乳腺惡性腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1、四、知識(shí)缺乏：乳腺疾病知識(shí)【相關(guān)因素】1 缺乏疾病的診斷、治療及預(yù)后方面的知識(shí)。2 與年齡和文化層次有關(guān)?！局饕憩F(xiàn)】主訴對乳腺腫瘤的有關(guān)知識(shí)不了解?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人了解診斷和預(yù)后?！咀o(hù)理措施】1. 向病人講解有關(guān)乳腺腫塊的病因與疾病相關(guān)的因素。2. 告訴病人所患乳腺腫塊的類型。3. 解釋一般的治療方法。4. 與病人一起討論預(yù)后。【重點(diǎn)評價(jià)】病人對乳腺腫塊有關(guān)知識(shí)的了解程度。 乳腺惡性腫瘤病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃乳腺惡性腫瘤包括乳腺癌、副乳腺癌、乳腺肉瘤、男性乳腺癌等，其中乳腺癌是女性乳房最常見的惡性腫瘤。主要的臨床表現(xiàn)為乳房無痛性腫塊，乳頭溢液，乳腺局限性腺體增厚，乳房皮膚改變，乳頭改變，淋巴轉(zhuǎn)移和

2、遠(yuǎn)處相應(yīng)部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。治療方法有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、內(nèi)分泌治療、生物治療、中醫(yī)藥治療等。常見的手術(shù)方式為單純?nèi)榉壳谐g(shù)、乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺腫瘤切除加腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)，全乳切除加低位淋巴結(jié)清除術(shù)。術(shù)后常出現(xiàn)出血、皮下積液、皮瓣壞死，上肢水腫等并發(fā)癥。護(hù)理要點(diǎn)是幫助病人樹立戰(zhàn)勝癌腫的信心，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，觀察術(shù)后傷口愈合情況，保持皮下負(fù)壓引流通暢，防止并發(fā)癥，恢復(fù)患肢的功能。常見的護(hù)理問題包括：恐懼；睡眠紊亂；清理呼吸道低效；疼痛；患肢活動(dòng)能力減弱；潛在并發(fā)癥出血；潛在并發(fā)癥皮下積液；潛在并發(fā)癥皮瓣壞死；潛在并發(fā)癥患側(cè)上肢水腫；口腔粘膜改變；知

3、識(shí)缺乏：化療知識(shí)。一、 恐懼【相關(guān)因素】1 住院環(huán)境陌生。2 對腫瘤有懼怕心理。3 擔(dān)心愈合效果。4 術(shù)后形體改變。5 害怕影響夫妻生活質(zhì)量。6 死亡威脅?！局饕憩F(xiàn)】1. 自訴恐懼、驚恐、心神不安。、2. 有哭泣，活動(dòng)能力減退，沖動(dòng)性行為和疑問增多?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人能說出引起恐懼的原因。2. 病人恐懼感減輕。3. 病人能正確采用對待恐懼的方法。4. 病人家屬能配合做工作?！咀o(hù)理措施】1 對病人的恐懼表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自已的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。2 向病人介紹病史環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士及病友的情況。3 介紹相關(guān)的治療及預(yù)后。4 減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。5 說明

4、手術(shù)的安全性及必要性，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病信心。6 根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、做氣功、聽音樂等。7 對患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。8 介紹有關(guān)術(shù)后形體修飾的方法，如戴假乳房，恢復(fù)其形體美觀，增強(qiáng)其自信心。9 了解病人的家庭情況，指導(dǎo)家屬做好病人的心理疏導(dǎo)，注意給予病人關(guān)心和心理支持?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 病人恐懼的程度。2. 病人對有關(guān)乳腺癌保健知識(shí)是否了解。3. 病人恐懼的行為和語言表現(xiàn)。二、 睡眠紊亂【相關(guān)因素】1 與恐懼有關(guān)。2 環(huán)境改變。3 治療的影響?！局饕憩F(xiàn)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人能講述有利于促

