常見癥狀護(hù)理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1常見癥狀護(hù)理常見癥狀護(hù)理p 發(fā)熱p 水腫與壓瘡p 咳嗽與咳痰p 咯血與嘔血p 急救的一般措施第1頁/共51頁發(fā)熱：發(fā)熱：指機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中指機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。第2頁/共51頁相關(guān)護(hù)理問題： 體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱所致高消耗及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān) 體液不足：與發(fā)熱病人體溫下降時(shí)出汗過多和（或）攝入液體量不足有關(guān) 潛在并發(fā)癥：意識障礙或驚厥，與高熱或超高熱有關(guān)第3頁/共51頁體溫過高：與病原體感染有關(guān)；

2、與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)護(hù)理措施：1. 降低體溫物理和藥物，30min復(fù)測體溫2. 加強(qiáng)病情觀察生命體征：4次/日，4h/次（高熱），1-2次/日伴隨癥狀：嚴(yán)重程度及改善情況原因及誘因：有無解除物理降溫注意事項(xiàng)：局部（冰槽、冰帽和冰袋）用冷時(shí)間30min,休息60min再次使用，每30min復(fù)測生命體征，肛溫30注意觀察頭部皮膚變化，每10min查看局部皮膚顏色，注意耳廓有無發(fā)紫、麻木及凍傷發(fā)生，注意心率變化。毛巾冷濕敷每2-3min 更換一次敷布，15-20min/次。全身（39.5 ）溫水溫度32-34 ，頭部冰袋、足底熱水袋（60-70 ），20min/次乙醇濃度25

3、-30%，溫度30 胸前區(qū)、腹部、后頸部、足心部忌用冷第4頁/共51頁治療效果：對比治療前后和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化3.補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素）和易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，鼓勵(lì)多飲水，3000ml/日4.促進(jìn)患者舒適：休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理5.心理安慰第5頁/共51頁水腫：過多液體潴留在人體組織間隙中，導(dǎo)致組織腫脹第6頁/共51頁 體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉 潴留、低蛋白血癥等有關(guān) 皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫引起皮膚組織、細(xì)胞營養(yǎng)障礙、局部皮膚抵抗力降低有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與長

4、期低鹽飲食，呼吸困難，胸水、腹水出現(xiàn)有關(guān) 焦慮：與引起水腫的原發(fā)疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)相關(guān)護(hù)理問題第7頁/共51頁體液過多：與右心功能不全所致體循環(huán)淤血，各種疾病導(dǎo)致水鈉 潴留、低蛋白血癥等有關(guān)腎性水腫措施：1.休息嚴(yán)重水腫，臥床下肢明顯水腫，抬高下肢陰囊水腫，吊帶托起水中減輕后，可下床適度活動(dòng)第8頁/共51頁2.飲食護(hù)理限制鈉鹽，2-3g/天液體視水腫程度、尿量而定l尿量1000ml/日，不限水，但不可過多飲水l尿量500ml/天或嚴(yán)重水腫，量出為入（前一天尿量+不顯性失水）蛋白質(zhì)l低蛋白血癥若無氮質(zhì)潴留，1.0g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白），但不宜高蛋白飲食l 有

5、氮質(zhì)血癥者限制蛋白攝入，0.6-0.8g/kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白l 慢性腎衰，GFR50ml/min,限制蛋白攝入第9頁/共51頁足夠的熱量，尤其是低蛋白飲食者，126KJ/kg.d補(bǔ)充各種維生素3.病情觀察：記錄24h出入量，定期監(jiān)測體重，監(jiān)測生命體征，尤其血壓4.用藥護(hù)理：觀察有無低鉀、低鈉、低氯性堿中毒血鉀：3.5-5.5mmol/l血鈉：135-145mmol/l血氯：96-108mmol/l血鈣：2.2-2.7mmol/l5. 健康指導(dǎo)：水腫的原因、自我飲食、飲水安排、出入量的自我評估、藥物指導(dǎo)第10頁/共51頁心源性水腫護(hù)理措施：1.休息：如腎性，若有胸腹水，易采取半臥位2.飲食護(hù)理l低

