8普通外科臨床路徑（10個(gè)）

1、胃十二指腸潰瘍臨床路徑（ 2009年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（icd-10: k25-k27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸 吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)（icd-9-cm-3: 43.6-43.8, 44. 39）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社）, 胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良 癥狀。2體征：上腹局限性輕壓痛。3. 輔助檢查：hp檢測(cè)試驗(yàn)陽性，上消化道x線欽餐檢查 和/或內(nèi)鏡檢查明確。（三）選擇

2、治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社）, 胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：1嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括根治hp措施）無效的頑固性潰 瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。2. 胃潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍。3. 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。4潰瘍不能除外惡變者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: k25-k27胃十二指腸潰瘍 疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六

3、）術(shù)前準(zhǔn)備2-6天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾 病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道欽劑造 影（必要時(shí)門診完成）；（4）心電圖、胸部正位片。2根據(jù)患者病情選擇：肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖等。（七）選擇用藥。1. 口服制酸劑：h2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥 物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。（八）手術(shù)日為入院第3-7天（門診已完成胃鏡和/或x 線頷餐檢查）。1. 麻醉方式：氣

4、管插管全麻或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：無。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4. 輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6t1天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；（3）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2 術(shù)后用藥：抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1天。3. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1無發(fā)熱，恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。2切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他基

5、礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相 關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)前需確定手術(shù)方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃 大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。3. 胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進(jìn)入 相應(yīng)路徑。4. 有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等） 的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用対象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（icd-10: k25-k27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù) （icd-9-cm-3: 43. 6-43.8, 44.39）患者姓名： ¥1別：年齡：門診號(hào)： 住院兮：住院口期：

6、年_月_口出院f1期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院口： 9-18天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3-7天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史，體榕檢查， 完善病歷開檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)生杳房與手術(shù) 前評(píng)估上級(jí)醫(yī)生査房并確定冇手術(shù) 指征，確定手術(shù)方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備請(qǐng)相應(yīng)科宗會(huì)診完成病歷書寫向患者及家屬交待圍手術(shù)期 注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù) 后當(dāng)天的病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房開術(shù)后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：按病情制酸劑口服臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、人便

7、常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝 血功能、血型、感染性 疾病篩查胃鏡、腹部超聲、上消 化道頓劑造影心電圖、胸部正位片肺功能測(cè)定和超聲心 動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá)擬明fi在硬膜外麻醉或全麻 下行胃人部切除術(shù)迷走 神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)胃 空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)今h流食，術(shù)前禁食水明晨留置胃管幽門梗阻者術(shù)前三天留置胃 管溫鹽水洗胃明晨留置床管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥預(yù)防性抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：今日在碩膜外麻醉或全麻下 行胃人部切除術(shù)迷走神 經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)胃空 腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)普通外科術(shù)后簾規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食、水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、

8、記量腹腔引流記量、尿管接袋記量靜脈予以出受體阻斷劑或ppi 抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧抗菌藥物、補(bǔ)液其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)佔(zhàn)制定護(hù)理計(jì)劃靜脈取血（明晨取血）指導(dǎo)病人到相關(guān)科室 進(jìn)行檢查飲食、心理、生活指導(dǎo)服藥指導(dǎo)飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等告知患者及家屬術(shù)前流程及 注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備清潔腸道、保留胃管、丿求管術(shù)后密切觀察患者情況術(shù)后心理、生活護(hù)理疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量1無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4-8天 （術(shù)后第1

9、日）住院第5-9天 （術(shù)后第2 b）住院第6-10天（術(shù)后第3 b）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師杳房注意觀察生命體征觀察胃管、腹腔引流量及 性狀觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況評(píng)估輔助檢杏結(jié)果完成常規(guī)病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性 狀注意觀察體溫、血壓等生命 體征觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點(diǎn) 醫(yī) 囑k期氏囑普通j卜科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食、水記24小時(shí)出入量昭置胃管、胃腸減壓、胃 管護(hù)理記量腹腔引流記蜃及護(hù)理尿管接袋記量會(huì)陰擦洗心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥

10、k期氏囑.普通以科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食、水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管 記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量來管接袋記量（視情況早期 拔除）心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：視情況早期拔除胃管、尿管k期氏囑.普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一二級(jí)護(hù)理禁食、水停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量測(cè) bp、p補(bǔ)液 臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥復(fù)杳血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)拔除胃管、尿管（酌情）主要 護(hù)理 工作體位：協(xié)助改變體位、取 斜坡臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小吋岀入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理體位：協(xié)助改變體位、取斜 坡臥位或半處臥位密切觀

