糖尿病健康管理方案

1、糖尿病患者健康管理方案  為了切實(shí)做好我村糖尿病病患者的健康管理服務(wù)工作，確保我村慢病管理工作的順利實(shí)施，根據(jù)糜桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案具體要求，結(jié)合我村實(shí)際情況，制定何家堡村糖尿病患者管理實(shí)施方案 一、目標(biāo)任務(wù) 通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項(xiàng)目，建立何家堡村糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加大對(duì)糖尿病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防控制糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。力爭(zhēng)在 2016年底前，糖尿病人群管理率達(dá)90%以上；健康體檢率達(dá)到90%；管理人群血糖控制率達(dá)到100%； 二、

2、服務(wù)對(duì)象 根據(jù)糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范對(duì)我村35歲以上原發(fā)性糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。 三、服務(wù)內(nèi)容 （一）、患者篩查： 通過廣泛宣傳和動(dòng)員，開展35歲以上居民每年首診測(cè)血糖；居民診療過程測(cè)血糖；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血糖，讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室聯(lián)系測(cè)血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。 （二）、隨訪：對(duì)確診的糖尿病患者，相應(yīng)的村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室每年提供4次面對(duì)面的隨訪。 （1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓1

3、80mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 （4）詢問患者疾病情

4、況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。 （三）、職責(zé)分工：  （1）、村衛(wèi)生所，負(fù)責(zé)對(duì)我村35歲以上人群開展糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等） （2）、糜桿橋衛(wèi)生院負(fù)責(zé)本轄區(qū)項(xiàng)目的宣傳，動(dòng)員落實(shí)和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生所開展糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集 等）。 （四）、分類干預(yù)原則：發(fā)揮中醫(yī)中藥治療作用，充分利用中藥飲片、中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等，對(duì)糖尿病的治療優(yōu)勢(shì)。力爭(zhēng)建立以中醫(yī)治療為主

5、，西醫(yī)為輔的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方式。 （1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。 （3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定

6、生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 （五）、健康體檢 對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。     三、服務(wù)要求（一）由糜桿橋衛(wèi)生院為疑似糖尿病患者做確診體檢，通過體檢定診的糖尿病患者納入糖尿病患者健康管理。（二）糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門

7、診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （四）糜桿橋衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所可通過診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況。 （五）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （六）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （七）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。何家堡村衛(wèi)生室2021年1月1

8、日精品 Word 可修改 歡迎下載 親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識(shí)自己。21.12.1112.11.202121:1121:11:2212月-2121:112、自知之明是最難得的知識(shí)。二二一二二一年十二月十一日2021年12月11日星期六3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。21:1112.11.202121:1112.11.202121:1121:11:2212.11.202121:1112.11.20214、與肝膽人共事，無字句處讀書。12.11.202112.11.202121:1121:1121:11:2221:11:225、三軍可奪帥也。星期六, 十二月 11, 2021十二月 21星期六, 十二月 11, 202112/11/20216、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。9時(shí)11分9時(shí)11分11-12月-2112.11.20217、