鼠疫的早期識(shí)別與處理實(shí)用教案

1、人畜共患病人畜共患病(hun bn) 鼠疫是一種人畜共患病，其診斷就必須從人畜共患的特點(diǎn)入手 人畜共患傳染病，簡(jiǎn)稱人畜共患病：病原體在人類和其他脊椎動(dòng)物（哺乳動(dòng)物、鳥類、爬行類、魚類、兩棲類、）之間自然傳播的疾病和感染，即人類與脊椎動(dòng)物由同一種病原體引起的，在流行病學(xué)(li xn bn xu)上相互關(guān)聯(lián)的一類疾病，例如鼠疫、炭疽、乙腦、布魯菌病。 鼠疫原發(fā)于嚙齒動(dòng)物并能引起人間鼠疫流行，傳染源主要是嚙齒動(dòng)物。傳播途徑主要是跳蚤。肺鼠疫病人也可成為傳染源，造成人類鼠疫流行第1頁(yè)/共40頁(yè)第一頁(yè)，共40頁(yè)。病原學(xué)病原學(xué) 鼠疫耶爾森菌(Yersinia pestzs) 舊稱鼠疫桿菌 屬于小桿菌科(P

2、arvobateriaceae)耶氏菌屬(Yersinia)，最初(zuch)是由日本學(xué)者北里柴三郎和法國(guó)學(xué)者耶爾森在1894年香港鼠疫大流行時(shí)各自發(fā)現(xiàn)的。 第2頁(yè)/共40頁(yè)第二頁(yè)，共40頁(yè)。 鼠疫耶爾森菌為兩端(lin dun)鈍圓、兩極濃染、革蘭陰性球桿菌，大小約11.5m0.50.7m，無(wú)鞭毛、無(wú)芽孢、有莢膜，兼性需氧，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。莢膜是該菌能在細(xì)胞內(nèi)生存和繁殖的原因之一 對(duì)外界抵抗力較弱，特別是對(duì)熱和干燥敏感。日曬、煮考和常用化學(xué)的消毒劑均可將其殺滅。對(duì)寒冷的抵抗力很強(qiáng)，在-30時(shí)仍可以存活。在膿液或痰液中可存活1020天，在鼠蚤體內(nèi)可存活1個(gè)月，在尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月。

3、 可存在于病人的各種組織、血液和體液中，糞便亦可帶菌第3頁(yè)/共40頁(yè)第三頁(yè)，共40頁(yè)。第4頁(yè)/共40頁(yè)第四頁(yè)，共40頁(yè)。第5頁(yè)/共40頁(yè)第五頁(yè)，共40頁(yè)。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 傳染源傳染源 鼠類和其他嚙齒動(dòng)物，鼠類和其他嚙齒動(dòng)物， 肺鼠疫肺鼠疫(shy)(shy)病人、帶菌者。病人、帶菌者。 傳播途徑傳播途徑 呼吸道飛沫傳播：又稱為人性流行。呼吸道飛沫傳播：又稱為人性流行。 經(jīng)鼠蚤傳播經(jīng)鼠蚤傳播 經(jīng)皮膚傳播經(jīng)皮膚傳播 其他其他 第6頁(yè)/共40頁(yè)第六頁(yè)，共40頁(yè)。蚤叮咬蚤叮咬(dn yo)叮咬(dn yo)前叮咬(dn yo)后第7頁(yè)/共40頁(yè)第七頁(yè)，共40頁(yè)。剝獺剝獺第8

4、頁(yè)/共40頁(yè)第八頁(yè)，共40頁(yè)。流行病學(xué)流行病學(xué)(li xn bn xu) 人群易感性人群易感性 人對(duì)鼠疫耶爾森菌普遍易感，人對(duì)鼠疫耶爾森菌普遍易感， 流行特征流行特征(tzhng)(tzhng) 流行地區(qū)分布流行地區(qū)分布 鼠疫自然疫源地鼠疫自然疫源地 季節(jié)性季節(jié)性 職業(yè)性職業(yè)性 第9頁(yè)/共40頁(yè)第九頁(yè)，共40頁(yè)。發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理機(jī)理 鼠疫菌為兼性細(xì)胞內(nèi)寄生的病原菌，感染時(shí)沿淋巴管隨淋巴流向所屬淋巴結(jié)中增殖，引起急性淋巴腺炎，并先在巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖后才轉(zhuǎn)為細(xì)胞外增殖。 鼠疫菌從細(xì)胞內(nèi)增殖到細(xì)胞外的過(guò)程，需要許多毒力相關(guān)因子的參與。如pMT1質(zhì)粒上的caf1編碼F1抗原，表達(dá)后定位于細(xì)胞表