11、察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小吋出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下地 活動(dòng)密切觀察患者病情變化，靜脈収血心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助 生活護(hù)理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn) 痛泵管營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理情異錄 病變記無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：12.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7-12天 （術(shù)后第4-5日）住院第9-13天（術(shù)后第6日）住院第10-18天（術(shù)后第7-11日，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，確定 冇無手術(shù)并發(fā)癥和 手術(shù)切口感染住院醫(yī)帥完成病歷 書寫根據(jù)腸功能恢復(fù)情 況，逐步恢復(fù)到流質(zhì) 飲食、減少補(bǔ)液注意觀察體

12、溫、血壓 等上級(jí)醫(yī)師杏房，確定有 無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切 口感染完成日常病程紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師杳房，進(jìn)行手術(shù)及傷 口評(píng)佔(zhàn)，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情況，明確是 否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注 意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線 日期完成出院記錄、病案首貝、出 院證明書將“出院小結(jié)”的副木交給患者 或其家屬重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī) 護(hù)理二級(jí)護(hù)理清流半量補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理半流臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng) n拆線、換藥出院帶藥主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化 心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)

13、助生活護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理留置深i掙脈導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)半流質(zhì)飲食觀察患者住命體征、傷 口敷料、腹部體征協(xié)助生活護(hù)理按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管靜脈取血按二級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及l(fā)i常保健指導(dǎo)按時(shí)服藥指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事 項(xiàng)進(jìn)行岀院宣教情異錄 病變記無有，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無有，原因：1.2.1 si 1醫(yī)師 簽名急性乳腺炎臨床路徑（ 2009年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診斷為急性乳腺炎（icd-10: 091, n61 ）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（icd-9-cm-3: 85.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)

14、分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多 為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2. 體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn), 常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒 戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。4. 影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤(rùn)，單個(gè)或多個(gè)膿腔 形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可

15、獲得良好效果。2. 中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3. 膿腫形成后，及時(shí)行膿腫切開引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: 091, n61急性乳腺炎疾病 編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖；（4）乳房彩超（膿腫形成者需行術(shù)前定位）。2. 根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、超

16、聲心動(dòng)圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。2. 入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭胞菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林 霉素類藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1 麻醉方式：全麻或局麻。2術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3術(shù)后取（炎性）腫物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-7天。1 復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)，必要時(shí)行乳房超聲檢查。2 術(shù)后抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，抗菌藥物用至體

17、溫正常后3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。2 常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治 療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。2出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長(zhǎng)住院時(shí)間，增 加治療費(fèi)用。3未形成膿腫患者，不進(jìn)入本路徑。急性乳腺炎臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為急性乳腺炎（icd-10： 091, n61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（tcd-9cm3: 85.0）患者姓名：性別：_年齡：_門診號(hào)：住院號(hào)：住院h期：年_月_日出院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住

18、院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng) 估初步確定手術(shù)方式和口 期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必耍的相關(guān)科室會(huì)診完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查歷記 錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書簽署h費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意 書（必要時(shí)）向患者及家屈交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及 術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥使用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、人便 常規(guī)肝腎功能、凝血功能、 血型、感染性疾病篩查胸片、心電圖乳房超聲及膿腫定位肺功能、超聲心動(dòng)圖（視情

19、況而定）青霉素試敏長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用約 術(shù)前醫(yī)囑：擬明日局麻全麻卜-行乳腺 膿腫切開引流術(shù)術(shù)前6小吋禁食水備皮使用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)后6小時(shí)后普食（全麻） /普食（局麻） 一級(jí)護(hù)理（全麻）/二級(jí)護(hù) 理（局麻）使用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及 設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估執(zhí)行入院后醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢杳等晨起靜脈取血衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教囑患者禁食、水吋間藥敏試驗(yàn)備皮術(shù)前更衣觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持各種管路通暢給予術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)

20、間住院第4-5天 （術(shù)后第1日）住院第6-7天 （術(shù)后第2-3 b）住院第7-11天（術(shù)后第3-7天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病悄變 化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流情況決定是否拔 除引流管上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食使用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食使用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：換藥復(fù)查患乳彩超拔除引流或

21、定期門診換藥主要 護(hù)理 工作觀察病情變化觀察創(chuàng)口出血情況觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo)心理與生活護(hù)理術(shù)后患肢功能鍛煉觀察病情變化及飲食情況心理與生活護(hù)理術(shù)后患肢功能鍛煉指導(dǎo)辦理出院手續(xù)指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名直腸息肉臨床路徑（ 2009年版）直腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為直腸息肉（icd-10: k62. 1;d12. 8, m8210/0）行息肉切除術(shù)（icd-9cm-3: 48. 36）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出，

