諾舒課題總結資料

1、諾舒課題總結資料工作總結諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)（Novasure）于2001年通過美國 FDA認證,2010年通過中國SFDA認證，目前全球每年有100萬女性接 受該術式4,該手術系統(tǒng)針對沒有生育需求的女性，由良性原因引起 的異常子宮出血的治療，作為第二代子宮內膜切除系統(tǒng)，在操作上更 簡便，技術上更容易掌握，我們在立項時，國內開展的并不多，查閱 到的國內文獻，大多是報道二三十例的，在浙江省幾乎沒有開展，上 海也僅僅做過幾例，但是我們查閱了國外的文獻資料，結合諾舒的工 作原理，發(fā)現(xiàn)這項技術應該有廣闊的使用前景，對異常子宮出血病人的治療是一個革命性的進步，國外有非常多的文獻資料證明其優(yōu)越 性

2、，那么，在國內是否也會有這么好的效果么？是否還有擴展的適應 癥？當初立項時，我們計劃做 50例，查新后給我們的提示擔心完不 成這么多病例，但是，我們知道異常出血的病人還是很多的， 藥物治 療有局限性，也不能解決所有的問題，過去我們用宮腔鏡電切的方式 切除子宮內膜，技術難度高，手術時間長，效果有時并不好，還容易 發(fā)生并發(fā)癥；也曾經(jīng)做過熱球子宮內膜切除術， 但是效果不好，我們 已經(jīng)淘汰了這項技術；更多的病人是采用子宮切除手術， 創(chuàng)傷大，恢 復慢，而且有器官缺失。如果我們開始做諾舒，有很大一部分病人可 以免除子宮切除的痛苦，一定會有病人愿意做的，我們只要掌握好適 應癥，一定能按時完成這個課題。立項報

3、告得到了劉霞院長、大科毛 加平主任的大力支持，因為省內、上海、江蘇幾乎沒有開展這項技術，我們也沒有地方去學習，通過學習國外的操作視頻，完全可以獨立開 展，這也驗證了這項技術的操作簡便性。課題組經(jīng)討論，計劃在 2 年內完成50例手術，因為是研究課題，為了掌握適應癥，所有的病 人都由課題組長朱巍立來確認是否合適做諾舒，結果，半年時間就做了 50例，到課題結題申報時，共完成 307例，遠遠超過了我們在立 項時的期望，也證明了這項技術在國內是有需求和使用價值的。在做諾舒的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，針對宮腔內小于 2cm的息肉和粘膜下肌 瘤，諾舒都有滿意的治療效果，這個結果我們寫了 2篇文章，分別發(fā) 表在中華醫(yī)

4、學雜志和浙江醫(yī)學上。 在課題實施的這2年里，我們通過 系統(tǒng)的隨訪，得到這樣的結論：引進諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)(Novasure)作為整體子宮內膜切除術更是受到廣泛青睞，吸引著更 多的患者接受此項技術的治療，術后 1、3、6、12 24個月的整體有 效率均為 100%(50/50)閉經(jīng)率分別為 64% (48/75)、73% (55/75)、 77% (58/75)、80% (60/75)、90% (68/75);治療滿意度分別為 90%(68/75)、92% (69/75)、94% (71/7§、96% (72/75)、98 % (74/75)。 術中及術后均無明顯并發(fā)癥。和一

5、代子宮內膜切除手術比較，有明顯 的優(yōu)勢：操作簡便，容易掌握，操作功率自動設置，無需人為調控， 治療效果好，幾乎沒有并發(fā)癥。這項技術如果能夠在全省推廣，每年 可以因此而避免這個切除的病人會是一個很大的數(shù)目，也會因此而減少很多因為切除子宮帶來的并發(fā)癥和身心影響。技術總結：立項的背景月經(jīng)過多是女性常見疾病，大部分病人沒有子宮或盆腔器質性病 變，部分病人有病變，但尚無手術指證，在更年期女性月經(jīng)過多最常 見的是功能失調性子宮出血。世界衛(wèi)生組織（ WHO）資料顯示，在 育齡期女性中19賄月經(jīng)過多，其最常見的原因為功能失調性子宮出 血。1根據(jù)美國婦女健康資源中心（NWHRC）所提供數(shù)據(jù)，全美五分 之一的女性

