心肌梗死康復(fù)護(hù)理確定版

1、急性心肌梗死的早期康復(fù)護(hù)理佛山市第五人民醫(yī)院嚴(yán)葵嬋內(nèi)內(nèi) 容容心肌梗死的概念心肌梗死的概念心肌梗死的治療心肌梗死的治療心肌梗死的護(hù)理重點(diǎn)心肌梗死的護(hù)理重點(diǎn)心肌梗死的早期康復(fù)護(hù)理心肌梗死的早期康復(fù)護(hù)理定定 義義 心肌梗死（myocardial infarction）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死的病理生理心肌梗死的病理生理冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈閉塞脈閉塞心肌嚴(yán)心肌嚴(yán)重缺血重缺血 壞死壞死吸收并吸收并纖維化纖維化形成形成瘢瘢痕而愈合痕而愈合2030分鐘12周68周心電圖的演變過(guò)程心電圖的演變過(guò)程臨 床 表 現(xiàn)（一）先兆 約50

2、%81.2%的在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，出現(xiàn)較以往更頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的心絞痛，誘因不明顯，硝酸甘油療效差。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1. 疼痛疼痛 常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí) 程度重、范圍廣、持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天， 休息或含硝酸甘油常不能緩解常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感 二癥狀臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)老年人疼痛特點(diǎn)老年人疼痛特點(diǎn)性質(zhì)及部位常不典型，可位于上腹部、下頜或頸部 ，也可一開(kāi)始就表現(xiàn)為休克或急性心衰，少數(shù)人病程中始終無(wú)疼痛，事后發(fā)現(xiàn)AMI。2.2.全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在發(fā)熱一般在38度左右。度左右。

3、3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 1/3患者伴有惡心，嘔患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，吐和上腹痛，腹脹，呃逆。呃逆。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn) 多發(fā)生于起病后多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，尤其周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。以室小時(shí)內(nèi)。以室性心律失常為最多，尤其是室性早搏（如頻發(fā)、多性心律失常為最多，尤其是室性早搏（如頻發(fā)、多源、短陣室速、室顫）；各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯源、短陣室速、室顫）；各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過(guò)緩。和竇性心動(dòng)過(guò)緩。4.心律失常心律失常 其他癥狀其他癥狀低血壓和心源性休克：低血壓和心源性休克： 皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：心力衰竭： 主要是

4、急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：體征： 通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤治療措施治療措施一、一般治療一、一般治療 休息 應(yīng)嚴(yán)格臥床休息 吸氧 持續(xù)吸氧23天 監(jiān)測(cè) 急性期應(yīng)在冠心病監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行心電、血壓，呼吸監(jiān)測(cè)35天，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。治療措施治療措施二、對(duì)癥處理：二、對(duì)癥處理：解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可杜冷丁50mg肌注或嗎啡510mg靜脈注射。藥物治療：抗凝抗血小板(阿司匹林片150 300mg嚼服，氯吡格雷75mg 150mg口服口服),抗血小板凝集。再灌注心?。≒CI、溶栓療法）消除

5、心律失常:心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因?？刂菩菘酥委熜牧λソ?休息為主，利尿、血管擴(kuò)張劑減輕前后負(fù)荷；24小時(shí)內(nèi)不宜使用洋地黃，有右室梗死慎用利尿劑。 護(hù)理護(hù)理措施措施一、12小時(shí)嚴(yán)格臥床休息，保持病室安靜，減少探視，防止交叉感染。二、給予低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。三、止痛護(hù)理三、止痛護(hù)理護(hù)理護(hù)理措施措施四、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察心電圖變化。五、生活護(hù)理：協(xié)助患者床上大小便，保持大便通暢，3天未解大便則應(yīng)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，避免用力排便。注意觀察受壓皮膚情況預(yù)防壓瘡。六、心理護(hù)理六、心理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施七、飲食：七、飲食：u 進(jìn)易消化、低熱量、低脂、低鹽、高纖維素飲食，多

6、食蔬菜、水果，不宜食用過(guò)熱、辛辣及刺激性食物。u忌飽餐，要少量多餐,避免過(guò)飽,以免加重心臟負(fù)擔(dān)。護(hù)理措施護(hù)理措施八八、防止出血、防止出血u嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量，u各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間u嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無(wú)牙齦及消化道出血情況，注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔。護(hù)理措施護(hù)理措施九、九、康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練中注意監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率及自感勞累程度，如有不適，暫停運(yùn)動(dòng)。護(hù)理重點(diǎn)：護(hù)理重點(diǎn)：疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理 疼痛是影響患者身心狀態(tài)的重要指標(biāo)，做好疼痛護(hù)理是改善心理健康手段1。對(duì)于疼痛較輕的患者，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力和心理疏導(dǎo)等方式

