最新教案及講稿模板--上消化道出血(共15頁(yè))

1、精品文檔授課題目上消化道出血授課對(duì)象全科規(guī)培學(xué)員 全科轉(zhuǎn)崗學(xué)員 （任選1打）教 師馬雪飛職稱主治醫(yī)師授課方式講座 示教學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)教學(xué)大綱上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防。教學(xué)目的要求1.熟悉上消化道出血的病因。2.掌握上消化道出血臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。3.培養(yǎng)學(xué)生對(duì)上消化道出血的認(rèn)識(shí)，能對(duì)上消化道出血的預(yù)防進(jìn)行正確的宣教。教學(xué)難點(diǎn)上消化道出血的量的評(píng)估及治療。教學(xué)重點(diǎn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。教學(xué)方法手段1. 方法：課堂講授1學(xué)時(shí)；2. 手段：多媒體（結(jié)合圖表、方案講述及重要內(nèi)容的總結(jié)性表格，）課后作業(yè)等參考資料教材：葛均波 徐永健內(nèi)科學(xué)第8版 人民衛(wèi)

2、生出版社 2013年3月。指導(dǎo)老師意見(jiàn) 指導(dǎo)老師簽字： 年 月 日 教案及講稿教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配慢性咳嗽的常見(jiàn)病因包括：(2009年修訂指南1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA2.上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS)又稱后鼻滴流綜合征（postnasal drip syndrome ,PNDS)3.胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux-related chronic cough, GERC)4.嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis,E

3、B)5.變應(yīng)性咳嗽（atoptic cough ,AC)【導(dǎo)課】PPT展示案簡(jiǎn)要情況，展示題目、目錄。利用上消化道的定義導(dǎo)入本次的課程【上消化道出血概述】一般介紹上消化道出血系指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等部位疾病引起的出血。由于胰膽管開(kāi)口位于十二指腸，因此胰膽疾病引起的出血亦屬于上消化道出血。另外，胃空腸吻合口出血也歸入上消化道出血范疇。臨床表現(xiàn)主要為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變。上消化道出血是內(nèi)科的常見(jiàn)急癥，及時(shí)的診斷、合理的治療是搶救患者的關(guān)鍵。 【上消化道出血病因】一般介紹 PPT展示以圖表形式展示上消化道出血的病因

4、（一）食管疾病：食管潰瘍、食管炎、食管憩室炎、賁門(mén)粘膜撕裂綜合征、食管惡性腫瘤、食管良性腫瘤、食管裂孔疝。（二）胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、急性胃十二指腸粘膜糜爛、胃十二指腸惡性腫瘤、胃十二指腸良性腫瘤、慢性胃炎、手術(shù)后吻合口潰瘍、十二指腸憩室炎等。（三）門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 肝硬化伴門(mén)脈高壓癥、肝癌伴門(mén)脈高壓癥、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征。（四）上消化道其他疾病 膽道出血（膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲(chóng)、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道），壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰，異物損傷。（五）全身疾病 血液?。喊籽?、再生障礙性貧血等。血管性疾病：胃

5、粘膜下動(dòng)靜脈畸形、胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤等。過(guò)敏性紫癜、急性傳染病、尿毒癥、結(jié)締組織病等?！旧舷莱鲅钪匾獛状蟛∫颉恐攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)上消化道出血最主要的4大病因：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤。這4大病因占了我國(guó)上消化道出血的80%以上。提醒學(xué)生在遇到上消化道出血的病人的時(shí)候首先要排除這幾大病因?！旧舷莱鲅呐R床表現(xiàn)】詳細(xì)介紹主要從2個(gè)方面詳細(xì)講解： 癥狀及體征 輔助檢查（一）嘔血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定嘔血。嘔血與出血的速度、出血量以及部位有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，出血部位在幽門(mén)以下者可只有黑便，在幽門(mén)以上者常伴有嘔血。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣（cof

6、fee grounds），這是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如為鮮紅或兼有血塊，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，這是由于血紅蛋白鐵在腸道被硫化形成硫化鐵所致，有時(shí)也可為暗紅甚至鮮紅色便，提示出血量大或出血部位較低。（二）失血性周圍循環(huán)改變表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)改變，其程度因出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等?；颊咴谏舷莱鲅?，常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立暈厥倒地，應(yīng)特別注意。部分患者出現(xiàn)出血性休克征象，表現(xiàn)為

