腫瘤嘔吐指南Mar20

1、腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）版）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（CRPC）中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)（ASMC）內(nèi) 容 化療所致惡心和嘔吐- CINV的臨床類型- 抗腫瘤藥物致吐級(jí)別- CINV的危險(xiǎn)因素- CINV的預(yù)防與治療 放療所致惡心和嘔吐 阿片類藥物所致惡心嘔吐 腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐 不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理 阿瑞匹坦在各止吐指南中的地位 預(yù)期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute 遲發(fā)性嘔吐 Delayed化療24 hour

2、s具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天CINV的臨床類型u爆發(fā)性嘔吐：預(yù)防處理好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的 嚴(yán)重惡心嘔吐u難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗化療藥物的致吐性分級(jí)四個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)組高度高度幾乎所有患者幾乎所有患者( 90%) 存在風(fēng)險(xiǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)中度中度30%-90%的患者的患者存在存在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)低度低度10%-30%的患者的患者存在存在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)極低度極低度低于低于10%的患者的患者存在存在風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別藥物 靜脈給藥口服給藥高度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率90%）順鉑順鉑AC方案（阿霉素或表阿霉素方案（阿霉素或表阿霉素+環(huán)環(huán)磷酰胺）磷酰胺）環(huán)磷酰胺1500 mg/m2卡莫司汀250 mg

3、/m2 阿霉素60 mg/m2表阿霉素90 mg/m2異環(huán)磷酰胺2 g/m2氮芥氮烯咪胺（達(dá)卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率30% 90%）白介素-2（12001500）萬(wàn)IU/m2阿米福汀300 mg/m2苯達(dá)莫司汀卡鉑卡莫司汀250 mg/m2環(huán)磷酰胺1500 mg/m2阿糖胞苷200 mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤250 mg/m2阿霉素60 mg/m2表阿霉素90 mg/m2伊達(dá)比星異環(huán)磷酰胺500萬(wàn)IU/m2，50 mg/m2，250 mg/m2絲裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁 普拉曲沙2塞替派拓?fù)涮婵悼ㄅ嗨麨I替加氟氟達(dá)拉濱沙利度胺足葉乙甙來(lái)那度胺輕微催

4、吐危險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率10%）門(mén)冬酰胺酶博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）克拉屈濱（2-氯脫氧腺苷）阿糖胞苷100mg/m2長(zhǎng)春瑞濱地西他濱右雷佐生3氟達(dá)拉濱干擾素500萬(wàn)IU/m2苯丁酸氮芥羥基脲美法侖硫鳥(niǎo)嘌呤甲氨蝶呤 CINV的危險(xiǎn)因素 患者特征-性別，年齡，體力狀況，焦慮-酒精攝入史，暈動(dòng)病史，基礎(chǔ)疾病以及既往化療的嘔吐控制 化療特異性因素化療方案中化療藥物的自身催吐潛能-劑量強(qiáng)度-劑量密度-輸注速度-給藥途徑化療所致惡心嘔吐治療的主要原則 預(yù)防為主 在腫瘤相關(guān)治療開(kāi)始前，應(yīng)充分評(píng)估嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化嘔吐防治方案，在化療前給予預(yù)防性的止吐治療。在末劑化療后，接受高度和中度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療的患者，惡心

5、/嘔吐風(fēng)險(xiǎn)分別至少持續(xù)3天和2天。因此在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期，均需對(duì)嘔吐予以防護(hù)。預(yù)防化療所致惡心嘔吐概要-靜脈化療5-HT3RA：5-羥色胺受體拮抗劑；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受體拮抗劑催吐風(fēng)險(xiǎn)急性延遲性證據(jù)/推薦級(jí)別高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑1中度5-HT3RA+DXMNK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑5-HT3RADXM NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪勞拉西泮H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑無(wú)常規(guī)預(yù)防2A輕微無(wú)常規(guī)

6、預(yù)防無(wú)常規(guī)預(yù)防2A*：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑選擇性用于有胃部疾病的患者。*：NK-1受體拮抗劑僅選擇性用于的中度催吐風(fēng)險(xiǎn)的部分患者。例如，卡鉑300 mg/m2 , 環(huán)磷酰胺600-1000 mg/m2, 阿霉素50 mg/m2?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦在化療前采用三藥方案，包括單劑量5-HT3受體拮抗劑、地塞米松和NK-1受體拮抗劑。三藥方案對(duì)于順鉑所致惡心嘔吐的預(yù)防推薦為1級(jí)別，對(duì)于其他的高催吐方案均為2A級(jí)別?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：推薦第1天采用5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松，第2和