22、大便次數(shù)增多，粘 液便或粘液血便。2. 體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指 套或帶血或粘液。3. 腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮ct等檢查）（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1 對(duì)于有蒂息肉，直徑小于2cni的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2. 對(duì)直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方案:（1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。（3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù):直徑大于2cm的廣基息肉,病變僅位于粘膜層

23、。（4）對(duì)于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下 的息肉切除術(shù)（tem術(shù)）。（5）對(duì)距肛緣5-1 ocm,也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切 除術(shù)（mason術(shù)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 icd-10： k62. 1;d12. 8, m8210/0 直腸息肉疾病編碼。2門診纖維內(nèi)鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤 癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。3當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1天。必需的檢查項(xiàng)目：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2肝腎功能、電解

24、質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3胸片、心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器的應(yīng)用。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 病理學(xué)檢查：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1. 根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)。2術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物使用，按照抗菌藥物臨 床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)

25、行，并結(jié)合患 者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間1天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1傷口愈合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或 無便血，體溫正常。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1息肉性質(zhì)判斷與術(shù)中情況或術(shù)后病理不符，需進(jìn)行相 關(guān)檢查和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2腺瘤癌變術(shù)前病理分期，需進(jìn)行相關(guān)檢查。3息肉大小、數(shù)目、性質(zhì)影響手術(shù)方式的選擇。4腺瘤癌變者（高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）患者，按直腸癌臨 床路徑執(zhí)行。5. 有影響手術(shù)的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、直腸息肉臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為直腸息肉（tcd-10： k62. 1;d12. 8, m8210/0）行息肉切除

26、術(shù)（tcd 9-cm-3:4& 36）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院l1期：年刀_口出院li期：年刀u標(biāo)準(zhǔn)住院口： 4-9天時(shí)間門診住院第1天 （手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史與體格檢杳完成門診病歷完善檢查完成纖維結(jié)腸鏡檢查及 病理學(xué)檢杏上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)體檢、腸鏡、病理等，行術(shù)前討 論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同 意書麻醉師訪視并簽麻醉同意書上級(jí)醫(yī)師杏房手術(shù)根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑門診處方血常規(guī)、凝血功

27、能（可 術(shù)前完成）纖維結(jié)腸鏡k期庾囑.普通以科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、 感染性疾病篩查心電圖、正側(cè)位胸片術(shù)前準(zhǔn)備擬明h全麻或局部麻醉行息肉切除術(shù)禁食水留置尿竹抗菌藥物（術(shù)中）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：口服瀉藥+清潔灌腸麻醉輔助藥（術(shù)前30min）期庾囑.今am腸息肉切除術(shù)普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理禁食、水低流量吸氧尿管接無菌引流袋、記量會(huì)陰抹洗bid記24小吋尿量抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)中抗菌藥物心電監(jiān)護(hù)（必耍時(shí)）血常規(guī)、電解質(zhì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（必要吋）更換敷料主要 護(hù)理 工作患者活動(dòng)：無限制飲食：半流或全流腸道準(zhǔn)備等檢查說明及 指導(dǎo)心理支持患者

28、活動(dòng)：無限制禁食心理支持入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備飲食：禁食水觀察患者病情變化 術(shù)后生活、心理護(hù)理 術(shù)后疼痛護(hù)理及指導(dǎo) 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄出入量無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名師名 醫(yī)簽h天彩 3 1 第第 院后 住術(shù)z(主要診療工作級(jí)戍®xa停朗 上完注依評(píng)根 口是 況 、 定情頁 確腋首tt一 乂n 一為、 師 鳴于炯明婦齡 醫(yī)院腸況常證者出 級(jí)出估 惰成 院患“ 上否評(píng)視完出向?qū)?口 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)!臨口管料線診 i:尿敷拆隨 哌除換口診 屆礙更切m 出口 口主要 護(hù)理 工作 情異錄 病怒記: 因 原 無 l z: 因 原 無 l z1 1

29、釁一門靜脈高壓癥臨床路徑（ 2009年版）一、門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（）適用對(duì)象。第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（icd-10: k76. 6 伴（k70-k71 t ,k74 t , 198. 3*）行分流或斷流術(shù)（icd-9-cm-3: 39. 1, 42. 91, 44. 91 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1. 癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下 降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3. 特殊檢查：結(jié)合超聲、

