，擴(kuò)大的左心或肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)。2)體征：視：“二尖瓣面容”雙顴紺紅觸：心尖區(qū)舒張期的震顫扣：梨形心聽：第一心音亢進(jìn)，開瓣音（提示前葉活動(dòng)度好），心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期 雜音， 局限，不傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂（肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性 的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可以在胸骨左緣第二肋間聞及 舒張 早期吹風(fēng)樣雜音，稱graham steel 雜音 ）5.ecg ： “二尖瓣型p波” ，p波寬度 0.12s ，雙峰距 0.04s ，qrs波群顯示電軸右偏，右心室肥厚6.x線檢查：后前位：左心緣變直，右心緣有雙房影 。右心室增大，主動(dòng)脈節(jié)縮小，肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺淤血，間質(zhì)性肺水

31、腫。左前斜位：左主支氣管上抬。右前斜位：左房壓迫食管下段后移。7.超聲心動(dòng)圖（診斷二尖瓣狹窄最常用最可靠）：m 超顯示二尖瓣 城墻樣 改變。8.并發(fā)癥：1） 心房顫動(dòng)2） 急性肺水腫3） 血栓栓塞：多為腦動(dòng)脈栓塞，其余依次為外周動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。也有肺栓塞。4） 右心衰5） 感染性心內(nèi)膜炎，少見6） 肺部感染，多見9.治療：(一) 一般治療： 預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，避免劇烈體力活動(dòng)，限制鈉精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 10 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - -

32、- - - - - - - - - - - - 第 10 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -鹽攝入，口服利尿劑(二) 并發(fā)癥的處理：a)大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，靜注利尿劑，降低肺靜脈壓b)急性肺水腫： 擴(kuò)張 靜脈 系統(tǒng)、 減輕 前負(fù)荷， 用硝酸酯類 的藥物，正性肌力的藥如毛花苷c僅在房顫伴快速心室率時(shí)有效，（左心衰的處理原則：另見c)心房顫動(dòng)af：電復(fù)律的適應(yīng)癥：病程少于1y；la60cm ；無高度或房性的房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。注意前 3 后 4 周使用抗凝藥物華法林。不能進(jìn)行電復(fù)律、 復(fù)律失敗，復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快的使用貝阻劑。如無禁忌證，長期服用華法

33、林d)預(yù)防栓塞e)右心衰：10.感染性心內(nèi)膜炎（ie）根據(jù)病程可分為急性和亞急性。又可分為， 自體瓣膜， 人工瓣膜，靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。11.急性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄球菌引起。12.亞急性心內(nèi)膜炎主要由草綠色鏈球菌引起。主要發(fā)生于 器質(zhì)性 心臟病， 首先為 心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，其次為 先天性心血管病。贅生物常位于血流從高壓經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游 ， 如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面。13.亞細(xì)的臨床表現(xiàn)：1） 發(fā)熱，持張低熱，午后和晚上高2） 心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致的心瓣膜病所引起。也可出現(xiàn)新的雜音，以主動(dòng)脈瓣

34、關(guān)閉不全多見。3） 周圍體征： 瘀點(diǎn)，指和趾甲下線狀出血，roth 斑（視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中心白色），osler 結(jié)節(jié)（指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)），janeway 損害（手掌足底無痛性出血紅斑）4） 動(dòng)脈栓塞。 腎、腦 多見。左向右分流時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見。5） 脾大，貧血14.亞細(xì)的并發(fā)癥：心衰常見，此外還有心肌膿腫，急性心梗，化膿性心包炎，心肌炎，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，遷移性膿腫，神經(jīng)系統(tǒng)（腦栓塞多見），腎栓塞腎梗死，腎小球腎炎。15.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他1） 常規(guī)檢查：顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿；正色素性正常細(xì)胞性貧血；紅細(xì)胞沉降率升高2） 免疫學(xué)檢查：3） 血培養(yǎng)：診斷菌血癥和心內(nèi)膜炎

35、最重要的方法4） 超聲心動(dòng)圖16.診斷：陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，提示有ie 的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱伴心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高伴或不伴栓塞，可診斷17.亞細(xì)的治療：早期、大劑量、長療程（一個(gè)月以上）選用殺菌性抗微生物藥物，靜脈用藥，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌。首選青霉素，過敏者用頭孢曲松精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 11 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 11 頁，共 48

