CNAS-GL050：2021《醫(yī)學實驗室分子診斷領域認可指南》

1、CNAS- GL050醫(yī)學實驗室分子診斷領域認可指南Guidance on Medical Laboratories Accreditation in the Field of Molecular Diagnostics中國合格評定國家認可委員會2021 年 06 月 25 日發(fā)布2021 年 11 月 25 日實施CNAS-GL050:2021第 9 頁 共 9 頁前 言本指南由中國合格評定國家認可委員會（CNAS）制定，是CNAS根據分子診斷領域的特性而對CNAS-CL02：2012醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則CNAS-CL02-A001：2021醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則的應用要求所作

2、的解釋和說明，用以指導評審組的現(xiàn)場評審工作，同時指導分子診斷領域實驗室管理體系的運作。在結構編排上，本指南的章、節(jié)的條款號和條款名稱均采用CNAS-CL02：2012 中章、節(jié)的條款號和條款名稱，分子診斷領域相關的解釋和說明內容在相應條款號后給出。本指南為首次發(fā)布。2021 年 06 月 25 日發(fā)布2021 年 11 月 25 日實施醫(yī)學實驗室分子診斷領域認可指南1 范圍本指南適用于指導申請認可的分子診斷領域實驗室（以下簡稱實驗室）建立管理體系，已獲認可的實驗室規(guī)范其質量和技術活動，也可供認可評審員在評審過程中參考。本指南適用于病原體核酸和人體基因等領域涉及的核酸擴增試驗、雜交試驗（包括原位

3、雜交/熒光原位雜交試驗）、核酸電泳分析、序列分析等。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。CNAS-RL02能力驗證規(guī)則WS/T 641臨床檢驗定量測定室內質量控制醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則實施強制管理的計量器具目錄CNAS-GL039分子診斷檢驗程序性能驗證指南人間傳染的病原微生物名錄GB 19781醫(yī)學實驗室 安全要求WS 233病原微生物實驗室生物安全通用準則3 術語和定義4 管理要求4.1 組織和管理責任4.1

4、.1 組織4.1.1.1 總則4.1.1.2 法律實體實驗室或者其所屬機構應有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可、血站執(zhí)業(yè)許可或相應資格許可， 許可的診療科目中應有相應設置且自獲準執(zhí)業(yè)之日起，開展分子診斷工作時間至少1 年。開展臨床基因擴增檢測項目的實驗室應按照醫(yī)療機構臨床基因擴增管理辦法的要求通過技術審核并在衛(wèi)生行政部門進行登記備案。4.1.1.3 倫理行為實驗室有責任和義務按照法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定保護本國人類遺傳資源及信息； 若檢測結果涉及倫理問題，應按照法律、法規(guī)或者行業(yè)規(guī)定對相關信息進行保密（例如： 胎兒性別）。4.1.1.4 實驗室主任4.1.2 管理職責4.2 質量管理體系4.3 文件控制4.4 服

5、務協(xié)議4.5 受委托實驗室的檢驗4.6 外部服務和供應4.7 咨詢服務4.8 投訴的解決4.9 不符合的識別和控制4.10 糾正措施4.11 預防措施4.12 持續(xù)改進4.13 記錄控制4.14 評估和審核4.14.1 總則4.14.2 申請、程序和樣品要求適宜性的定期評審4.14.3 用戶反饋的評審4.14.4 員工建議4.14.5 內部審核4.14.6 風險管理4.14.7 質量指標實驗室應建立質量指標以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環(huán)節(jié)， 例如：不合格標本率、室間質評合格率、報告及時率、投訴處理率等。4.14.8 外部機構的評審4.15 管理評審5 技術要求5.1 人員5.1