7、脈搏細(xì)速，血壓下降，收縮壓在90 mmHg以下，皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，靜脈充盈甚差，體表靜脈塌陷。常感乏力，或進(jìn)一步出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。老年患者因有腦動(dòng)脈硬化，即使出血量不大，也可出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清。此外，除心動(dòng)過(guò)速外，常有心音低，有時(shí)出現(xiàn)心律不齊，對(duì)老年病人需進(jìn)行嚴(yán)密觀察與心電圖監(jiān)護(hù)。尿量減少者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。（三）發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38.5，可持續(xù)35天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是因?yàn)檠h(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無(wú)關(guān)。（四）氮質(zhì)血癥出血后，血中尿素氮濃度常增

8、高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于出血后數(shù)小時(shí)開(kāi)始上升，2448小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出6.7 mmol/L（40 mg/dl），34日后才降至正常。主要由于大量血液在腸道分解吸收以及腎血流量下降導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降引起。如臨床上無(wú)明顯脫水或腎功能不全證據(jù)，而血尿素氮繼續(xù)升高或持續(xù)超過(guò)34天，可提示上消化道繼續(xù)出血或有再出血。若無(wú)活動(dòng)性出血證據(jù)，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則對(duì)血尿素氮持續(xù)增高的患者，應(yīng)考慮因休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)，已發(fā)生腎功能衰竭。（五）血象均有急性失血后貧血。出血早期，血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容均無(wú)變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。出血后，組

9、織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般需經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。出血后25小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升達(dá)(1020)×109/L，血止后23天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。四、診斷步驟上消化道出血診斷5步驟。 是否有消化道出血 是上消化道還是下消化道出血 原發(fā)病診斷 出血量估計(jì) 是否還有活動(dòng)性出血診斷步驟（一）是否存在消化道出血如果患者存在黑便，首先要考慮消化道出血，但有時(shí)也有一些特例，例如患者是口腔、鼻咽部出血，甚至是咯血，但自覺(jué)或不自覺(jué)地吞下血液，就可引起黑便；還有服用部分藥物者也可出現(xiàn)黑便，特別是服用中草藥和鉍劑者。 同樣，沒(méi)有

10、黑便或嘔血也不能一定排除消化道出血，特別是老年患者，慢性少量出血時(shí)，可以直至嚴(yán)重貧血時(shí)才發(fā)現(xiàn)黑便。有時(shí)患者主訴“吐血”，這時(shí)還需鑒別是嘔血還是咯血。（表1）表1 嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn)嘔血咯血出血方式嘔出咯出伴發(fā)癥狀惡心、上腹部疼痛咳嗽、喉癢、胸悶性狀和痰棕褐色、混有食物鮮紅色、有泡沫和痰出血后情況黑便血絲痰 （二）是上消化道出血還是下消化道出血一般來(lái)說(shuō)，有嘔血，就一定是上消化道出血；有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化道出血可能性大。但后兩者均有例外。出血量少，只要有時(shí)間進(jìn)行充分的硫化，盡管出血部位很低，甚至位于回盲部，照樣可以形成黑便。反之，食管胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，出血量大，無(wú)法

11、充分硫化，也可有暗紅色甚至鮮紅色血便。如果患者出血量很大，但始終沒(méi)有嘔血，出血部位可能偏下。患者第1次糞便顏色應(yīng)予重視。（三）原發(fā)病診斷1、病史、癥狀和體征通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體檢，一半以上病因可以有所傾向。2、內(nèi)鏡檢查首選檢查方法，在出血部位和病因診斷方面具有較多的優(yōu)越性，是目前普遍采用的方法，診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。緊急內(nèi)鏡檢查：448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，陽(yáng)性率更高。其優(yōu)越性在于：(1) 對(duì)淺表病變和MalloryWeiss撕裂可經(jīng)內(nèi)鏡迅速得以診斷，而鋇餐檢查常常不能發(fā)現(xiàn)。 (2) 內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)病灶，且可確認(rèn)是否為出血灶，或存在2個(gè)以上病灶時(shí)確認(rèn)哪一個(gè)是出血灶。(3) 經(jīng)內(nèi)鏡活組織標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本，診

