急性期腦梗死規(guī)范化治療

1、急性期腦梗死規(guī)范化治療急性腦血管病是急性腦血液循環(huán)障礙，年齡多在50歲以上，病因多與高血壓、動脈硬化、糖尿病相關(guān)。在我國發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高，正確及時(shí)的診斷和適當(dāng)?shù)奶幚硎顷P(guān)健。一、即刻的診斷與評估1.確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起；2.評估是否需要緊急溶栓治療；3.進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥；4.對病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理二、診斷1.遇到病人，首先詢問病史、查體、再進(jìn)行必要的輔助檢查。2.病史：向周圍人群了解發(fā)病先兆、原因、急緩、發(fā)病的過程中的意

2、識變化（如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫）、伴隨的癥狀。3.既往史、服藥史環(huán)境與現(xiàn)場的情況。4.查體：生命征T、P、R、BP、氣味、皮膚粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏、布氏征）。5.輔助檢查：常規(guī)檢查、CT、MRI、腦脊液檢查。6.搬運(yùn)：拍病人看神志、平放取出口腔異物、解領(lǐng)扣領(lǐng)帶、頭側(cè)向一側(cè)、三人平運(yùn)三、病史和體檢1.突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀；2.大部分患者意識是清醒的（大面積半球梗塞、小腦梗塞或者基底動脈阻塞可能影響意識）；3.25%左右患者會出現(xiàn)頭痛；4.腦干或小腦梗塞的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐四、中風(fēng)診斷的正確率1.敏感性：86.1%特異性：9

3、9.1%2.容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等；3.上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。五、與腦出血的鑒別1.非常重要！2.有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；3.光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要。六、起病時(shí)間判定1.對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；2.起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；

4、3.如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；4.如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。5.首先要明確有無卒中，然后再定性、定位、定發(fā)展階段、病因、注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥。6.“四定”、“三注意”。1）：定性從病理上分:出血性 腦血栓 缺血性 腦栓塞2）：定位(明確病變在大腦半球或小腦半球或腦干各水平。)：大腦半球病灶特征：病灶對側(cè)可有中樞性面舌癱及肢體運(yùn)動、感覺、視野障礙。急性期可伴雙眼向病灶側(cè)凝視的凝視麻痹，癱側(cè)初期反射低下伴有病理反射。：小腦病灶特征：以出血為多見，以微動脈瘤破裂為多，有顱壓增高、發(fā)

5、作性眩暈、強(qiáng)迫頭位、惡心嘔吐、繼而可有腦干受壓征(交叉性癱、四肢癱、吞咽發(fā)音障礙、生命中樞征)，改變，惡化而死亡。：腦干病變特征：交叉性癱，同側(cè)腦干各水平的顱神經(jīng)障礙，對側(cè)肢體功能障礙，（中腦同側(cè)3、4顱神經(jīng)受累，橋腦5、6、7、8顱神經(jīng)，延髓9、10、12顱神經(jīng)受累）3）：定發(fā)展階段：短暫腦缺血發(fā)作(TIA)：24小時(shí)自行恢復(fù)，但?？煞磸?fù)發(fā)作，是完全性腦梗塞的早期信號，如及時(shí)治療可阻止病情進(jìn)展，發(fā)病機(jī)理多由粥樣斑塊脫落發(fā)關(guān)，進(jìn)入血液循環(huán)的微栓塞有關(guān)，也可腦部組織低灌注，血管痙攣有關(guān)。多在一年內(nèi)發(fā)展為完全性梗塞，故本階段的治療非常重要。：可逆性腦梗塞：臨床上已出現(xiàn)神經(jīng)局灶征，因?qū)Σ≡钪車氚祹?/p>