36、頁 - - - - - - - - -心力衰竭1.心力衰竭 ：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損的一組綜合征。由于心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫。2.舒張期心力衰竭：由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。3.基本病因：1） 原發(fā)性心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血，心肌梗死是最常見的原因（2）心肌炎和心肌?。?）心肌代謝障礙型疾?。禾悄虿⌒募〔?） 心

37、臟負(fù)荷過重（1） 壓力負(fù)荷過重：高血壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄（2） 容量負(fù)荷過重：瓣膜關(guān)閉不全，先心病4.誘因：感染（最常見） ，心律失常，血容量增加，過度體力勞累或情緒激動(dòng)，治療不當(dāng)，原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病5.病理生理：1） 代償機(jī)制（1） frank-starling 機(jī)制：增加心臟前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量（2） 心肌肥厚（3） 神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，raas激活2） 各種體液因子的改變（1） 心鈉肽 anp，腦鈉肽bnp，增高程度和心衰的嚴(yán)重程度成正相關(guān)（2） 精氨酸加壓素avp ，升高。抗利尿

38、，周圍血管收縮（3） 內(nèi)皮素3） 舒張功能不全4） 心肌損害和心室重塑心室重塑 ：心臟負(fù)荷增加，心肌受損等原因使得心臟出現(xiàn)心肌重排，心肌肥厚，順應(yīng)性下降，是心衰發(fā)展的基本機(jī)制6.心衰類型：1） 左心衰、右心衰和全心衰2） 急性和慢性心衰3） 收縮性和舒張性心衰7.心衰的分期與分級(jí)1） a 期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病心肌病或心力衰竭癥狀精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 12 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 12 頁，共

39、 48 頁 - - - - - - - - -b期：已有器質(zhì)性心臟病變，但無心衰癥狀c期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀d 期：需要干涉的難治性心衰2） nyha分級(jí) ： （實(shí)際上是對(duì)c、d 期嚴(yán)重程度的分級(jí)）級(jí)：動(dòng)如常人級(jí)：重動(dòng)氣喘級(jí)：輕動(dòng)氣喘級(jí)：靜而喘之心衰分級(jí) =心功能分級(jí) -1 ？精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 13 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 13 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -慢性心

40、力衰竭1.左心衰的臨床表現(xiàn)（臨床最常見）肺淤血和心排血量降低為主1） 癥狀：（1） 程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難（發(fā)生機(jī)制 ：平臥血液重新分配時(shí)肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫隔高位，肺活量減少），急性肺水腫（2） 咳嗽、咳痰、喀血：（3） 乏力、疲倦、頭暈、心慌（4） 少尿和腎功能損害癥狀：2） 體征：（1） 肺部濕羅音（2） 心臟體征： 除了基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性患者一般有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律2.右心衰的臨床表現(xiàn)，以體靜脈淤血為主1） 癥狀：（1） 消化道：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。最常見（2） 勞力

41、性呼吸困難（3） 腎臟：夜尿增多，腎功能減退，蛋白尿2） 體征（1） 水腫：對(duì)稱性，可壓陷性，低垂性（2） 頸靜脈征：博動(dòng)增強(qiáng)，充盈，怒張。肝頸靜脈反流（+）（3） 肝大，伴壓痛，腹水，黃疸，肝功能受損（4） 心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音3.全心衰竭： 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕，但并不意味著情況好轉(zhuǎn)。4.實(shí)驗(yàn)室檢查1） x 線：心影大小和外形；肺淤血的程度（肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理相仿）；間質(zhì)性肺水腫出現(xiàn)kerlyb 線2） 超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)（lvef ） =0.1mv） ， 有時(shí)

42、出現(xiàn) t 波倒置。 （變異型心絞痛st段抬高）2） 冠脈造影：狹窄50%，可確診為冠心病？陰性也有可能是冠心病，有可能是冠脈痙攣6.鑒別診斷：急性心肌梗死，其他疾病引起的心絞痛，肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎，心臟神經(jīng)癥，反流性食管炎精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 17 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 17 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -7.預(yù)后決定于冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能8.防治1） 預(yù)防主要在預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬

43、化的發(fā)生和治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化2） 治療原則：改善冠脈的血供和降低心肌耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化3） 發(fā)作時(shí)的治療i. 休息，停止活動(dòng)ii.藥物治療：作用較快的硝酸酯制劑：硝酸甘油，硝酸異山梨酯。擴(kuò)冠脈，擴(kuò)周圍血管，降低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧iii. 考慮鎮(zhèn)靜藥4） 緩解期的治療：b 受體阻滯劑，硝酸酯制劑，鈣通道阻滯劑；介入治療；外科手術(shù)主動(dòng)脈 -冠脈旁路移植（搭橋）不穩(wěn)定型心絞痛1.ua：在一個(gè)月內(nèi)，心絞痛發(fā)作的誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素有變化2.發(fā)病機(jī)制與穩(wěn)定型心絞痛的主要差別在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降3.臨床表現(xiàn)：1） 原為穩(wěn)定

44、型心絞痛，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)限演唱，誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱2） 1 個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷誘發(fā)3） 休息狀態(tài)也可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有st段抬高的變異型心絞痛也屬此列4.與 nstemi同屬 acs ，必須同時(shí)健側(cè)心肌壞死標(biāo)記物確定未超過標(biāo)準(zhǔn)范圍才能確診為ua 5.一般處理：臥床休息、心電監(jiān)測(cè)，給氧，重復(fù)監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)記物6.緩解疼痛：硝酸酯類制劑經(jīng)脈滴注療效不佳，如無禁忌，及早使用b受體阻滯劑。治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑療效最好。7.抗凝，防止向mi 的方向發(fā)展精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - -

45、- - 第 18 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 18 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -心肌梗死 mi 1.是心肌缺血性壞死，在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。2.臨床表現(xiàn)1） 癥狀i. 疼痛：最先出現(xiàn)。部位和性質(zhì)跟心絞痛相同，但誘因多不明顯，發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，休息和含用硝酸甘油片不能緩解ii.全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高，esr升高iii. 胃腸道癥狀：頻繁的惡心、嘔吐和上腹

46、脹痛iv. 心律失常，室性心律失常最多，尤其是室性早搏v. 低血壓和休克vi. 心力衰竭，主要是急性左心衰，主要是梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，嚴(yán)重者可有肺水腫，隨后可有右心衰的表現(xiàn)2） 體征：i. 心臟體征： 這份資料涵蓋了課本所有內(nèi)容，看完這份基本不用看其他的了。認(rèn)真看完考試不上90 你找我心臟濁音界可以正常也可輕度至中度增大，心率多增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律。發(fā)病2-3 天可以出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。心尖區(qū)出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致?？捎懈鞣N心律失常ii.血壓：降低iii. 心律失常、休克、心衰相關(guān)體

47、征3.心電圖的特征性改變（st段抬高者mi）特點(diǎn)1） st段弓背向上2） 寬而深的q 波（病理性q 波）3） t波倒置4.實(shí)驗(yàn)室檢查1） 起病 24-48 小時(shí)內(nèi)白細(xì)胞責(zé)怪你搞，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或小時(shí)，血沉加快， crp增高2） 心肌損傷標(biāo)記物增高水平與心肌梗死范圍及預(yù)后明顯小相關(guān)：（1） 肌紅蛋白，起病后2 小時(shí)升高， 12 小時(shí)達(dá)高峰， 24-48 小時(shí)回復(fù)正常。ami 后最早出現(xiàn)，敏感但特異性不強(qiáng)（2） 肌鈣蛋白 i（ctni）或 t （ctnt ） ，起病 3-4 小時(shí)升高， 分別是 11-24 小時(shí)， 24-48小時(shí)達(dá)高峰， 7-10 天和 10-14 天恢復(fù)正常。出

48、現(xiàn)稍延遲，但特異性很高（3） 肌酸激酶同工酶ck-mb，起病后4 小時(shí)升高， 16-24 小時(shí)達(dá)高峰，3-4 天恢復(fù)正常。其增高程度能較準(zhǔn)確反映梗死范圍。不如肌鈣蛋白銘感，但對(duì)早期診斷有重要意義。5.診斷：持續(xù)缺血性胸痛，特征性ecg改變，血清酶升高，有2 項(xiàng)即可6.鑒別診斷：心絞痛，主動(dòng)脈夾層，急性肺動(dòng)脈栓塞，急腹癥，急性心包炎精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 19 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 19 頁，共 48 頁 -