5、進(jìn)睡眠的方法。2. 病人主訴睡眠比較充足?！咀o(hù)理措施】1. 創(chuàng)造有利于睡眠的休息環(huán)境。2. 盡量滿足病人以往的睡眠習(xí)慣和入睡方式。3. 合理安排治療，護(hù)理時(shí)間，減少對病人的干擾。4. 指導(dǎo)病人采取促進(jìn)睡眠的方法，如睡前減少活動(dòng)量、熱水泡腳等。5. 做好心理護(hù)理。6. 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥并觀察療效?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 病人的睡眠情況。2. 觀察藥物的療效。三、 清理呼吸道低效【相關(guān)因素】1. 呼吸道炎癥引起粘稠分泌物增多。2. 手術(shù)后傷口疼痛，不敢用力咳嗽。3. 全麻術(shù)后，咳嗽反射減弱。4. 身體虛弱或疲乏?！局饕憩F(xiàn)】1. 主訴有痰不易咳出。2. 聽診肺部有啰音，氣管部位有痰鳴音。3. 可伴有

6、紫紺、呼吸困難等。【護(hù)理目標(biāo)】1. 病人呼吸道通暢。2. 病人能有效地咳出分泌物。3. 病人未并發(fā)肺部感染?！咀o(hù)理措施】1. 向病人及家屬說明有效咳嗽的必要性，指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰，防止術(shù)后肺部感染。2. 定時(shí)協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。3. 病人如無力咳出痰液時(shí)，可用負(fù)壓吸痰。4. 每天超聲霧化吸入2次，每次30分鐘。5. 遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛劑，以緩解疼痛。6. 指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽的訓(xùn)練，如取半臥位，進(jìn)行深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)等。【重點(diǎn)評價(jià)】1. 病人呼吸道通暢情況。2. 病人對咳嗽排痰的有效方法是否掌握。3. 霧化吸入的效果。四、 疼痛【相關(guān)因素】1. 手術(shù)創(chuàng)面大。2. 局部加壓包

7、扎?！局饕憩F(xiàn)】1. 主訴傷口疼痛不適，難以忍受。2. 患肢稍活動(dòng)則疼痛加劇?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人自訴疼痛減輕或消除。2. 病人能運(yùn)用有效方法消除或減輕疼痛?！咀o(hù)理措施】1. 關(guān)系體貼病人，解釋疼痛原因及持續(xù)時(shí)間。2. 調(diào)整舒適體位，如術(shù)后24小時(shí)給予半臥位等。3. 給予精神安慰和心理疏導(dǎo)。4. 提供安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。5. 觀察疼痛性質(zhì)，因加壓包扎所致者，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整胸帶的松緊度，并向病人做好解釋工作。6. 遵醫(yī)囑給予止痛劑并觀察效果?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 病人對疼痛的應(yīng)對技巧是否掌握。2. 止痛藥物的效果及不良反應(yīng)。五、 患肢活動(dòng)能力減弱【相關(guān)因素】1 術(shù)后疼痛。2 缺乏

8、術(shù)后患肢功能鍛煉。3 疤痕組織形成。【主要表現(xiàn)】主訴患肢活動(dòng)時(shí)疼痛，不能做上舉、后伸、旋轉(zhuǎn)及輕度擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人患肢活動(dòng)進(jìn)展順利，功能恢復(fù)良好。2. 病人出院時(shí)生活基本自理?！咀o(hù)理措施】1. 向病人說明活動(dòng)患肢的時(shí)間及必要性，以取得病人的積極配合。2. 詳細(xì)說明和示范患肢功能鍛煉的方法及步驟。3. 指導(dǎo)并協(xié)助病人實(shí)施術(shù)后鍛煉計(jì)劃：第12天做伸指、握拳、屈腕動(dòng)作；第34天做屈肘運(yùn)動(dòng)；第56天練習(xí)患側(cè)手掌撓雙側(cè)肩及同側(cè)耳廓；第78天做肩部活動(dòng)；第912天可抬高患側(cè)上肢，做手指爬墻運(yùn)動(dòng)；第1314天練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后，開始時(shí)低頭位，逐漸達(dá)抬頭挺胸位，然后繼續(xù)練習(xí)上肢旋轉(zhuǎn)、后伸、輕

