白血病概述及護理

1、白血病概述及護理【摘要】白血病是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病，臨床以貧血、出血、發(fā)熱、白血病細胞浸潤為主要表現(xiàn), 目前常用的分類方法有三種, 應注意一般護理、心理護理、用藥護理和預防感染的護理幾個方面的有機結(jié)合?！娟P鍵詞】白血病  機制 分類 癥狀  護理 1 概念白血病，亦稱作血癌，是一種造血干細胞的惡性增生性病變，是一類造血干細胞異常的克隆性惡性疾病。其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織，同時使正常造

2、血受抑制。    白血病的人體內(nèi)產(chǎn)出的白細胞比實際需要的多，且多數(shù)的白細胞是不成熟的，為幼稚細胞，其存活期比正常情況下長。盡管這種白細胞數(shù)量很大，然而卻不能像正常白細胞那樣抗感染。體內(nèi)這種白細胞的增多，會直接影響一些重要器官的功能，影響正常健康血細胞的產(chǎn)量。由于腫瘤細胞惡性增生，抑制紅細胞和血小板止血的產(chǎn)生，甚至沒有足夠的正常白細胞抗感染，非常容易受傷、出血、感染。 2病因及發(fā)病機制 人類白血病的病因與發(fā)病機理至今仍未完全明了。已知病因有感染因素、電離輻射、化學物質(zhì)，遺傳因素及免疫功能異常等。目前認為白血病病因是以上各種因素相互作用的結(jié)果。 病

3、毒感染：現(xiàn)已從人類T細胞白血病中分離出一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，稱人類T細胞白血病病毒（HTLV）。但對其致病白血病的機制尚未闡明。 放射損傷：已證實電離輻射可引起白血病，其作用與放射劑量大小及放射部位有關。 化學物質(zhì)：許多能引起骨髓毒性的化學物質(zhì)都有致白血病的可能，已提出的有苯、氯霉素、磺胺、保泰松、抗癌藥尤其是烷化劑以及其他細胞毒藥物如丙卡巴肼和亞硝基脲等。 遺傳因素：某些遺傳疾病和（或）免疫缺陷性疾病患者易發(fā)生白血病，如先天性愚型（Down綜合征）約20可發(fā)生急性白血病。白血病是一種干細胞或克隆病，即由一個干細胞發(fā)生惡性變引起的疾病，這可由慢性粒細胞白血病的Ph染色體出現(xiàn)得到證實，因為Ph染色體不

4、僅在粒細胞系出現(xiàn)，也見于紅系細胞。巨核細胞和淋巴細胞。此外，6磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）雜合子的婦女患者中，其白血病細胞只具有單型酶（A或B）。這些事實均表明白血病細胞來源于一個突變的異常干細胞。3分類 目前常用的分類方法有三種：   3.1根據(jù)白血病細胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分為急性和慢性兩大類。急性白血病起病急，骨髓及外周血中以原始細胞及早幼細胞為主，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月，慢性白血病起病緩慢，骨髓及外周血中以中晚幼細胞為主，病情發(fā)展慢。    3.2根據(jù)血常規(guī)特點又可分為白細胞增多型，即外周血中白細

5、胞增多，并有幼稚細胞；和白細胞不增多型，即外周血中白細胞不增多或減少，血片中僅有少數(shù)幼稚白細胞。    3.3按照細胞形態(tài)學分類，目前通用FAB分類法，將急性白血病分為急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴細胞性白血病。 4 臨床癥狀 1.發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱和熱型。發(fā)熱的主要原因是感染，其中以咽峽炎、口腔炎、肛周感染最常見，肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫等也較常見。耳部發(fā)炎、腸炎、癰、腎盂腎炎等也可見到，嚴重者可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。發(fā)熱也可以是急性白血病本身的癥狀，而不伴有任何感染跡象。2.感染病原體以