6、患有月經(jīng)過多，其中1/3的女性為40歲-60歲。功能失調性子宮出血（DUB,簡稱功血）是由于生殖內分泌軸功 能紊亂造成的異常子宮出血，功血沒有盆腔病理改變或潛在的器質性 疾病，典型特征為出血過多、時間延長。2-4月經(jīng)過多的主要治療方式分為藥物治療和手術治療， 過去對于月 經(jīng)過多的首選治療為藥物治療，但藥物治療由于副作用的問題，使很 多女性無法耐受而最終放棄治療。5若藥物治療失敗，無生育要求的 女性多采用全子宮切除術，但這時患者需承擔昂貴的醫(yī)療費用，還要 承擔手術的風險和可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥。自 20世紀80年代開始， 宮腔鏡下的子宮內膜切除術（第一代子宮內膜切除術）開始用于治療 女性功血，子宮

7、內膜切除術作為一種微創(chuàng)手術， 取得了較好的臨床效 果。6但第一代的子宮內膜切除術由于操作復雜，需要很高的宮腔鏡 操作技巧，且學習周期很長，難于掌握。自 20世紀90年代末開始， 第二代子宮內膜切除術（整體子宮內膜切除術）誕生，這種術式不需 要宮腔鏡的輔助，無需長期嚴格的培訓，操作簡便，并發(fā)癥發(fā)生率低， 局麻或靜脈麻醉即可，可在門診進行，大大縮短了手術時間，當前第 二代子宮內膜切除術已經(jīng)有五類設備通過了美國食品和藥物管理局(FDA)認證，分別是熱球子宮內膜去除術、冷凍子宮內膜去除術、熱 鹽水循環(huán)子宮內膜去除術、微波子宮內膜去除術和諾舒阻抗控制子宮 內膜去除術。諾舒是以阻抗控制為原理，利用射頻能量

8、將子宮內膜汽 化，隨著內膜的消除，組織阻抗不斷增加，當阻抗升高到50Q時，即切除深度超過淺肌層時，設備自動停止操作，表示子宮內膜已經(jīng)完 全汽化消除。諾舒所擁有的濕氣傳輸系統(tǒng)可不斷將汽化的內膜組織排 出體外，保證了內膜汽化和排出的過程更加安全。 與同類其他技術相 比，諾舒平均治療時間及手術時間最短，而且諾舒術前不需要預處理， 也沒有經(jīng)期限制，與其他術式相比更加快捷、簡便。而且諾舒還可應 用于W2 cm的子宮黏膜下肌瘤。在美國，隨著子宮內膜切除術的廣 泛應用，已有效降低了子宮切除手術量，在 2000年-2010年十年間， 美國的子宮切除手術量已下降了近 60%因此，美國ACOG (美國婦 產科學會

9、)7于2007年頒布的子宮內膜切除術指南中，已將子宮內 膜切除術尤其是諾舒阻抗控制子宮內膜切除術作為治療無生育需求 女性月經(jīng)過多的主要治療方法。僅在美國，每年諾舒的手術數(shù)量就超 過20萬例，70蛆上子宮內膜切除手術均采用諾舒治療8。但在中國， 子宮內膜切除術尤其是諾舒阻抗控制子宮內膜切除術尚未被廣泛應 用。國內于2010年6月第一例諾舒治療成功，但尚未廣泛開展，目 前我省各大醫(yī)院也沒有系統(tǒng)開展這項治療方式，通過文章搜索，宋菁華等9報道諾舒治療25例異常子宮出血，術中及術后均未發(fā)生子宮 穿孔、鄰近臟器損傷、嚴重感染及大出血等嚴重并發(fā)癥，術后 1、3 和6個月的有效率分別為100% (25/25)