30、ct、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、 肝血流量測(cè)定、核素心肝比值測(cè)定、肝活檢（必要時(shí)可做骨 髓穿刺）結(jié)果明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），黃家駟外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出 版社）1止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。2. 手術(shù)治療：(1) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。(2) 門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈-下腔 靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜 脈分流術(shù)。(3) 賁門周圍血管離斷術(shù).(4) 脾切除術(shù)：脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加 步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M(jìn)患者。(5) 原位肝移植：

31、治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、 食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 icd-10: k76.6 #(k70-k71t,k74t, 19& 3*)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌 癥。3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)5-7天。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲

32、 胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)（乙肝五項(xiàng)、乙肝dna定 量、抗hcv）、感染性疾病篩查（抗hiv、tpha ）;（3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、 腹部ct （增強(qiáng)及血管重建）。2根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動(dòng)圖和 肺功能等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第6-8天。1 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門 成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用）。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4. 輸血：視

33、術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、 血氨、凝血五項(xiàng)、上消化道造影、腹部增強(qiáng)ct。2 術(shù)后用藥:（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決 定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定。（3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、 白蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1一般情況好，可進(jìn)半流食。2傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積 液），引流管拔除。3. 脾亢和/或消化道出血已治愈。4. 沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析

34、。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療， 住院時(shí)間、費(fèi)用延長(zhǎng)。2出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院 時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3. 考慮行肝移植者，退出本路徑。二、門脈高壓癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥（10ho： k76.6伴（k7x71 t,k74t ,198.洪）行分流或斷流術(shù)（icd-9-cm-3: 39.1 , 42.91,44.91）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年刀口，出院口期：年刀_口，標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-18天時(shí)間住院第1天住院第2-7天 （手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第6-8天 （手術(shù)日）% 王 要 診 療 工 作詢問病

35、史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄確定診斷和初定手術(shù)li 期預(yù)約各種特殊檢査（腹 部增強(qiáng)ct、彩色多普勒 超聲、胃鏡等）上級(jí)醫(yī)師查房改善肝臟儲(chǔ)備功能術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診患者及/或其家屬簽署手術(shù)知情同 意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知 情同意書術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注 意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向病人及/或其家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn) 醫(yī) 囑k期氏喔普通卜科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂軟食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、 凝血功能、血氨、

36、甲胎蛋 白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 檢測(cè)、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹部超聲、 上消化道造影、冒鏡、腹 部 ct、cta/mra超聲心動(dòng)圖和肺功能等（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥改善肝臟儲(chǔ)備功能的約物臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻 下行：賁門周圍血管分流或斷流 術(shù)術(shù)前禁食水明晨喝石蠟油后留置胃管、尿管今晚明忌各洗腸一次抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用配同型紅細(xì)胞、血漿普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 禁食水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時(shí)出入量抗菌藥物抑酸劑x3天支鏈氨基酸 臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）補(bǔ)液復(fù)查血常規(guī)、血氨、凝血功 能（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)

37、囑主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和 設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估及計(jì)劃指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn) 行檢査早晨靜脈取血術(shù)前沐浴、更衣、備皮術(shù)前腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后活動(dòng)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第7-10天 （術(shù)后第1-2天）住院第11-12天（術(shù)后第3-4天）住院第13-18天（出院日）王 要 診 療 工 作注意觀察體溫、血壓等生命 體征及神志注意腹部體征、引流量及性 狀上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手 術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無 早期手術(shù)并發(fā)癥和切口感染完成病程紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)

38、休溫、引流情況明確是否 拔除引流管，是否停用抗菌藥 物評(píng)價(jià)肝功能、注意有無脾肉積 液、門脈系統(tǒng)血栓形成完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師 杏房紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房，確定岀院 日期通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出 院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診 f1期及拆線口期完成出院小結(jié),將“出院 小結(jié)”的副木交給患者或 其家屬完成病歷書寫重點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理禁食、禁水胃腸減壓接負(fù)壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時(shí)出入蜃抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：換藥對(duì)癥處理補(bǔ)液復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)病情停引流記量?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑：換藥對(duì)

39、癥處理補(bǔ)液根據(jù)血小板水平?jīng)Q定是否使用降血小板藥物肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診囑術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)， 注意血小板變化（脾切除 手術(shù)后）主要護(hù)理工作觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)出院準(zhǔn)備指導(dǎo)（辦理出院 手續(xù)、交費(fèi)等）出院宣教病情 變異 記錄無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.無冇，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名腹股溝疝臨床路徑（ 2009年版）一、腹股溝疝臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腹股溝疝（icd-10: k40. 2,k40. 9）行擇期手術(shù)治療（icd-9-cm-3：