6、鹽易消化飲食，少量多餐,5g/日l 低蛋白血癥者靜脈補(bǔ)充清蛋白，限制鈉鹽l 限制高鈉飲食，飲水1500ml/日3.利尿劑的護(hù)理：如腎性4.病情監(jiān)測：晨起排尿后，未進(jìn)早餐，著同一服裝、在同一時(shí)間，用統(tǒng)一體重秤測量體重，準(zhǔn)確記錄出入量，尿量30ml/h,j及時(shí)告知醫(yī)生，有腹水者每日測量腹圍，第11頁/共51頁肝源性水腫護(hù)理措施：1.體位：如腎性，大量腹水取半臥位2.避免腹內(nèi)壓驟增，如咳嗽、打噴嚏、用力排便等3.飲食護(hù)理：高熱、高蛋白，高維生素，易消化飲食l血氨升高時(shí)，限制或禁食蛋白質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)逐漸加量，并以植物蛋白為主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少）l限制水鈉：腹水者低鹽或無鹽飲食500-

7、800mg/日，進(jìn)水量1000ml左右l飲食應(yīng)避免損傷曲張靜脈第12頁/共51頁4.營養(yǎng)支持：高滲葡萄糖、復(fù)方氨基酸等利尿劑的運(yùn)用：特別注意水電解質(zhì)酸堿平衡，速度不宜過快，體重30毫升每小時(shí) 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止 監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?CVP BP 原原 因因 處理原則處理原則 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相對過多心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮容量血管過

8、度收縮心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)第33頁/共51頁3.出血量的估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血4.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食；少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)；出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食第34頁/共51頁6.休息與活動(dòng)：少量出血者應(yīng)臥床休息；大出血者絕對臥

9、床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖；治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠；病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量7.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便；有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥；指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)第35頁/共51頁8.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄；臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡；嘔吐后及時(shí)漱口；排便次數(shù)多者注意肛周皮

10、膚清潔和保護(hù)第36頁/共51頁意外事故第37頁/共51頁有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn):A. 窒息及呼吸困難 B.大出血與休克 C. C1： 心悸 C2 ： 昏迷D. 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 10分鐘）第38頁/共51頁識別急危重癥的“八征”：體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、尿量及皮膚第39頁/共51頁最基本的五項(xiàng)急救首要措施任何急危重癥：（1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道保持呼吸道暢通（3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第40頁/共51頁ABCD急救流程僅適用于心肺復(fù)蘇A 判斷+氣道：徒手開放

11、氣道B 呼吸：口對口人工呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物第41頁/共51頁徒手開放氣道：壓頭抬頦法（病人下頜、耳廓之間的聯(lián)線與地面保持垂直）第42頁/共51頁簡易呼吸氣囊的使用第43頁/共51頁儲氧袋儲氧袋儲氣閥儲氣閥氣囊氣囊/ /球囊球囊壓力安全閥壓力安全閥單向閥單向閥（鴨嘴閥）（鴨嘴閥）面罩面罩呼氣呼氣閥閥進(jìn)氣進(jìn)氣閥閥氧氧氣氣連連接接管管儲氧安全閥儲氧安全閥氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時(shí)應(yīng)將兩項(xiàng)組件取下第44頁/共51頁操作方法：1.將病人仰臥，去枕、頭后仰2.清除口腔與喉中假牙等任何可見的異物3.插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜4.搶救者應(yīng)位于患者頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下額使其朝上，使氣道保持通暢第45頁/共51頁5.將面罩扣住口鼻，并用拇指和食指緊緊按住，其它的手指則緊按住下額6.用另外一只手?jǐn)D壓球體，將氣體送入肺中，規(guī)律性地?cái)D壓球體提供足夠的吸氣/呼氣時(shí)間（成人：12-15次/分，小孩：14-20次/分）7.搶救者應(yīng)注意患者是否有如下情形以確認(rèn)患者處于正常的換氣 第46頁/共51頁（1）注視患者胸部上升與下降（是否隨著壓縮球體而起伏）（2）經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與