49、 - - - - - - - -7.心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同， 可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈3.誘因勞力情緒激動(dòng)、受寒、飽食不常有4.時(shí)限短。 1-5 分鐘或 15 分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2 天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚至休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱無常有2.血白細(xì)胞增加（嗜酸減少）無常有3.esr增加無常有4.血清心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖變化無變化或暫時(shí)性st段和 t 波變化有特征性和動(dòng)態(tài)

50、性變化7.并發(fā)癥1） 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音2） 心臟破裂3） 栓塞：腦、神、脾、四肢4） 心室壁瘤5） 心肌梗死后綜合征：反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛8.治療，原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到醫(yī)院后30 分鐘開始溶栓或90 分鐘內(nèi)介入治療） ，挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常，泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。1） 一般治療和監(jiān)護(hù)：休息、檢測(cè)、吸氧、護(hù)理、建立靜脈通道、阿司匹林2） 解除疼痛：哌替啶、嗎啡，心肌再灌注療法3） 再灌注心肌：（1） 介入治療pci ，相對(duì)安全，但注

51、意：發(fā)病12 小時(shí)以上不宜施行；不宜對(duì)非梗死相關(guān)的動(dòng)脈施行；由有經(jīng)驗(yàn)者施行（2） 溶栓療法i.適應(yīng)癥：兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段抬高；或病史提示ami 伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間小于12 小時(shí)？患者年齡小于75 歲； st段顯著抬高年齡大于75 歲，權(quán)衡后可考慮； st段抬高性mi， 發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛st段抬高者也可考慮ii.禁忌癥：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； 顱內(nèi)腫瘤； 近期（2-4w ）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血未排除主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmhg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量

52、的抗凝藥或已知有出血傾向；近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（10min）的心肺復(fù)蘇；近精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 20 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 20 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -期（ 3w）外科大手術(shù)；近期（2w）曾在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。（3） 溶栓藥物：尿激酶，鏈激酶（4） 緊急主動(dòng)脈 -冠脈旁路移植術(shù)4） 消除心律失常（詳見心律失常章）5） 控制休克6） 治

53、療心衰7） 其他8） 非 st段抬高性mi：不宜溶栓，首選介入治療9.預(yù)防1） 預(yù)防動(dòng)脈這份資料涵蓋了課本所有內(nèi)容，看完這份基本不用看其他的了。認(rèn)真看完考試不上 90 你找我粥樣硬化和冠心病屬一級(jí)預(yù)防；已有冠心病和mi 病史者還應(yīng)預(yù)防再次梗死和其他心血管事件稱為二級(jí)預(yù)防2） 二級(jí)預(yù)防abcde a：aspirin anti-anginal therapy b: beta-blocker blood pressure control c: cholesterol lowing cigarettes quiting d: diet control diabetes treatment e: edu

54、cation exercise 精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 21 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 21 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -高血壓病1.正確測(cè)量血壓：安靜休息坐位，肘窩上2-3cm，聲消失后 +30mmh g，下降 4mmhg/s ，測(cè) 2次，間隔 1-2min2.原發(fā)性高血壓，是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征。3.血壓的定義和分類類別收縮壓舒張壓正常血壓12

55、0 =180 =110 單純收縮期高血壓140 0.5g/24h，或 +或管型8） 神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病9） 血液學(xué)疾?。喝苎载氀虬准?xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10）免疫學(xué)異常：抗dsdna 抗體 +，或抗 sm抗體 +，或抗磷脂抗體+ 11）抗核抗體：滴度異常11 項(xiàng)滿足 4 項(xiàng)，排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病即可診斷sle 5.鑒別診斷： ra，各種皮炎，癲癇病，精神病，itp，原發(fā)性腎小球腎炎6.sle的治療：1） 糖皮質(zhì)激素，長期維持，一般選用潑尼松或甲潑尼龍。2） 免疫抑制劑： 環(huán)磷酰胺（ ctx ） ，硫唑嘌呤，環(huán)孢素，抗瘧藥（羥氯喹），雷公藤總苷。3） 靜脈