10、、96% (24/25K口 96% (24/25),閉經(jīng)率分別為 76% (19/25)、64%(16/25)和 56%(14/25), 手術后血紅蛋白明顯升高(P<0. 01)。Gallinat 10和Asgari11等也有類 似報道。因為手術過程不需膨脹宮腔，可有效降低患者術中和術后疼 痛發(fā)生率。因此，我們認為該項治療方式具有操作簡便，手術時間 短，療效確切的優(yōu)點，操作醫(yī)生無需長時間培訓，相應的病人很多， 有很好地社會價值和經(jīng)濟價值。二、研究目的與目標“阻抗控制子宮內膜切除術治療月經(jīng)過多病人的研究”擬通過較大樣本的臨床研究，評估對于無生育要求的患有月經(jīng)過多病人治療的 安全性與有效性。

11、并通過長期隨訪，評估阻抗控制子宮內膜切除術是 否可減少因良性病因的月經(jīng)過多造成的子宮切除數(shù)量。研究主要目標評估諾舒阻抗控制子宮內膜切除術(諾舒)患者術后12個月的經(jīng)血量，用月經(jīng)失血圖(PBLA。的得分情況來判定有效性，得分W 75分視為有效。研究次要目標1)評估諾舒的手術時間及治療時間。2) 術后12個月隨訪，通過記錄患者的月經(jīng)情況評估諾 舒術后患者的滿意度。3) 術后12個月隨訪，評估諾舒的閉經(jīng)率。4) 通過對術中、術后不良反應發(fā)生情況的統(tǒng)計，評估 諾舒手術的安全性。5) 通過1年-3年的長期隨訪，統(tǒng)計諾舒可以減少因良性病因的月經(jīng)過多造成的子宮切除手術數(shù)量。三、研究設計與技術關鍵研究中篩選患

12、有月經(jīng)過多、40-55歲非絕經(jīng)期女性入組，治療后 對患者跟蹤隨訪一年，按照設計的方案，可在研究后兩年到三年評估 患者狀態(tài)。我院有完善的手術、設備條件，手術技術有保障，操作培訓相對 簡單，手術均由有經(jīng)驗的副主任或主任醫(yī)師主刀，可以保證手術的成功?；颊咝g后要進行一年隨訪，部分患者可能因各種原因而失訪，因 此在病人進入研究前事先告知隨訪的重要性，能堅持一年隨訪者進 入，同時做好說教宣傳工作，以增加隨訪的依從性。四、研究方法1患者選擇標準入選標準1）年齡40歲-55歲。2）研究前3個月的PBLAC最小評分A 150分或PBLACW> 150 分持續(xù)一個月。3）已無生育要求。4）月經(jīng)過多，排除相關

13、惡性原因，或有良性病因但尚無手術指 證的。排除標準1）出現(xiàn)菌血癥、敗血癥或其他系統(tǒng)性感染。2）慢性盆腔感染或復發(fā)。3）患有凝血癥。4）患有子宮內膜炎5）曾患子宮外傷，破壞了子宮壁的完整性，如子宮穿孔、曾接 受子宮肌瘤剔除術或傳統(tǒng)剖宮產（低位剖宮產除外）。6）服用可能使子宮肌層變薄藥物的患者，如長期使用類固醇。7）服用抗凝劑的患者。8）希望保留生育功能的患者。9）經(jīng)宮腔鏡、SIS或HSG證實宮腔異?；蜃枞?，特別是縱膈子 宮、雙角子宮或其他宮腔的先天畸形。10）已證實或懷疑有子宮內膜癌或癌前病變。2 .數(shù)據(jù)采集與跟蹤研究中將為每位患者記錄并發(fā)癥和不良反應情況以衡量治療手段的有效性，并使用月經(jīng)失血圖