6、處理及時(shí)，能在36周內(nèi)恢復(fù)，其有效時(shí)間窗以46小時(shí)內(nèi)為最佳。：完全性腦梗塞：是最常見有腦卒中，可有典型的三偏征，以頸動脈系統(tǒng)為多見。4）：定病因：過去認(rèn)為以高血壓、動脈硬化為主?？赡艹霈F(xiàn)代謝綜合癥，因現(xiàn)在CT、MR、血管超聲等技術(shù)有發(fā)展，病因與部位多以顱外動脈病變?yōu)橹?，血液流變高凝狀態(tài)，腦局部低灌注，鈣離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞啟動神經(jīng)細(xì)胞凋亡。腦出血則是由微型動脈瘤，腦血管動靜脈畸形、腦動脈炎等引起，故病因診斷及針對病因進(jìn)行治療現(xiàn)在以引起重視。七：鑒別診斷：急性或慢性硬膜下血腫：腦卒中的病人有時(shí)可不慎摔到，一定要詳細(xì)詢問病史，可出現(xiàn)急性意識障礙、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜下出血、一側(cè)瞳孔較大、對側(cè)

7、局灶征進(jìn)行性加重，臨床動態(tài)觀察是關(guān)健，一旦確診須行手術(shù)治療。：瘤性卒中:腦腫瘤一般發(fā)展緩慢漸進(jìn)，但當(dāng)腫瘤血管破裂或堵塞時(shí)和腦卒中早期鑒別困難，首發(fā)癥狀多為發(fā)作性抽搐，可有偏癱、無力、語言不利，精神智力障礙。老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，早期顱壓增高表現(xiàn)不明顯，抽搐與局灶癥狀較多。腦脊液壓力與蛋白定量動態(tài)觀察、CT加強(qiáng)掃描極為重要。位于腦室內(nèi)、額、顳葉內(nèi)的腫瘤，早期多無局灶癥狀，精神智力障礙出現(xiàn)較早。治療中總趨勢逐漸加重，進(jìn)行性顱壓增高。部位固定的頭痛，逐漸加重而又無高血壓病史。：腦炎、腦膜炎、腦膿腫：多先有高熱再有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征，周圍血象白細(xì)胞腦脊液白細(xì)胞臨床可有精神癥狀、譫忘、

8、昏迷。急診室必須做的檢查：胸X線、心電圖、血糖、電解質(zhì)、全血細(xì)胞、凝血、八、急診支持治療和急性并發(fā)癥處理1.所有的卒中的病人做血氧飽和度檢查（末稍血氧飽和度）2.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。3.急性腦卒中的病人絕對不能舌下含服心痛定。4.急性腦卒中的病人體溫高于38.5使用降溫處理。5.所有的卒中病人應(yīng)該有一個(gè)假定的病因（心源性動脈硬化）如果不清楚，討論鑒別診斷內(nèi)科并發(fā)癥的預(yù)防1.急性缺血性卒中的病人應(yīng)該早期移動和離床，除非昏迷、神經(jīng)癥狀進(jìn)

9、展、嚴(yán)重直立性低血壓、急性心肌梗死、急性深靜脈血栓。2.所有急性缺血性卒中的病人在飲食前做吞咽功能檢查（簡單吞水試驗(yàn)）。3.應(yīng)避免導(dǎo)尿，除非有先天進(jìn)水的絕對禁忌癥、前列腺病、尿路局部疾病、外傷等。4.靜脈溶栓和溶栓30分鐘不導(dǎo)尿。5.不使用溶栓治療的病人，在入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受下列治療，除非同時(shí)使用靜脈肝素和治療量的法華令：低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)。6.使用溶栓治療的病人，在入院24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)該接受下列治療，除非同時(shí)使用靜脈肝素和治療量的法華令：低劑量的肝素、低分子肝素和肝素樣物質(zhì)。7.預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞等。二級預(yù)防1.抗血小板治療2.不使用抗凝治療病人24小時(shí)內(nèi)使用抗血