6、.1 總則5.1.2 人員資質實驗室技術負責人應具備足夠的能力（可依據適當的教育、培訓、經歷、職稱或所需技能證明等進行能力評價），從事分子診斷工作至少3年。從事臨床基因擴增檢驗的實驗室人員應當經省級以上衛(wèi)生行政部門指定機構技術培訓合格后方可上崗。認可的分子檢測授權簽字人應當達到中級及以上專業(yè)技術任職要求，并有3年以上分子檢測經歷。認可的分子診斷授權簽字人應當達到中級及以上相關專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求（如： 病理醫(yī)師、遺傳咨詢師等），并有3年以上相應專業(yè)分子診斷經歷。5.1.3 崗位描述實驗室應至少具有3名專職檢驗/檢查人員。若開展的分子病理項目其樣本來源于病變組織或者細胞，實驗室應配備具有形態(tài)學病理

7、診斷經驗的病理醫(yī)師對樣品是否滿足檢測要求進行判定。若未配備，應通過制定相應的措施以保證樣本滿足5.4.6的要求。5.1.4 新員工入崗前介紹5.1.5 培訓5.1.6 能力評估5.1.7 員工表現(xiàn)的評估5.1.8 繼續(xù)教育和專業(yè)發(fā)展5.1.9 人員記錄5.2 設施和環(huán)境條件5.2.1 總則應實施安全風險評估，如果設置了不同的控制區(qū)域，應制定針對性的防護措施及合適的警告。臨床基因擴增實驗室各工作區(qū)域的設置及氣流控制等應符合醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法及醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室工作導則的要求。適用時，分子病理診斷實驗室均應設置相對獨立的標本前處理區(qū)，包括切片區(qū)和脫蠟區(qū)，用于組織切片

8、、脫蠟處理、水化、染色等。脫蠟、水化及染色應在通風設施中進行。高通量測序（NGS）實驗室應依據使用的技術平臺、開展的檢驗項目和工作量進行工作區(qū)設置，宜包括雜交捕獲區(qū)、文庫制備區(qū)、文庫質控區(qū)、測序區(qū)、數據分析及存貯區(qū)等。基于腫瘤組織和血液的檢測應視檢測內容合理分區(qū)。每個工作區(qū)域應有充足空間以保證： 各區(qū)所需功能設施設備的放置，例如：生物安全柜、離心機和冰箱等設備； 樣品處置符合分析前、后樣品分區(qū)放置；儀器放置符合維修和操作要求； 交叉污染的控制。5.2.2 實驗室和辦公設施實驗室各分區(qū)應配置消毒裝置，如固定和移動紫外線燈。紫外線燈的波長為254nm，照射距離為 6090cm，照射時間應能滿足實驗

9、室防“基因/核酸”污染要求， 并有紫外燈有效性監(jiān)測措施。樣品制備區(qū)應配置生物安全柜，若操作刺激或腐蝕性物質，應設洗眼裝置，必要時設緊急噴淋裝置；操作呼吸道等樣本或高致病性病原微生物樣本時，制備區(qū)宜設置為負壓，核心工作區(qū)與緩沖間的壓差不宜小于 10Pa。5.2.3 儲存設施5.2.4 員工設施5.2.5 患者樣品采集設施5.2.6 設施維護和環(huán)境條件臨床基因擴增實驗室各區(qū)內配備的儀器設備、工作服、防護用品、清潔用具和文具用品等應專區(qū)專用并易于區(qū)分，以防止交叉污染。工作結束后應立即對工作區(qū)進行清潔，必要時進行消毒及去污染。應依據所用分析設備和實驗過程的要求，制定環(huán)境因素控制要求并記錄，如：溫濕度、