6、細菌多見，疾病后期，由于長期粒細胞低于正常和廣譜抗生素的使用，真菌感染的可能性逐漸增加。病毒感染雖少見但兇險，須加以注意。3.出血出血部位可遍及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最常見，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)、消化道、呼吸道等內(nèi)臟大出血。女性月經(jīng)過多也較常見，可以是首發(fā)癥狀。4.貧血早期即可出現(xiàn)，少數(shù)病例可在確診前數(shù)月或數(shù)年先出現(xiàn)骨髓增生異常綜合征(MDS)，以后再發(fā)展成白血病。病人往往伴有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀。貧血可見于各類型的白血病，老年病人更多見。5.骨和關節(jié)疼痛骨和骨膜的白血病浸潤引起骨痛，可為肢體或背部彌漫性疼痛，亦可局限于關節(jié)痛，常導致行動困難。逾1/3患者有

7、胸骨壓痛，此征有助于本病診斷。6.肝脾和淋巴結(jié)腫大以輕、中度肝脾腫大為多見。ALL比AML肝脾腫大的發(fā)生率高，慢性比急性白血病脾臟腫大更為常見，程度也更明顯。淋巴結(jié)腫大ALL也比AML多見，可累及淺表或深部如縱隔、腸系膜、腹膜后等淋巴結(jié)。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)CNSL系急性白血病嚴重并發(fā)癥，常見于ALL和AML中的M4和M5，但其他類型也可見到。由于常用化療藥物難以透過血腦屏障，因此成為現(xiàn)代急性白血病治療的盲點和難點。浸潤部位多發(fā)生在蛛網(wǎng)膜、硬腦膜，其次為腦實質(zhì)、脈絡膜或顱神經(jīng)。重癥者有頭痛、嘔吐、項強、視乳頭水腫，甚至抽搐、昏迷等顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，可類似顱內(nèi)出血，輕者僅訴輕微

8、頭痛、頭暈。顱神經(jīng)(第VI、對顱神經(jīng)為主)受累可出現(xiàn)視力障礙和面癱等。8.其他組織和器官浸潤ALL皮膚浸潤比AML少見，但睪丸浸潤較多見。睪丸白血病也常出現(xiàn)在緩解期ALL，表現(xiàn)為單或雙側(cè)睪丸的無痛性腫大，質(zhì)地堅硬無觸痛，是僅次于CNSL的白血病髓外復發(fā)根源。白血病浸潤還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，并表現(xiàn)相應臟器的功能障礙。 5  護理  1 一般護理  1.1  休息與活動  白血病患者因血細胞大量過度增生，其代謝率會升高，同時也因貧血而有缺氧的癥狀，故應根據(jù)患

9、者體力，適當限制活動量，可與患者共同制訂日?；顒佑媱?，做到有計劃地適量運動。加強生活方面的護理，將常用物品置于易取處，避免因體力消耗而加重心悸、氣短癥狀。脾大者囑患者取左側(cè)臥位，以減輕不適感，盡量避免彎腰和碰撞腹部，以免發(fā)生脾破裂。   1.2  飲食護理  給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，向患者及家屬解釋化療期間保證足夠的營養(yǎng)，可補充機體的熱量消耗，提高患者對化療的耐受性，減少并發(fā)癥發(fā)生。提供患者喜愛的飯菜和水果，食欲差者宜少量多餐，同時保證每日充足的飲水量。若咽喉不適，可用少量營養(yǎng)豐富的冷食或冰凍食品。 2病情觀察監(jiān)測患者白細胞計數(shù)，觀

10、察體溫、脈搏、呼吸的變化。經(jīng)常詢問患者有無咽癢、咽痛、咳嗽、尿路刺激征等不適。密切觀察患者有無出血征兆，檢查患者大小便有無出血跡象，全身皮膚有無瘀點、瘀斑?；颊哐“鍞?shù)<50×109/L時，囑臥床休息，同時告訴患者如有頭痛、視力改變應立即報告。 3 預防感染的護理化療藥物不僅殺傷白血病細胞，正常細胞也受到殺傷，因此患者在誘導緩解期容易發(fā)生感染。當粒細胞絕對值0.5×109/L時發(fā)生感染的可能性更大，此時應行保護性隔離。若無層流室則置患者于單人病房，保證室內(nèi)空氣新鮮，定時空氣和地面消毒，謝絕探視以避免交叉感染。加強口腔、皮膚及肛周護理。若患者生命體征顯示有感染征象，應立