10、小板治療3.抗栓治療4.出院時(shí)所有病人使用抗栓治療（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法華令）5.非瓣膜性房顫病人應(yīng)接受法華令治療6.評價(jià)吸煙狀態(tài)，啟動戒煙程序九、治療（一）常規(guī)建立靜脈通道對于大多數(shù)患者，給予生理鹽水或乳酸Ringers溶液靜點(diǎn)維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給予含糖溶液(懷疑低血糖者除外)，此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。1、保持呼吸道通暢，通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，對于輕-中度腦血管病者，如無缺氧情況(血氧飽和度90%)，不常規(guī)給氧；脈搏血氧測量，如SO290%，給氧，24升/分鐘

11、，禁忌高濃度吸氧，如果無病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖?，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，建議早期氣管插管。插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開2、合理使用降壓藥物，發(fā)病一（三）天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非有其它疾患：心肌梗死；出現(xiàn)梗死后出血；合并高血壓腦??；合并主動脈夾層；合并腎功能衰竭；合并心臟衰竭。在發(fā)病3天后高血壓按一般高血壓處理。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動脈壓(MAP

12、)130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓185mmHg、或舒張壓110mmHg。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。平均動脈壓(MAP)：MAP舒張壓1/3收縮壓與舒張壓之差或MAP(收縮壓2倍舒張壓)/3)。發(fā)病后2448小時(shí)Bp200120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。3、抗感染，出現(xiàn)下列兩種情況要使用抗生素，有感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染。明顯的意識障礙。4、血糖，很多腦血管病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原有的糖尿病惡化，而高糖水平對卒中不利，所以短期胰島素治療是必須的，如200mg給予胰島素。急性腦梗死病

13、人很少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予1020%的葡萄糖靜脈輸液或靜脈推注50%葡萄糖溶液糾正。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如10mmol/L宜給予胰島素治療。腦水腫：腦水腫高峰期為發(fā)病后48h5d，臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞。有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識障礙。選用脫水藥物包括甘露醇、復(fù)方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高張?zhí)恰?）頭位抬高2030度。2）保持病人良好體位以避免頸靜脈壓迫。3）避免靜脈內(nèi)輸注含糖溶液和/或低滲溶液。4）維持正常體溫。癲癇：卒中后癲癇的治療同其他急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癲癇的治療。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類，靜脈

14、給予安定(5mg，2min，最大量10mg)，可反復(fù)應(yīng)用，口服藥物首選丙戊酸鈉和卡馬西平。梗塞后出血：如果出血形成血腫，按腦出血處理，未形成血腫的滲血不用特殊處理。（二）溶栓治療：指征：發(fā)病不超6小時(shí)。普通CT掃描末出現(xiàn)梗塞灶。無明顯意識障礙。溶栓劑：尿激酶：常用量25100萬u，加入5葡萄糖或0.85生理鹽水中靜脈滴注，30分鐘2小時(shí)滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來確定。組織纖溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速靜點(diǎn)（3小時(shí)，有半暗帶存在的證據(jù)）適應(yīng)證：年齡75歲；無意識障礙，但椎基底動脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮；發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長至12小時(shí)；治療前

15、收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg；CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí))；無出血性疾病及出血素質(zhì)；患者或家屬同意?？鼓齽褐缸C：病史超過6小時(shí)，失去溶栓時(shí)機(jī)。進(jìn)展性卒中。心源性腦栓塞?？鼓委熌康脑谟诜乐寡〝U(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素（12500單位加入5%GS1000ml20d/分一般用1-2天，凝血酶原時(shí)間是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之間）、低分子肝素及華法林(3-6mg)等。（三）抗血小板治療：指征：只要沒有血小板功能低下的證據(jù)，都可以使用抗血小板治療。常用的抗血小板藥物有兩種：阿斯匹林300mg/日抵克力得250mg/日（四）其他治療：提高灌注壓：指征：血壓偏低；影像學(xué)符合分水嶺梗塞；其它血流動力學(xué)障