10、震動、噪音、光線等。失控時，應采取處理措施并記錄。擴增儀、測序儀等重要設備應配備不間斷電源（UPS）；應依據用途（如：RNA 檢測用水），制定適宜的水質標準（如：應除 RNase），并定期檢測。分子檢驗各工作區(qū)域應有明確的標記。進入基因擴增實驗室各工作區(qū)應按照單一方向進行，即試劑貯存和準備區(qū)樣品制備區(qū)擴增區(qū)擴增產物分析區(qū)；如為二代測序，進入各工作區(qū)應按照試劑貯存和準備區(qū)樣品制備區(qū)打斷區(qū)雜交捕獲區(qū) 擴增區(qū)（I、II）文庫構建及質控區(qū)測序區(qū)分析區(qū)單一方向進行。5.3 實驗室設備、試劑和耗材5.3.1 設備5.3.1.1 總則實驗室應建立儀器設備選擇標準及采購程序。分子病理診斷實驗室組織標本前處理區(qū)

11、的設備通常應包括切片機、裱片機、電熱恒溫箱、脫蠟缸、水化缸等。5.3.1.2 設備驗收試驗5.3.1.3 設備使用說明5.3.1.4 設備校準和計量學溯源應按國家法規(guī)要求對實施強制管理的計量器具目錄中的設備進行檢定。應進行外部校準的設備，如果符合檢測目的和要求，可按制造商校準程序進行。應至少對分析設備的加樣系統(tǒng)、檢測系統(tǒng)和溫控系統(tǒng)進行校準（適用時）。應定期對加樣器、溫濕度度計、基因擴增儀、測序儀、核酸檢測儀、恒溫設備、離心機和生物安全柜等進行校準，生物信息軟件應定期更新。5.3.1.5 設備維護和維修5.3.1.6 設備不良事件報告5.3.1.7 設備記錄5.3.2 試劑和耗材5.3.2.1

12、總則實驗室應建立試劑和關鍵耗材（如離心管、帶濾芯的吸頭）的選擇標準、采購及驗收程序，相應程序中應有明確的判斷符合性的方法和質量標準。5.3.2.2 試劑和耗材接收和儲存5.3.2.3 試劑和耗材驗收試驗實驗室應對新批號或同一批號不同貨運號的試劑和關鍵耗材進行驗收，驗收試驗至少應包括： 外觀檢查：肉眼可看出的，如包裝完整性、有效期等； 性能驗證：實驗室應根據不同檢測項目制定新批號或同一批號不同貨運號的試劑和關鍵耗材的性能驗證方案，選擇適宜的方式對檢驗結果有重要影響的性能參數進行驗證。例如：留樣再測。具體請參見 CNAS-GL039：2019。5.3.2.4 試劑和耗材庫存管理5.3.2.5 試劑

13、和耗材使用說明5.3.2.6 試劑和耗材不良事件報告5.3.2.7 試劑和耗材記錄5.4 檢驗前過程5.4.1 總則5.4.2 提供給患者和用戶的信息5.4.3 申請單信息5.4.4 原始樣品采集和處理5.4.4.1 總則5.4.4.2 采集前活動的指導5.4.4.3 采集活動的指導應規(guī)定分子診斷樣品留取的具體要求，如： 使用無 DNase 和/或無 RNase 的一次性密閉容器； 正確使用抗凝管：通常全血和骨髓樣品應進行抗凝處理，EDTA 和枸櫞酸鹽為首選抗凝劑，不得使用肝素抗凝； 用于 RNA（如 HCV RNA）擴增檢測的血樣品宜進行抗凝處理，并盡快分離血漿，以避免 RNA 的降解；如未

14、作抗凝處理，則宜盡快分離血清。 分泌物、鼻/咽拭子、手術和穿刺標本、血液、痰液、肺泡灌洗液、胸水、腹水、尿液等各種樣品留取的注意事項等。5.4.5 樣品運送5.4.6 樣品接收基于組織/細胞學形態(tài)基礎的分子病理項目在檢測前應由具有病理診斷資質的醫(yī)師確認樣品是否滿足檢測要求并記錄，例如： 樣本來源是否與申請一致 樣本若為病變組織，應明確樣本病變性質，是否與原病理診斷一致； 有無出血、壞死、和不利于核酸檢測的前處理（例如：含 HCL 的脫鈣液處理）； 標本中病變細胞（如腫瘤細胞）的總量和比例是否達到檢測要求，若未達， 是否需要濃縮等；5.4.7 檢驗前處理、準備和儲存樣品應盡快處置并以適當方式儲存