11、即協(xié)助醫(yī)師做血液、咽部、尿液、糞便和傷口分泌物的培養(yǎng)。一旦有感染，遵醫(yī)囑使用有效抗生素。  4 化療期間的護理  4.1  化療不良反應的護理  4.1.1  局部反應  某些化療藥物，如柔紅霉素、阿霉素、長春新堿等對組織刺激性大，多次注射或藥物外滲會引起靜脈周圍組織炎癥或壞死，故應注意：（1）保護血管，依前臂、手背、手腕、肘前窩的次序選擇靜脈注射部位，若刺激性強、藥物劑量過大時宜首先選用大血管注射。每次更換注射部位。（2）靜脈注射前先用生理鹽水沖洗，確認針頭在靜脈內(nèi)方能注入藥物，藥物輸注完畢再用生理鹽水沖洗后方能拔針。注畢輕壓血管數(shù)

12、分鐘止血，以防藥液外滲或發(fā)生血腫。（3）輸注時疑有或發(fā)生外滲，立即停止注入，不要拔針，由原部位抽取35 ml血液以除去一部分藥液，局部滴入解藥如8.4%碳酸氫鈉5 ml，拔掉針頭，局部冷敷后再用25% MgSO4濕敷，亦可用普魯卡因局部封閉。發(fā)生靜脈炎并伴有全身發(fā)熱或條索狀紅線迅速蔓延時，可采用紫外線照射治療，每日1次，每次30 min。  4.1.2  消化道反應  許多化療藥物可引起惡心、嘔吐、納差等反應。化療期間應給患者提供一個安靜、舒適、通風良好的休息環(huán)境，避免不良刺激。飲食要清淡，少食多餐，進食前后休息一段時間。當患者惡心、嘔吐時暫停進食，及時清除嘔吐物

13、，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑在化療前給予止吐藥物，可減輕惡心、嘔吐反應。  4.1.3  骨髓抑制  任何化療藥物大劑量均可引起嚴重的骨髓抑制，給患者帶來不良后果。多數(shù)化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為714日，恢復時間為之后的510日，因此，從化療開始到停止化療2周內(nèi)應加強預防感染和出血的措施。  4.1.4  肝腎功能損害  甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤、門冬酰胺酶對肝功能有損害作用，用藥期間應觀察患者有無黃疸，并定期監(jiān)測肝功能。環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，可用美司鈉預防。應保證輸液量，鼓勵患者多飲水，達2 000 ml/d以上，觀察小便的量和

14、顏色，一旦發(fā)生血尿，應停止使用。  4.1.5  其他  長春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、阿霉素、三尖杉堿類藥物可引起心肌及心臟傳導損害，用藥時要緩慢靜滴，注意復查心電圖。  4.2  口腔護理  甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羥基脲、阿霉素等可引起口腔潰瘍，局部疼痛直接影響患者進食和休息。囑患者不食用對口腔黏膜有刺激或可能引起創(chuàng)傷的食物，如辛辣、帶刺、有碎骨頭的食物。指導患者睡前及餐后用碳酸氫鈉、依沙吖啶稀釋液交替漱口或0.5%普魯卡因含漱。  4.3  預防尿酸性腎病  注意患

15、者尿量及尿沉渣檢查結(jié)果，鼓勵患者多飲水，2 0003 000 ml/d，注射藥液后，最好每30 min排尿1次，持續(xù)5 h，就寢時排尿1次。每次小便后檢查是否有血尿。遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，以抑制尿酸合成。  4.4  鞘內(nèi)注射化療藥物的護理  推注藥物宜慢，注射完畢去枕平臥46 h，注意觀察有無頭痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生。 5 心理護理向患者及家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進展快、效果好，應樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬親友要給患者物質(zhì)和精神的支持與鼓勵，給患者創(chuàng)造一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使患者保持良好的情緒狀態(tài)，有利于身體的康復。  6 健康指導6.1  生活指導  保持良好的生活方式，生活要有規(guī)律，保證充足的休息和營養(yǎng)，保持樂觀情緒。指導患者注意個人衛(wèi)生，少去人群擁擠的地方，經(jīng)常檢查口腔、咽部有無感染，學會自測體溫。應預防和避免各