12、斷準(zhǔn)確率高。(4) 內(nèi)鏡檢查安全系數(shù)高，一般情況下并不會(huì)加重活動(dòng)出血或引起再出血。(5) 經(jīng)內(nèi)鏡可行局部藥物噴涂、微波、激光、電凝、注射硬化劑等止血治療。3、X線鋇餐檢查需在出血停止后1周才能進(jìn)行，因此對(duì)急診判斷意義較小。4、選擇性動(dòng)脈造影對(duì)內(nèi)鏡不能發(fā)現(xiàn)病灶，或不宜接受內(nèi)鏡檢查，或高度懷疑小腸出血，可行腹腔動(dòng)脈造影或選擇性乃至超選擇性動(dòng)脈造影。此方法安全有效，通過(guò)造影劑的外滲部位和造影血管的部位顯示出血的來(lái)源。一般認(rèn)為出血的速度達(dá)到每分鐘0.5 m1時(shí)即可顯示出血部位。但并非無(wú)活動(dòng)出血者絕對(duì)不適宜。但此項(xiàng)檢查需要較高的技術(shù)、設(shè)備條件，多數(shù)病例還需選擇檢查的時(shí)機(jī)，所以臨床并沒(méi)有作為常規(guī)的檢查手段

13、。但每一個(gè)臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)內(nèi)鏡檢查不能明確出血病灶或部位的患者，大多具有血管造影的指征。5、其他隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛開(kāi)展，已很少需要用放射性核素方法或棉線試驗(yàn)來(lái)診斷上消化道出血的部位。（二）出血量估計(jì)出血后癥狀和體征的改變與出血量、速度均有關(guān)，而出血量的估計(jì)主要是根據(jù)患者的血壓、脈搏以及伴隨癥狀進(jìn)行的。嘔血和黑便的頻度和數(shù)量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定的幫助，但在上消化道出血停止后仍有部分血液潴留在胃腸道內(nèi)，且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，從患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來(lái)，

14、因此也只能供參考。（表2）表2 出血量的估計(jì)出血量（ml）血壓/脈搏 癥狀<400無(wú)變化乏力、頭昏400800P升高，但<100次/分血壓稍升高頭昏、出冷汗心慌8001 200P>100次/分脈壓差縮小，BP不變或下降體位性低血壓>1 200血壓下降休克表現(xiàn) (五)有無(wú)活動(dòng)性出血由于消化道出血為間歇性，對(duì)于每個(gè)新患者都應(yīng)確定有無(wú)活動(dòng)性出血，以決定治療措施。一次出血后黑便持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便1次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。因此，不能從有無(wú)黑便來(lái)判斷出血是否停止。活動(dòng)性出血特點(diǎn)：1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸

15、血而血容量未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5、如不能確定，可插胃管觀察，或行急診內(nèi)鏡檢查?！旧舷莱鲅委煛?詳細(xì)介紹治療原則（一）一般治療1、需臥床休息，保持安靜。宜平臥并將下肢抬高。2、保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，要避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。3、對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。4、有明顯嘔血或黑便次數(shù)較多者應(yīng)禁食，其余則可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐漸改為半流質(zhì)飲食。5、嚴(yán)密觀察病情包括：嘔血與黑便情況；神志變化；脈搏

16、、血壓與呼吸情況；肢體是否溫暖，皮膚和甲床色澤；周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；每小時(shí)尿量；定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、CRT與血尿素氮；必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓，老年常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。（二）積極補(bǔ)充血容量立即備血，用大號(hào)針進(jìn)行靜脈輸液。根據(jù)失血量輸注生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。積極輸血治療，擴(kuò)充有效血容量。輸血指征：凡血紅蛋白<90 g/L，收縮壓<12 kPa（90 mmHg），應(yīng)該立即給予輸血治療。新鮮血液輸注指征：因?yàn)閹?kù)血中含有氨量較大，使血液堿化，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，可考慮輸注新鮮血液。注意：1、應(yīng)注意避免因輸液、輸血過(guò)多而引起肺水腫。2、