15、，以盡可能減少核酸降解。超長期儲存后的標本，使用前應再次評估標本的完整性。檢測樣品若為組織，應采用10%中性緩沖的福爾馬林固定，固定液的量和固定時間應符合檢測要求。5.5 檢驗過程5.5.1 檢驗程序的選擇、驗證和確認5.5.1.1 總則分子病理診斷實驗室應根據病理診斷的需求選擇并實施必要的檢驗程序。例如： 乳腺癌分子病理檢測應至少包括 HER2 擴增；肺癌分子病理檢測應至少包括 EGFR 突變、ALK 重排、ROS1 重排等。5.5.1.2 檢驗程序驗證在常規(guī)使用前，實驗室應對未加修改而使用的已確認的分子診斷檢驗程序進行獨立驗證，驗證方案的制定可參見 CNAS-GL039分子診斷檢驗程序性能

16、驗證指南。方法學驗證宜針對不同標本類型和不同的樣本量進行。應使用驗證過的核酸提取和純化方法，必要時進行核酸定量，提取的核酸量應保證檢測需要。對產前檢驗，在完成分子診斷前應保留備份培養(yǎng)物并跟蹤監(jiān)測分析準確性；在檢驗胎兒標本前，應檢驗父母一方或雙方的突變狀態(tài)，宜由同一實驗室檢驗；如有足夠的標本，應從兩份不同標本中提取 DNA 進行雙份檢驗。實驗室應了解檢驗方法受母體細胞污染的影響，應有程序評估并減少這種影響。組織病理ISH 或FISH 的結果判讀應結合組織形態(tài)學結果，應有明確和統(tǒng)一的ISH 或 FISH 陽性信號的標準，首選采用國際通用的評分標準，或采用本實驗室的確立建立陽性閾值。5.5.1.3

17、檢驗程序的確認5.5.1.4 被測量值的測量不確定度5.5.2 生物參考區(qū)間或臨床決定值5.5.3 檢驗程序文件化5.6 檢驗結果質量的保證5.6.1 總則5.6.2 質量控制5.6.2.1 總則應制定室內質量控制程序，定量測定可參照 WS/T 641臨床檢驗定量測定室內質量控制。質量控制程序中應有針對核酸檢測防污染的具體措施。實驗室應充分利用所建立的質量指標對分子檢測質量進行監(jiān)控（見 4.14.7）。需要時，應對 DNA 和 RNA 質量進行評價并記錄。當分子診斷結果與臨床和/或其他實驗結果不符時，應記錄并分析原因，適當時采取糾正措施。5.6.2.2 質控物定性檢測項目，每次實驗應設置陰性、

18、弱陽性和/或陽性質控物。若為基因突變、基因多態(tài)性或基因型檢測，所檢測的質控品應包括最能反映檢測情況的突變或基因型，每批檢測的質控品至少應有一種基因突變或基因型。定量檢測項目，每次實驗應設置陰性、弱陽性和陽性質控物。質控物可以是商品化質控物或實驗室自制質控物。如為自制質控物，應有制備程序，包括穩(wěn)定性和均一性的評價方案，以及配制和評價記錄。5.6.2.3 質控數據質控規(guī)則應確保檢測結果的穩(wěn)定性和可靠性。定量檢測項目質控圖應包括質控結果、質控物名稱、濃度、批號和有效期、質控圖的中心線和控制界線、分析儀器名稱和唯一標識、方法學名稱、檢驗項目名稱、試劑和校準物批號、每個數據點的日期和時間、干擾行為的記錄、質控人員及審核人員的簽字、失控時的分析處理程序和糾正措施等。