5、面，形成(xngchng)鼠疫菌的纖維狀莢膜，這個(gè)抗吞噬多肽與III型分泌系統(tǒng)協(xié)同調(diào)理巨噬細(xì)胞的吞噬作用。第10頁(yè)/共40頁(yè)第十頁(yè)，共40頁(yè)。 鼠疫菌由淋巴腺侵入血液循環(huán)，引起鼠疫敗血癥和繼發(fā)性肺鼠疫。原發(fā)性肺鼠疫是經(jīng)呼吸道傳染而發(fā)病的。 鼠疫菌可引起全身中毒癥狀，累及淋巴系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和實(shí)質(zhì)臟器，表現(xiàn)出特有的出血性炎癥和脂肪變性。 鼠疫菌產(chǎn)生兩種毒素，一為外毒素（毒性蛋白質(zhì)），鼠毒素主要是抑制輔酶Q還原，主要作用(zuyng)于全身外周血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起炎癥、壞死出血，導(dǎo)致血液濃縮和致死性休克等，另一為內(nèi)毒素（脂多糖），較其它革蘭陰性菌內(nèi)毒素毒性強(qiáng)，能引起發(fā)熱、DIC、中毒性休克。第11頁(yè)

6、/共40頁(yè)第十一頁(yè)，共40頁(yè)。 鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變。 淋巴結(jié)腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色 脾、骨髓有廣泛出血； 皮膚(p f)粘膜有出血點(diǎn)，漿膜腔發(fā)生血性積液； 心、肝、腎可見出血性炎癥。 肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細(xì)菌栓塞引起的壞死性結(jié)節(jié)。第12頁(yè)/共40頁(yè)第十二頁(yè)，共40頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期： 腺鼠疫腺鼠疫1 11212天，一般天，一般3 34 4天。天。 肺鼠疫和敗血型鼠疫數(shù)小時(shí)肺鼠疫和敗血型鼠疫數(shù)小時(shí)(xiosh)(xiosh)3 3天。天。全身中毒癥狀：全身中毒癥狀：

7、 各型早期全身中毒癥狀相似：急起的高熱、顏面及結(jié)膜各型早期全身中毒癥狀相似：急起的高熱、顏面及結(jié)膜充血、出血，酒醉樣面容，步態(tài)蹣跚，極度衰竭、出血傾充血、出血，酒醉樣面容，步態(tài)蹣跚，極度衰竭、出血傾向、意識(shí)模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結(jié)腫大等。向、意識(shí)模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結(jié)腫大等。第13頁(yè)/共40頁(yè)第十三頁(yè)，共40頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l肺鼠疫肺鼠疫l病死率高，流行病學(xué)方面的危害最大。病死率高，流行病學(xué)方面的危害最大。l包括原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫包括原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫l具有嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀外，還有呼吸系統(tǒng)感染的特有癥具有嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀外，還有呼吸系統(tǒng)感染的特有癥狀。

8、潛伏期短，發(fā)病急劇，發(fā)展迅猛，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)胸狀。潛伏期短，發(fā)病急劇，發(fā)展迅猛，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速(xn s)(xn s)轉(zhuǎn)為大量鮮紅轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速(xn s)(xn s)加重。肺部可以加重。肺部可以聞及濕性聞及濕性啰啰音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及時(shí)搶救者多于時(shí)搶救者多于2 23 3天內(nèi)死于心力衰竭、休克。天內(nèi)死于心力衰竭、休克。第14頁(yè)/共40頁(yè)第十四頁(yè)，共40頁(yè)。病程(bngchng)第7天，X線胸片右肺呈“白肺”狀，左下肺可見

9、片狀影病程第19天，肺部陰影吸收(xshu)不明顯病程第23天，右上肺部陰影(ynyng)有所吸收，左下肺吸收明顯病程第30天，右上肺部陰影有所吸收，左下肺吸收明顯男，53歲，高熱，寒戰(zhàn)，體溫40，咳嗽、咳痰及胸痛，咳泡沫樣血痰，呼吸困難明顯，伴輕度頭痛第15頁(yè)/共40頁(yè)第十五頁(yè)，共40頁(yè)。病程(bngchng)第7天，左肺中下部和右肺中葉可見片狀影病程(bngchng)第13天，肺部陰影有所吸收病程第19天，肺部陰影(ynyng)有所吸收病程第30天，右肺炎性陰影基本吸收，左肺吸收明顯女，40歲。發(fā)病時(shí)出現(xiàn)高熱、咳嗽及咳痰，為淡黃色泡沫樣痰，痰中可見血絲，量不多，伴胸痛，呼吸困難，SpO2為