17、老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓來(lái)調(diào)節(jié)輸液量，隨時(shí)調(diào)整輸液速度，避免并發(fā)癥的發(fā)生。（三）止血措施 1、藥物治療1) 抑酸制劑用于急性胃黏膜病變及消化性潰瘍引起的出血，常用H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵阻斷劑，以后者療效更顯著。常用：奧美拉唑40 mg，靜注，每日1次；西咪替丁400 mg，或雷尼替丁150 mg，或法莫替丁20 mg，口服，每日2次。2) 降低門(mén)脈壓力藥物常用的是血管加壓素、垂體后葉素，其可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，肝血流量下降而使門(mén)靜脈壓力降低。常用劑量：1020 u加入5葡萄糖溶液250 ml中靜滴，每日不超過(guò)3次。注意：宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，滴注不可過(guò)快，以防引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?；有主

18、張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。3)生長(zhǎng)抑素（somatostatin）及其類似物治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，止血效果較好，因其可減少內(nèi)臟血流量3040，從而顯著減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈壓力。常用：奧曲肽，這是一種人工合成八肽，具有和天然生長(zhǎng)抑素相似的作用，并有半衰期較長(zhǎng)（12小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)，劑量為每小時(shí)2550g，皮注，止血后維持23天。生長(zhǎng)抑素是合成的十四肽，其結(jié)構(gòu)與天然生長(zhǎng)抑素相同，但半衰期短、用量較大，劑量為每小時(shí)250g。4)其他：（鼻胃管灌注止血藥）去甲腎上腺素8 mg100 ml冰鹽水中，分次口服或灌注。凝血酶4 000 u100 ml冰鹽水中，分次口服或灌注。5)止血

19、藥物：維生素K1、氨甲苯酸等可作為輔助止血藥物。 2、雙囊三腔管壓迫止血適用征：食管胃底靜脈曲張破裂出血。方法：經(jīng)口或鼻腔插入這種三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使胃囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫賁門(mén)部曲張靜脈，必要時(shí)可再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均可獲得滿意的止血效果。胃囊壓力保持6.65 kPa(50 mmHg)，食管囊壓力為3.995.32 kPa(3040 mmHg)。氣囊放氣要求：每1224小時(shí)應(yīng)放氣一次，以免氣囊壓迫過(guò)久導(dǎo)致黏膜糜爛。拔管指征：在出血停止后24小時(shí)可放氣觀察，如24小時(shí)內(nèi)未再出血。3、 內(nèi)鏡下止血（1）食管胃底靜脈曲張：內(nèi)鏡下注射硬化劑或靜脈套

20、扎。1）常用硬化劑：5魚(yú)肝油酸鈉或l乙氧硬化酶，食管壁內(nèi)注射不超過(guò)l ml，靜脈瘤內(nèi)注射為35 ml，一次總量不超過(guò)20 ml。 2）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是采用類似套扎內(nèi)痔方法，用“O"型橡皮圈套扎靜脈瘤。兩者近期療效良好，特別適合于反復(fù)出血又暫時(shí)無(wú)手術(shù)條件的患者。（2）非食管靜脈曲張破裂出血1)內(nèi)鏡直視下噴灑止血藥物：如5孟氏溶液（510 ml稀釋后使用），凝血酶2 0004 000 u或巴曲酶l 0002 000 u等。2）硬化劑注射治療：可在潰瘍等出血灶處注射硬化劑。3)止血夾治療：對(duì)血管性病變可采用止血夾；4)高頻電、激光、微波或熱探頭止血等止血治療。(3) 放射介入治療在選擇性動(dòng)脈造影后，若發(fā)現(xiàn)有顯性出血，可在導(dǎo)管內(nèi)注射加壓素，劑量為每分鐘0.l0.2 u/ml。對(duì)血管畸形等出血，也可作超選擇栓塞治療。4、外科手術(shù)有下述之一者，應(yīng)考慮外科手術(shù)：1) 年齡在40歲以上伴有動(dòng)脈硬化者，出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)嘔血。2) 在68小時(shí)內(nèi)輸血800 ml以上，但血壓、脈率仍不穩(wěn)定或止血后再次出血者。3) 住院積極治療期間發(fā)生出血者。4) 出血后上腹部疼痛仍不緩解，可能是慢性十二指腸球部