14、評分表記錄治療前后的出血程度，患者需每月記錄經(jīng)期的日出入量，填寫月經(jīng)失血圖評分表。納入此項研 究的患者要提供三個月的術前經(jīng)血量的記錄，以及術后12個月的經(jīng)血量評分記錄，即需要至少15個月的數(shù)據(jù)跟蹤。本研究還將對患者 術后三個月、六個月及十二個月的情況進行隨訪， 由研究人員填寫隨 訪調查表。3 .術前檢查1）盆腔檢查，包括盆腔超聲，宮腔鏡檢查2）細胞學檢查，或提供6個月的宮頸脫落細胞學檢查結果3）內膜活檢，可以與細胞學檢查一起做4）血液檢查5）妊娠檢查6）性傳染病檢查4 .技術路線收集病例宮腔鏡下子宮內膜電切術組35例諾舒組50例病例對象基本情 況測量指標手術時間，PBLAC,閉經(jīng)時研究數(shù)據(jù)統(tǒng)結

15、論5 .統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均應用統(tǒng)計軟件包 SPSS17.0S行統(tǒng)計分析，計數(shù) 資料采用x2檢驗，計量資料均進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布， 采用t檢驗比較，以見x ± s形式表示。P<0.05時差異具有統(tǒng) 計學意義。6 .諾舒組手術方法采用美國豪洛捷公司生產的諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜 切除系統(tǒng)和德國 Wolf宮腔鏡。術前1晚陰道置入米索前列醇 2片 (400 ug)。操作步驟：靜脈麻醉，膀胱截石位一宮腔鏡檢查，了解 宮腔形態(tài)、大小、內膜厚度-舒展開網(wǎng)狀電極，附于子宮內膜表面一 利用少量CO2檢測有無子宮穿孔一雙極射頻能量通過網(wǎng)狀電極傳輸， 直至完成子宮內膜切除，

16、平均時間約 90秒7網(wǎng)狀電極收回并從子宮中取出，子宮內膜被完全汽化切除一再次宮腔鏡檢查，了解子宮內膜 改變情況。7 .評估標準治療時間評估納入此項研究的患者均需仔細記錄子宮內膜切除術手術時間，包括整體手術時間及子宮內膜切除所用時間（整體手術時間指手術開始 操作到手術全部結束的時間；子宮內膜切除時間為設備開始傳輸能量 到結束能量傳輸?shù)臅r間）。有效性評估在此項目研究中采用月經(jīng)失血圖評估（PBLA。作為技術有效性 的評估，計數(shù)分數(shù)需在術前的A 150分降到75分或以下，則視為有效， 并在術后一年內每月記錄出血情況。有效性研究還包括治療后其他臨 床效果的統(tǒng)計，如貧血癥的改善、經(jīng)前期綜合癥和痛經(jīng)的緩解等

17、。安全性評估發(fā)生于手術過程中或跟蹤階段的任何不良反應， 不管嚴重程度如 何、與切除術的關系，或是否要求干預治療等，都需被記錄在病例報 告表格（CRE內。隨訪患者需提供如下信息：特征、發(fā)生日期、程 度（輕度、中度、重度）、設備或治療方法與不良反應的關系（無、 可能、很可能、絕對或不知道）、治療方法（藥物、住院，其他）以 及結果（治愈、持續(xù)、控制中，其他）。術后不良反應及并發(fā)癥可能包括：1）陰道排液2）盆腔疼痛、腹 部痙攣3）惡心、嘔吐4）子宮穿孔5）子宮基層過度灼傷，或臨近組織灼傷6）感染7）子宮積血等具體評估時間及評估內容時間評估內容術前臨床檢查治療前月經(jīng)影響月經(jīng)失血量評分表術中術中情況反饋設備操作故障術中不良反應情況術后術后不良反應情況術后恢復時間術后藥品使用情況術后1個月臨床檢查，包括盆腔情況血常規(guī)檢查月經(jīng)失血量評分表術后3個月臨床檢查，包括盆腔檢查若上次血常規(guī)檢查異常，則復查血常規(guī)月經(jīng)失血量評分表術后6個月臨床檢查，包括盆腔檢查若閉經(jīng)則查FSH.、LH月經(jīng)失血量評分表術后12個月臨床檢查，包括盆腔檢查若上次檢查為非生理性絕經(jīng)，貝廢查FSH.、LH月經(jīng)失血量評分表在課題實施的這2年里，我們通過系統(tǒng)的隨訪，得到這樣的結論： 引進諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)(Novasure)作為整體子宮內