10、80%第16頁(yè)/共40頁(yè)第十六頁(yè)，共40頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l腺鼠疫腺鼠疫l最常見，多見與流行初期；最常見，多見與流行初期；l好發(fā)部位：腹股溝、淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)，多為單側(cè)；好發(fā)部位：腹股溝、淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)，多為單側(cè)；l淋巴結(jié)及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛，觸之堅(jiān)硬、劇淋巴結(jié)及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛，觸之堅(jiān)硬、劇痛，以病后痛，以病后2 23d3d最重；最重；l1w1w后很快化膿、破潰后很快化膿、破潰(p ku)(p ku)，可發(fā)展為敗血癥或肺鼠，可發(fā)展為敗血癥或肺鼠疫。疫。第17頁(yè)/共40頁(yè)第十七頁(yè)，共40頁(yè)。旱獺(hnt)剝皮時(shí)左手中指末端刀割傷第18頁(yè)/共40頁(yè)第十八頁(yè)，共40頁(yè)

11、?；颊?hunzh)左腋下淋巴結(jié)腫大腫大的淋巴結(jié)（66cm）第19頁(yè)/共40頁(yè)第十九頁(yè)，共40頁(yè)。腺鼠疫(shy)患者第20頁(yè)/共40頁(yè)第二十頁(yè)，共40頁(yè)。第21頁(yè)/共40頁(yè)第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。l敗血型鼠疫（鼠疫敗血癥）敗血型鼠疫（鼠疫敗血癥）l最兇險(xiǎn)。最兇險(xiǎn)。l多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫。多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫。l原發(fā)鼠疫敗血癥（暴發(fā)型鼠疫）。原發(fā)鼠疫敗血癥（暴發(fā)型鼠疫）。l主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷(hnm)(hnm)，感染性休克、，感染性休克、DICDIC及廣泛皮膚出血和壞死等。因發(fā)紺和皮膚出血壞死，死亡后及廣泛皮膚出血和壞死等。因發(fā)紺和皮膚出血壞死，

12、死亡后皮膚呈黑色，故有皮膚呈黑色，故有“黑死病黑死病”之稱。之稱。第22頁(yè)/共40頁(yè)第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。l其他類型鼠疫（均少見）其他類型鼠疫（均少見） l皮膚鼠疫：疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛皮膚鼠疫：疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛(tngtng)(tngtng)性紅斑，迅速性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液，亦可形成癤、癰。其表面被有黑形成皰疹和膿皰可混有血液，亦可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮，周圍暗紅，底部為堅(jiān)硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。色痂皮，周圍暗紅，底部為堅(jiān)硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。l腸鼠疫：除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及腸鼠疫：除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便、糞便中可檢

13、出病菌黏液便、糞便中可檢出病菌l眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起結(jié)膜充血、腫痛甚至形成化膿眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起結(jié)膜充血、腫痛甚至形成化膿性結(jié)膜炎性結(jié)膜炎l腦膜型鼠疫：有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片腦膜型鼠疫：有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌l扁桃體鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，扁桃體鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，可伴有頸淋巴結(jié)腫大可伴有頸淋巴結(jié)腫大第23頁(yè)/共40頁(yè)第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。腺鼠疫(shy)繼發(fā)腦膜炎型患者第24頁(yè)/共40頁(yè)第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。肺鼠疫(shy)尸體第25頁(yè)/共40頁(yè)第二十五頁(yè)

14、，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 常規(guī)檢查：（1）白細(xì)胞升高，常達(dá)2030109/L以上（2） 尿量減少，蛋白尿及血尿（3）大便 腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽(yáng)性 細(xì)菌學(xué)檢查：采淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進(jìn)行檢查（1）涂片(t pin)：G兩端濃染的短桿菌；（2）細(xì)菌培養(yǎng)；（3）動(dòng)物接種 鼠疫菌F1莢膜抗原：膠體金抗原檢測(cè)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反向血凝試驗(yàn)檢測(cè)F1抗原陽(yáng)性。 血清學(xué)檢查：雙份血清升高4倍以上 PCR：caf1基因（編碼F1莢膜抗原）及pla 基因（編碼胞漿素原活化因子）擴(kuò)增陽(yáng)性第26頁(yè)/共40頁(yè)第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。診斷診斷(zhndun)依據(jù)：臨床表現(xiàn)依