9、度擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；第15天以后每天2次做功能鍛煉操。4. 觀察病人患肢活動(dòng)的耐受力及進(jìn)展情況?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 病人患肢活動(dòng)進(jìn)展情況。2. 病人患肢功能是否恢復(fù)良好。六、 潛在并發(fā)癥出血【相關(guān)因素】1. 術(shù)后劇烈咳嗽。2. 體位變化及外力作用。3. 凝血機(jī)制不良。4. 術(shù)前化療、激素的應(yīng)用?！局饕憩F(xiàn)】1. 術(shù)后引流管中大量鮮血，引流管被血塊阻塞者，皮瓣被血液浮起。2. 皮膚腫脹，有淤血表現(xiàn)。3. 大量出血時(shí)可表現(xiàn)為血容量不足的臨床征象?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人術(shù)后傷口出血得到及時(shí)處理。2. 病人傷口無合并感染，愈合較好?！咀o(hù)理措施】1 術(shù)后局部傷口用胸帶加壓包扎，并觀察有無出血及傷口敷料滲濕情況，必

10、要時(shí)及時(shí)更換敷料。2 病人取半臥位，持續(xù)皮下負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓引流通暢，注意觀察引流的量、色。3 協(xié)助病人咳嗽及更換體位。4 如有不能控制的活動(dòng)性出血或引流不暢者，應(yīng)拆開傷口妥善處理。5 遵醫(yī)囑給予輸血或補(bǔ)充膠體和晶體液?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 出血后病人全身狀況有無改善。2. 傷口局部止血的效果。七、 潛在并發(fā)癥皮下積液【相關(guān)因素】1. 術(shù)后創(chuàng)面出血。2. 傷口伴發(fā)感染。3. 較大的淋巴管損傷。4. 負(fù)壓引流管拔除過早?！局饕憩F(xiàn)】1. 積液部位腫脹，壓之有囊性感。2. 血性積液者，局部呈青紫色?！咀o(hù)理目標(biāo)】1 病人局部皮下積液減少。2 病人切口延期愈合較好?！咀o(hù)理措施】1. 向病人說明負(fù)壓引流的

11、必要性。2. 保持負(fù)壓引流管通暢，持續(xù)負(fù)壓引流，每日更換引流瓶、防止堵管。3. 負(fù)壓引流管拔出后，應(yīng)注意觀察局部滲出情況。4. 小面積積液用無菌注射器抽出液體后，加壓包扎壓迫局部。5. 大面積積液時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)情況重新放置引流管，并加壓包扎。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并注意觀察有無感染征象?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 負(fù)壓引流管是否通暢，引流效果如何。2. 處理積液的效果。八、 潛在并發(fā)癥皮瓣壞死【相關(guān)因素】1 過分壓迫。2 皮下積液所致。3 全身營養(yǎng)狀況較差?！局饕憩F(xiàn)】1 局部血液循環(huán)障礙。2 手術(shù)部位皮瓣呈青紫色或變黑及結(jié)痂?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人能配合改善營養(yǎng)狀況，促使創(chuàng)面愈合。2

12、. 處理并發(fā)癥及時(shí)，病人感覺舒適?！咀o(hù)理措施】1. 注意觀察傷口情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并及時(shí)處理。2. 早期可試用微波治療機(jī)和遠(yuǎn)紅外線燈進(jìn)行局部理療，每次1520分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3. 皮膚全層壞死，將壞死的皮膚完全剪除，并給予濕敷換藥，促使皮下肉芽組織生長。4. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。5. 植皮術(shù)后囑患者減少活動(dòng)，臥床休息。6. 植皮術(shù)后，每12天更換敷料1次，并觀察新生表皮有無生長。7. 給予高蛋白，富含營養(yǎng)的食物，促使傷口愈合。8. 向病人解釋發(fā)生并發(fā)癥的原因?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 壞死部位皮膚血運(yùn)情況是否改善。2. 植皮術(shù)后的效果。九、 潛在并發(fā)癥患側(cè)上肢水腫【相關(guān)因素】1. 手術(shù)腋下淋