40、 53. 0-53. 1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案 （修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消 化不良和便秘癥狀。2. 體征：病人站立時(shí)，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部 分不能回納。3. 鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘 膜積液，睪丸下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），成人腹股溝疝、股疝修補(bǔ)手術(shù)治療方案 （修訂稿）（中華外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1. 非手術(shù)

41、治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉 織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。2. 手術(shù)治療：（1 ）疝囊高位結(jié)扎。（2 ）疝修補(bǔ)術(shù)。（3）疝成形術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: k40. 2, k40. 9腹股溝疝疾 病代碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天（指工作日）。1. 所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感 染性疾病篩查（乙肝、丙

42、肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。2根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：肺功能、超聲心動(dòng)圖、 立位陰囊和腹股溝b超及ct檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為手術(shù)前05小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1麻醉方式：局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合監(jiān)測(cè)麻醉（mac ）,或硬 膜外麻醉。2. 手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補(bǔ)網(wǎng)片。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)

43、用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1切口對(duì)合好,無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2. 沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴(yán)重且變化快，可能有 疝內(nèi)容物壞死，須急診手術(shù)治療，進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實(shí)施的疾病，或發(fā)生其 他嚴(yán)重疾病，退出本路徑。3出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腹股溝疝（tcd-10： k40.2,k40.9）行擇期手術(shù)治療（icd-9-cm-3： 53. 0-53. 1）患者姓名：性別：年齡

44、：門診號(hào)：住院號(hào)： 住院li期：年_月_日岀院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天住院第2-3天時(shí)間住院第1天任院第2天1（手木日）病史詢問與體格檢杏上級(jí)醫(yī)師杏房，觀察病情變化，手術(shù)% 王口完成病歷行術(shù)前病情評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果完成手術(shù)記錄和術(shù)后病要上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及確定手術(shù)方案程記錄診制訂治療方案完成術(shù)前準(zhǔn)備上級(jí)醫(yī)師查房療伴隨疾病會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)/貴向患者及家屬交代病情工重用品協(xié)議書及術(shù)示注意事項(xiàng)作向患者及其家屬交待圍手術(shù)期確定冇無術(shù)后并發(fā)癥注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)外科疾病護(hù)理常規(guī)今日在硬膜外或局麻+監(jiān)二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理測(cè)麻醉下行左/右側(cè)腹股普食普食溝

45、疝手術(shù)患者既往基礎(chǔ)用藥患者既往基礎(chǔ)用藥普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理重占血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)擬明li在駛膜外或局麻+監(jiān)測(cè)麻飲食：根據(jù)病情/八、區(qū)肝腎功能、電解質(zhì)、血糊、醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)ns血型、凝血功能、感染性疾術(shù)前禁食水心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）勺禺病篩査常規(guī)皮膚準(zhǔn)備切口處沙袋加壓心電圖及正位胸片青霉素及普魯卡因皮試觀察傷口情況必要時(shí)行肺功能、超聲心動(dòng)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用其他特殊醫(yī)囑圖、立位陰囊/腹股溝b超其他特殊醫(yī)囑或ct檢查介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化t" ctis入院護(hù)理評(píng)估手術(shù)而心理護(hù)理術(shù)后心理與

46、生活護(hù)理王女±白干田護(hù)理計(jì)劃手術(shù)前物品準(zhǔn)備指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后于尸埋 "t作指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行提醍患者術(shù)前禁食、水活動(dòng)丄1 f心電圖、胸片等檢查夜間巡視靜脈取血（當(dāng)天或此日晨）病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天 （術(shù)后第1天）住院第5-7天（出院日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病人情況，進(jìn) 行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定下一步治 療方案對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，檢杳 有無手術(shù)并發(fā)癥完成常規(guī)病程、病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院通知忠者及其家屬今天出院完成出院記錄、病案首頁、出院證 明書向患者及其家屬交待

47、出院后注意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期將出院小結(jié)及出院證明書交患者或 其家屬重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一-級(jí)/二級(jí)護(hù)理普食（流食/半流食） 臨時(shí)醫(yī)囑：止痛傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要 護(hù)理 工作觀察患者病情變化手術(shù)后心理為生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)夜間巡視指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)鍛煉幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事 項(xiàng)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名下肢靜脈曲張臨床路徑（ 2009年版）一、下肢靜脈曲張臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為下肢靜脈曲張（icd-10: 183）行手術(shù)治療（icd-9-cm-3: 38. 5

48、9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2. 典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素沉著、血栓性淺靜脈 炎、皮膚硬化、潰瘍等。3. 排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4. 血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）。1. 手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光 燒灼術(shù)。2手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者 意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉 鎖等不同手術(shù)方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合icd-10: 183下肢靜脈曲張疾病編 碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能