7、提高患者的疼痛閾值，疼痛癥狀嚴(yán)重的舌下含服硝酸甘油，必要的情況下使用鎮(zhèn)痛藥物。 1梁曉雅 . 急性心肌梗死介入治療術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的急救護(hù)理 J.護(hù)士進(jìn)修雜志 ,2011,26（20）:1876-1878. 護(hù)理重點(diǎn)：護(hù)理重點(diǎn)：心理護(hù)理心理護(hù)理 患者在經(jīng)歷急性心肌梗死后，心理受到嚴(yán)重打擊，對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼，極度缺乏安全感，當(dāng)心理壓力過(guò)大時(shí)將出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮或抑郁情緒2。 當(dāng)焦慮和（或）抑郁癥狀的出現(xiàn)，使得再次發(fā)生心肌梗死成為可能，風(fēng)險(xiǎn)較大。2 韓梅.早期心理干預(yù)對(duì)心肌梗死患者心理狀態(tài)的影響J.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（11）：1626-1628.人性化護(hù)理理念人性化護(hù)理理念 人性化護(hù)理環(huán)境的創(chuàng)

8、造u 病室是患者治療和生活的重要環(huán)境u在病房中實(shí)施人性化護(hù)理手段是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一u將病房溫度和濕度調(diào)節(jié)在合理的范圍內(nèi)u考慮到隱私需要，在病床之間安置床簾，維護(hù)患者的生理和心理需要個(gè)性化的心理護(hù)理個(gè)性化的心理護(hù)理 積極安慰患者，同時(shí)對(duì)患者和家屬耐心解釋病情，取得患者的信任，采取個(gè)性化的心理護(hù)理：u焦慮：通過(guò)“認(rèn)知行為技術(shù)”3進(jìn)行指導(dǎo)，減輕患者的緊張、恐懼心理，同時(shí)避免疲勞、疼痛、噪聲等刺激，避免悲觀、憤怒等消極情緒的產(chǎn)生。3 曾影紅 ，張曉璇.心理護(hù)理改善急性心肌梗死患者焦慮 、 抑郁情緒的臨床研究J.護(hù)理研究，2009，23（7）：609-611.個(gè)性化的心理護(hù)理個(gè)性化的心理護(hù)理 抑郁： 鼓勵(lì)

9、患者將心中的疑慮、痛苦傾訴出來(lái)，多采用稱(chēng)贊和鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，減輕其思想壓力，幫助患者樹(shù)立起生活的信心，保持樂(lè)觀向上的心理狀態(tài)?？祻?fù)護(hù)理評(píng)估康復(fù)護(hù)理評(píng)估1.健康狀態(tài)的評(píng)估：（1）病人的一般情況（2）家族史與既往史（3）吸煙史（4）心絞痛（5）藥物的療效和不良反應(yīng)（6）運(yùn)動(dòng)狀況的評(píng)估2.心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：測(cè)試患者運(yùn)動(dòng)前、中、后的癥狀體征。3.超聲心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：直接反映心肌活動(dòng)情況4.冠狀動(dòng)脈造影：注入照影劑，使左右冠狀動(dòng)脈及其分支得到清楚的顯影?？祻?fù)護(hù)理原則康復(fù)護(hù)理原則原則：原則：u危險(xiǎn)因素的干預(yù)，改變患者不良生活方式u保持穩(wěn)定的情緒，阻止或延緩疾病的發(fā)展進(jìn)程u進(jìn)行主動(dòng)、積極的身體或社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練，

10、改善心血管功能，增強(qiáng)身體耐力，提高生活質(zhì)量康復(fù)護(hù)理目標(biāo)康復(fù)護(hù)理目標(biāo)分為短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)短期目標(biāo)：u能運(yùn)用緩解心前區(qū)疼痛的方法并控制疼痛；u能運(yùn)用正確的康復(fù)護(hù)理措施預(yù)防心絞痛的發(fā)作；u在確保病人安全的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力23MET的日常生活活動(dòng)并逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力；u創(chuàng)造良好的生活和訓(xùn)練環(huán)境，穩(wěn)定病人的情緒，促進(jìn)病人身心的全面發(fā)展，提高康復(fù)療效。康復(fù)護(hù)理目標(biāo)康復(fù)護(hù)理目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)： 通過(guò)綜合康復(fù)護(hù)理，使病人自覺(jué)改變不良的生活習(xí)慣；控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前 的生活和工作。臨床康復(fù)分期臨床康復(fù)分期I期：期：一般為發(fā)病后12周開(kāi)始，發(fā)達(dá)國(guó)家此期已經(jīng)

11、縮短到37天，發(fā)病后的住院期間II期：期：自病人出院開(kāi)始，至病情完全穩(wěn)定為止，時(shí)間56周III期：期：指病情長(zhǎng)期處于較穩(wěn)定狀態(tài)IV期：期：終身維持的鍛煉期u 提高運(yùn)動(dòng)能力，緩解或減輕體力活動(dòng)引起的癥狀，減少不恰當(dāng)?shù)奶撊醺?，降低再發(fā)率與病死率u 保證患者盡可能在身體上、心理上、社會(huì)上都達(dá)到最佳狀態(tài)，使他們通過(guò)自己的努力來(lái)恢復(fù)和保持其在社會(huì)中盡可能正常的位置u 使心臟病患者提高生存質(zhì)量。心臟康復(fù)的目的心臟康復(fù)的目的 早期活動(dòng)的重要性早期活動(dòng)的重要性 活動(dòng)耐力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程u不能操之過(guò)急，過(guò)早或過(guò)度活動(dòng)u不能因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。u急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍

12、，有利于心功能的恢復(fù) .早期活動(dòng)的重要性早期活動(dòng)的重要性u(píng)提高活動(dòng)量，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成 u提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓的形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥u患者在長(zhǎng)期臥床的情況下，會(huì)使體力勞動(dòng)能力直線下降，而且血液循環(huán)和肌肉收縮的能力也會(huì)有所降低4。4于獻(xiàn)勇.預(yù)防急性心肌梗塞患者便秘的健康教育J.中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21(8):404-405.制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 急性期24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)格臥床休息 若病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，24小時(shí)后可允許病人坐床邊椅。 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人洗漱，進(jìn)餐，在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人自理部分的生活活動(dòng)，以增加患者的自我

13、價(jià)值感，逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)。制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 前 3 天對(duì)患者的飲食、更衣等日常事務(wù)予以輔助，鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行臥床主動(dòng)肢體活動(dòng)，2 次 /d，每次活動(dòng)時(shí)間 10 min。 對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知其早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)其病情的益處，獲得患者的配合。制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 第 45 天，指導(dǎo)患者臥床進(jìn)行上半身活動(dòng)，做緩慢的深呼吸，2 次 /d，每次活動(dòng)時(shí)間3 min； 每天可在有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)的情況下坐起 3 次，可坐著進(jìn)食、洗漱、看書(shū)等，每次保持坐位 2030 min。制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方第 67 天，患者可以自由坐起，并可以進(jìn)行床邊坐位活動(dòng)，2 次

14、 /d，每次 10 min。制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方第810 天，患者可在有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行走動(dòng)，但最好不要離床太遠(yuǎn)，2 次 /d，根據(jù)患者具體情況，每次走動(dòng) 510 min。第 1112 天，患者可在室內(nèi)進(jìn)行自由活動(dòng)，2 次 /d，每次 20 min。第 1314 天，可在有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)的情況下，讓患者進(jìn)行室外活動(dòng)。坐位訓(xùn)練坐位訓(xùn)練 坐位是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開(kāi)始。背后墊枕頭或被子，這樣有依托情況下的坐位的能量消耗與臥位相同。步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練 先克服體位性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題后，開(kāi)始床邊步行（1.52.0METs）,以便在疲勞或不適時(shí)及時(shí)能夠上床休息。大便大便

15、u病人務(wù)必保持大便通暢，如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑；u病人有腹瀉時(shí)也需要注意密切觀察，因?yàn)檫^(guò)多的腸道活動(dòng)可以誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心律失常。u提倡坐位大便，禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。因?yàn)榕P位大便時(shí)由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負(fù)荷增加，同時(shí)由于排便時(shí)必須克服體位索造成的重力，上下樓上下樓 可以緩慢上下樓，下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，而上樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要取決于上樓的速度；必須保持非常緩慢的上樓速度，一般每上一個(gè)臺(tái)階可以稍事休息，以保證沒(méi)有任何癥狀。娛樂(lè)娛樂(lè) 可以進(jìn)行有輕微體力活動(dòng)的娛樂(lè)，但避免氣喘和疲勞。如：室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操氣功、園藝活動(dòng)等?？祻?fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)u活動(dòng)

16、或運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加10次/分，次日心率可以進(jìn)入下一階段。u運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/分左右，則需要繼續(xù)同一級(jí)別的運(yùn)動(dòng)。u心率增加超過(guò)20次/分，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則需要返回前一階段的運(yùn)動(dòng)級(jí)別，抑或暫時(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 為了保證活動(dòng)的安全性，所有的新活動(dòng)要在醫(yī)生或行動(dòng)計(jì)劃下開(kāi)始。u 由被動(dòng)到主動(dòng)，再到抗阻活動(dòng)u 由遠(yuǎn)端到中間，再到近端關(guān)節(jié)活動(dòng)u 由肢體到軀干活動(dòng)u 由平臥到坐位，再到站立位活動(dòng)u 由平地緩慢步行到下臺(tái)階，再到上臺(tái)階u 由省力的活動(dòng)變?yōu)橘M(fèi)力的活動(dòng)u 由省力的身體姿勢(shì)到費(fèi)力的身體姿勢(shì)u 增加活動(dòng)的時(shí)間，從每天2次，每次1020分鐘，到每次2040分鐘 運(yùn)動(dòng)增量原則運(yùn)動(dòng)增量原則住院期住院期1 活動(dòng)引起心前區(qū)不適、氣短或心悸2 HR110次/分