15、據(jù)：臨床表現(xiàn)l臨床表現(xiàn)l 突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未使用抗生素或僅使用青霉素族抗生素的情況下，病情(bngqng)迅速惡化，48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)。l 急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛，并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位l呼吸困難，咳血性痰，l 出現(xiàn)重度毒血癥，休克綜合征，而無(wú)明顯淋巴結(jié)腫脹l 咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血第27頁(yè)/共40頁(yè)第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。診斷診斷(zhndun)依據(jù)：臨床表現(xiàn)依據(jù)：臨床表現(xiàn) 重癥結(jié)膜炎并伴有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫 血性腹瀉病有重癥腹痛、高熱和休克綜合征 皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡(shu po)，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡(shu po

16、)破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色。 劇烈頭痛，昏睡，頸部強(qiáng)直，譫語(yǔ)妄動(dòng)，腦壓高，腦脊液渾濁。第28頁(yè)/共40頁(yè)第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。診斷依據(jù)診斷依據(jù)(yj)：接觸史：接觸史 患者發(fā)病前10天內(nèi)到過(guò)動(dòng)物鼠疫流行區(qū) 在10天內(nèi)接觸過(guò)來(lái)自鼠疫疫區(qū)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品、進(jìn)入過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過(guò)實(shí)驗(yàn)用品 患者發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)具有(jyu)臨床表現(xiàn)第1條和第4條表現(xiàn)的患者并發(fā)生具有(jyu)類似表現(xiàn)的疾病。第29頁(yè)/共40頁(yè)第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。診斷依據(jù)診斷依據(jù)(yj)：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液(xuy)、痰液，咽部或眼部分泌物，或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌。 上

17、述標(biāo)本中針對(duì)鼠疫菌caf1（編碼F1莢膜抗原）及pla（胞漿素原活化因子）基因的PCR擴(kuò)增陽(yáng)性，同時(shí)各項(xiàng)對(duì)照成立 上述標(biāo)本中使用膠體金抗原檢測(cè)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反向血凝試驗(yàn)中任一方法，檢出鼠疫桿菌F1莢膜抗原。 患者的急性期血清與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)檢測(cè)，針對(duì)鼠疫菌F1抗原的抗體滴度呈4倍或4倍以上升高。第30頁(yè)/共40頁(yè)第三十頁(yè)，共40頁(yè)。診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 急熱待查：具備第1項(xiàng)臨床表現(xiàn)；或具備第1項(xiàng)接觸史，并具備第28項(xiàng)臨床表現(xiàn)中任何一項(xiàng)，屬于急熱待查。 疑似診斷：發(fā)現(xiàn)急熱待查患者，具備第2項(xiàng)或第3項(xiàng)接觸史?；颢@得第3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，作出疑似診斷。 確

18、定(qudng)診斷：急熱待查或疑似鼠疫患者，獲得實(shí)驗(yàn)室檢查第1項(xiàng)、或第2項(xiàng)加第3項(xiàng)、或第4項(xiàng)結(jié)果，確定(qudng)診斷。第31頁(yè)/共40頁(yè)第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 肺鼠疫 大葉性肺炎、肺炭疽、鉤體病肺出血型、肺炭疽 腺鼠疫： 急性淋巴結(jié)炎、絲蟲病 鼠疫敗血癥 炭疽敗血癥、其他(qt)敗血癥 皮膚鼠疫： 皮膚炭疽 第32頁(yè)/共40頁(yè)第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。治療治療(zhlio)一般治療與護(hù)理；病原治療：早期應(yīng)用抗生素是降低病死率的關(guān)鍵 局部治療（腺鼠疫淋巴結(jié)切忌(qij)擠壓） 對(duì)癥治療。第33頁(yè)/共40頁(yè)第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。病原病原(bngyun)治療治療 鏈霉素首選 腺鼠疫：成人首次注射1g，每46小時(shí)注射0.750.5g，直到體溫(twn)下降。一般在退熱后繼續(xù)給藥3天，每日12g，分24次注射 肺鼠疫和鼠疫敗血癥：成人第1日用量57g，首次2g，以后每46小時(shí)1g，直到體溫(twn)下降。在體溫(twn)接近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥35天，每天用量2g 用鏈霉素同時(shí)也可以配伍用四