13、巴結(jié)摘除。2. 淋巴管回流不暢。3. 靜脈回流障礙。4. 局部放療?！局饕憩F(xiàn)】1. 患肢皮膚發(fā)紅、發(fā)硬、腫脹。2. 有指壓痕，活動(dòng)受限?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人水腫程度減輕。2. 病人患肢皮膚無破損。【護(hù)理措施】1. 向病人解釋乳房癌術(shù)后淋巴水腫的原因，并說明淋巴水腫通常在1個(gè)月內(nèi)可減輕并消失。2. 術(shù)后患肢用三角巾固定制動(dòng)。3. 術(shù)后第5天拔除皮下負(fù)壓引流管后，鼓勵(lì)病人做最有限的活動(dòng)鍛煉。如患側(cè)手掌撓雙側(cè)肩及同側(cè)耳廓鍛煉，甩手運(yùn)動(dòng)等。4. 抬高患肢，手法按摩患肢。5. 腋區(qū)及上肢熱療。6. 患肢禁做肌內(nèi)注射和靜脈注射。7. 患肢注意皮膚護(hù)理，避免使用強(qiáng)力洗滌劑。8. 患肢避免負(fù)重。9. 觀察

14、患肢水腫情況?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 患肢水腫進(jìn)展情況。2. 患肢皮膚是否完整。十、口腔粘膜改變【相關(guān)因素】1. 化學(xué)治療。2. 放射治療。3. 白細(xì)胞數(shù)降低。4. 抵抗力低下。【主要表現(xiàn)】1. 口腔粘膜糜爛、潰瘍、出血、充血、水腫、皰疹等。2. 主訴口腔內(nèi)疼痛不適?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人口腔粘膜潰瘍愈合。2. 病人主訴疼痛減輕或消失。【護(hù)理措施】1. 向病人說明進(jìn)行化療、放療時(shí)，口腔護(hù)理的重要性。2. 給予口腔護(hù)理，每天2次，飯前、飯后漱口，改善口腔衛(wèi)生。3. 避免食用對口腔粘膜有刺激的食物。4. 粘膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌促進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。5. 向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知

15、識(shí)，如清晨、睡前漱口等?！局攸c(diǎn)評價(jià)】1. 口腔粘膜潰瘍是否愈合。2. 病人對口腔衛(wèi)生保健知識(shí)的掌握程度。十一、知識(shí)缺乏：化療知識(shí)【相關(guān)因素】1. 未接觸過化療。2. 與文化層次有關(guān)。【主要表現(xiàn)】1. 懼怕化療，不了解化療藥物的毒性反應(yīng)及防治措施。2. 不了解化療期間的飲食要求3. 不能配合醫(yī)務(wù)人員按時(shí)進(jìn)行化療?！咀o(hù)理目標(biāo)】1. 病人熟知化療的副作用及防治措施。2. 病人能配合完成化療療程。3. 病人家屬能配合搞好飲食護(hù)理?！咀o(hù)理措施】1. 向病人說明乳腺癌化療的必要性，化療藥物的毒副反應(yīng)及其處理對策。2. 向病人飲食在化療期間的重要性。3. 指導(dǎo)病人及家屬改善飲食，協(xié)助病人制定合理食譜，如進(jìn)食

16、蔬菜、水果、鮮橙汁、雞、鴨、魚、肉和禽蛋、米、面、雜糧等營養(yǎng)豐富的食物。4. 常見化療藥物的毒副作用及防治措施：胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘?；熎陂g病人應(yīng)少食多餐，多食綠色青菜，忌食香料過濃以及辛辣食物。注意口腔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理2次。進(jìn)行化療時(shí)可聽音樂、看電視等分散注意力，減少消化道反應(yīng)。保持大便通暢，必要時(shí)可給予收斂藥或?qū)a藥。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。骨髓抑制：白細(xì)胞下降，血小板減少?；熎陂g應(yīng)每周查血象12次。當(dāng)白細(xì)胞數(shù)低于4×10/L，血小板低于（5080）×10/L時(shí)，需暫?；?。注意減少外出活動(dòng)，減少探視，防止交叉感染。保持室內(nèi)空氣流通，每日用滅菌燈空氣消毒2次。血小板嚴(yán)重抑制者應(yīng)防止皮膚破損，注意觀察有無出血征象，如瘀斑、牙齦出血、鼻衄及血尿、便血等?？谇徽衬し磻?yīng)：口腔炎、口腔潰瘍。每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。注意使用軟毛牙刷，避免損傷口腔粘膜。漱口液可選用蘇打水、朵貝液、洗必泰液等。脫發(fā)：化療時(shí)可給予冰帽降低皮膚濕度，減少局部血運(yùn)而降低區(qū)域的藥物濃度。可試用發(fā)帶、止血帶扎緊頭皮的阻斷法，以預(yù)防脫發(fā)。脫發(fā)后可