7、第3天繼續(xù)使用地塞米松。對(duì)于卡鉑300 mg/m2，環(huán)磷酰胺6001000 mg/m2，和阿霉素50 mg/m2所致惡心嘔吐預(yù)防的推薦級(jí)別為1；其他的除特殊標(biāo)注之處，均為2A級(jí)別。對(duì)于有較高催吐風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療方案，比如卡鉑300 mg/m2，環(huán)磷酰胺6001000 mg/m2，和阿霉素50 mg/m2，推薦在地塞米松和5-HT3受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，加上阿瑞匹坦（2A）?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預(yù)防：建議使用單一止吐藥物例如地塞米松、5-HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺）預(yù)防嘔吐（2A）抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防輕微催吐性化療方案

8、所致惡心和嘔吐的預(yù)防：對(duì)于無(wú)惡心和嘔吐史的患者，不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物（2A）。盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見(jiàn)，但如果患者發(fā)生嘔吐，后續(xù)化療前仍建議給予高一個(gè)級(jí)別的止吐治療方案（2A）?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防多日化療所致惡心及嘔吐的預(yù)防：5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松是預(yù)防多日化療所致CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常主張?jiān)诨熎陂g每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑，地塞米松應(yīng)連續(xù)使用至化療結(jié)束后2-3天（2A）。對(duì)于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，可以考慮加入阿瑞匹坦（2A）。解救性止吐治療解救性治療的基本原則是酌情給予不同類型的止吐藥。重新評(píng)估藥物催吐風(fēng)

9、險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療；注意各種非化療相關(guān)性催吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常，或其他合并癥。重新審視上一次無(wú)效的止吐方案，考慮更換止吐藥物?？鼓[瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防預(yù)期性惡心和嘔吐的治療：隨著化療次數(shù)的增加，預(yù)期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢(shì)。預(yù)期性惡心嘔吐一旦發(fā)生，治療較為困難，所以最佳的治療是預(yù)防其發(fā)生，預(yù)防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生（2A）。行為治療，尤其是漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練 、系統(tǒng)脫敏療法和催眠，可用于治療預(yù)期性惡心和嘔吐（2A）。苯二氮卓類可以降低預(yù)期性惡心和嘔吐的發(fā)生，但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降。

10、可用藥物有阿普唑侖和勞拉西泮等（2A）抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預(yù)防同步放化療所致嘔吐的預(yù)防和治療：同步放化療的患者應(yīng)根據(jù)化療的催吐強(qiáng)度來(lái)接受預(yù)防性止吐藥治療（2A），除非所計(jì)劃的放療的催吐風(fēng)險(xiǎn)較高（3）。放療所致惡心嘔吐（RINV）不同照射部位的催吐風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)防與治療催吐風(fēng)險(xiǎn)照射部位防治方案證據(jù)/推薦級(jí)別高度催吐性風(fēng)險(xiǎn)全身放療（TBI），全淋巴系統(tǒng)照射每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可考慮加用地塞米松2A（加入地塞米松：3）中度催吐性危險(xiǎn)全腹照射，上腹部照射每次放療前預(yù)防性給予5-HT3受體拮抗劑，并可以短期應(yīng)用地塞米松2A（加入地塞米松：3）低度催吐性危險(xiǎn)下 胸 部 、 盆 腔

11、（下腹部），頭顱，顱脊髓（背部），頭頸5-HT3受體拮抗劑作為預(yù)防治療或補(bǔ)救治療。一旦出現(xiàn)嘔吐進(jìn)行解救治療后，建議預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑治療直至放療結(jié)束3輕微催吐性風(fēng)險(xiǎn)四肢，乳腺多巴胺受體拮抗劑或5-HT3受體拮抗劑作為補(bǔ)救治療3阿片類藥物所致惡心嘔吐阿片類藥物所致惡心嘔吐的預(yù)防和治療推薦以5-HT3受體拮抗劑、地塞米松或氟哌啶的一種或兩種作為首選預(yù)防藥（2A）。如果仍發(fā)生惡心嘔吐，可疊加另一種藥物（2B），或?qū)︻B固性惡心嘔吐加用小劑量酚噻嗪類藥，抗膽堿藥（東莨菪堿），或阿瑞匹坦（C）。已證明增加單一抗嘔吐藥物劑量的抗嘔吐效應(yīng)增強(qiáng)作用有限，而聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的藥物可發(fā)揮相加或協(xié)同作