56、注射大劑量免疫球蛋白（ivig）4） 控制并發(fā)癥及對(duì)癥治療5） 一般治療：心理治療，急性期注意休息，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免紫外線照射6） 血漿置換7） 人造血干細(xì)胞移植7.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis ，ra ）是對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。病理改變以滑膜炎為主。8.felty 綜合征 ：ra患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，貧血和血小板減少。9.ra的臨床表現(xiàn) :包括關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外1） 晨僵 ，持續(xù)一小時(shí)以上有意義，為觀察本病的活動(dòng)指標(biāo)之一，與關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)成正比。2） 關(guān)節(jié)痛，最早出現(xiàn)，部位是腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)。多為對(duì)稱性，持續(xù)性

57、，伴有壓痛，褐色色素沉著。3） 關(guān)節(jié)腫4） 關(guān)節(jié)畸形：腕、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直，掌指關(guān)節(jié)半脫位，手指向尺側(cè)偏斜，“天鵝頸”“紐扣花樣”改變。5） 關(guān)節(jié)功能障礙6） 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，質(zhì)硬、無壓痛 ，對(duì)稱性 分布于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，提示活動(dòng)存在。7） 類風(fēng)濕血管炎：指甲或指端出現(xiàn)的小血管炎，鞏膜炎。8） 肺間質(zhì)病變（纖維化） ，肺結(jié)節(jié)樣改變，胸膜炎，caplan 綜合征（塵肺合并ra） ，肺動(dòng)脈高壓。9） 心包炎10）上腹不適、胃痛、惡心、納查，多由非甾體抗炎藥引起。11）腎，少累及。淀粉樣變12）神經(jīng)受壓13）血液系統(tǒng)，一般是正細(xì)胞正色素性貧血。felty 綜合征精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f -

58、- - - - - - - - - - - - - 第 27 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 27 頁，共 48 頁 - - - - - - - - -14）干燥綜合征：口干、眼干10.ra的實(shí)驗(yàn)室檢查：1） 血象：中度貧血，血小板活動(dòng)期可增高。2） 炎性標(biāo)志物： esr （血沉）和c反應(yīng)蛋白（ cpr ）常升高，跟疾病的活動(dòng)度相關(guān)。3） 自身抗體： rf （類風(fēng)濕因子，臨床主要檢測(cè)igm 型） ；抗 ccp （環(huán)瓜氨酸肽）抗體，敏感性和特異性高，幾乎可代替rf 4） x線平片：關(guān)節(jié)

59、周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（期）關(guān)節(jié)間隙變窄（期）關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變（期）關(guān)節(jié)半脫位和纖維性和骨性強(qiáng)直（期）11.診斷（ acr 1987年制定的分類標(biāo)準(zhǔn)）1） 關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少一個(gè)小時(shí)2） 至少同時(shí) 3 個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3） 腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1 個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4） 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5） 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6） 血清 rf陽性7） x線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）符合 4 項(xiàng)可診斷（ 1-4 項(xiàng)持續(xù)至少6 周）12.ra 的鑒別診斷：1） 骨關(guān)節(jié)炎： 主要累及負(fù)重關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)加重， 手指骨關(guān)節(jié)主要在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。2） 強(qiáng)直性脊柱炎：多見于青壯年男性，以非對(duì)稱

60、性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。骶髂關(guān)節(jié)炎有典型的 x線表現(xiàn)3） 銀屑病關(guān)節(jié)炎：發(fā)生在銀屑病后若干年，累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)更明顯，表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。4） sle ：關(guān)節(jié)病變較輕，一般為非侵蝕性。關(guān)節(jié)外癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿突出，多種自身抗體陽性。5） 風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎：抗o 陽性13.ra 的藥物治療藥物分為：非甾體抗炎藥（nsaid） ，改變病情 抗風(fēng)濕藥（ dmard） ，糖皮質(zhì)激素和植物藥。1） 非甾體抗炎藥：吲哚美辛，布洛芬等，鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。2） dmard：首選 甲胺蝶呤 （mtx） 。硫銨磺吡啶， 來氟米特， 羥氯喹， 生物制劑 （tnf-a 拮抗劑），免疫性治療。能