12、用（2A）。腫瘤切除手術(shù)所致惡心和嘔吐（PONV）PONV主要危險(xiǎn)因素主要主要PONV危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：女性；女性；有暈動(dòng)病或有暈動(dòng)病或PONV病史；病史；不吸煙酗酒；不吸煙酗酒；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；使用阿片類或曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛；年輕年輕PONV風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：低?；颊撸壕邆渖鲜鋈我环N情況者；低?；颊撸壕邆渖鲜鋈我环N情況者；中?；颊撸壕邆渖鲜鋈沃形；颊撸壕邆渖鲜鋈?種情況；種情況；高危患者：具備上述任高危患者：具備上述任3種或以上。種或以上。藥物預(yù)防和治療原則對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少酌情采用對(duì)有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少酌情采用1-3種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防

13、；種止吐藥物進(jìn)行預(yù)防；無(wú)論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用無(wú)論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī)制的止吐藥物合用，作用相加而不良反應(yīng)無(wú)明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于相加而不良反應(yīng)無(wú)明顯疊加，聯(lián)合用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；單一用藥；增加藥物劑量、重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物，往往不能顯增加藥物劑量、重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物，往往不能顯著提高防治惡心嘔吐效果；著提高防治惡心嘔吐效果；預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間，一般應(yīng)于手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)考慮藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間，一般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給予靜脈負(fù)荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時(shí)間間斷結(jié)束前給予靜脈負(fù)荷量，以后再持續(xù)或依據(jù)作用時(shí)間間斷給藥。給藥

14、。不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理 電解質(zhì)紊亂：糾正低鉀血癥為主 便秘：飲食、按摩、針灸、緩瀉劑、低壓灌腸 腹脹：禁食、胃腸減壓、針灸、全腸外營(yíng)養(yǎng) 頭痛：物理治療、按摩、針灸、解熱鎮(zhèn)痛藥 錐體外系癥狀：停藥，對(duì)癥處理（莨菪堿、苯海拉敏、地西潘等）意美在各止吐指南中的地位1. Basch MG et al. J Clin Oncol. 2011;31:41894198.2. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in OncologyV.1.2014: Antiemesis. Availab

15、le at /professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf. V1, 2014.3. Eaton LH, Tipton JM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. In: Putting Evidence Into Practice: Improving Oncology Patient Outcomes. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2009:6383. 4. 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）5. MASCC/E

16、SMO Antiemetic Guideline 2013目前各國(guó)指南對(duì)于意美的推薦Chemotherapy typeASCO1NCCN2ONS PEP3中國(guó)中國(guó)4MASCC/ ESMO5 HEC(including AC regimens)AC-containing regimens-MEC regimens 1, 腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版。 2, NCCN Guidelines. Antiemesis Version I. 2014. 3, Ethan B, et al. 2011 ASCO. 4，MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2013意美在主

17、要止吐指南中的地位國(guó)際主要止吐指南（NCCN，MASCC）和中國(guó)止吐指南，一致推薦意美三藥方案一線預(yù)防高度催吐性和高風(fēng)險(xiǎn)的中度催吐性化療引起的CINV，從化療第一周期第一天開(kāi)始使用。 HECMEC多日化療急性延遲性急性延遲性 HECACHECACMASCC/ESMO 2013 45-HT3 RA + Dex + 意美5-HT3 RA + Dex + 意美Dex + 意美意美 or nonePALO + DexDex5天順鉑: 5-HT3 RA + Dex +意美 HECMEC多日化療急性延遲性急性延遲性China 2013 15-HT3 RA + Dex + 意美 勞拉西泮,H2受體阻滯藥, 質(zhì)子泵抑制劑Dex + 意美 勞拉西泮,H2受體阻滯藥, 質(zhì)子泵抑制劑5-HT3 RA + Dex 意美 勞拉西泮,H2受體阻滯藥, 質(zhì)子泵抑制劑5-HT3 RA / Dex 意美 勞拉西泮,H2受體阻滯藥, 質(zhì)子泵抑制劑高度催吐性或高遲發(fā)性惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，加用意美NCCN 2013 25-HT3 RA + Dex +