急性髓系白血病臨床路徑

1、急性髓系白血病臨床路徑（2016年版）一、急性髓系白血?。ˋML ）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷急性髓系白血?。↖CD10 : M9840/3 ； M9861/3 ；M9867/3 ； M9870-4/3 ； M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008），血液病診斷及療效標準（第三版，科學

2、出版社）1. 體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等；2血細胞計數(shù)及分類；3. 骨髓檢查：形態(tài)學（包括組化），活檢（必要時）；4. 免疫分型;5. 細胞遺傳學：核型分析、FISH（必要時）；6. 有條件時行組合融合基因和預后相關(guān)基因突變檢測。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性髓系白血病治療的專家共識（中華醫(yī)學會血液學分會白血病學組，中華血液學雜志，2009.6）誘導化療：（1） 1859歲患者： HAD:高三尖杉酯堿（HHT ） 22.5mg m-2 “1 X7 天，柔紅霉素（DNR） 4060mg m-2 d-1 X3天，阿糖胞苷（Ara-C

3、） 100200mg m-2 d-1 X7 天。 HAA: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,阿克拉霉素（ACR ） 20mg -d-1 X7天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。 DA: DNR 45 60mg m-2 -d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 - d-1 X7 天。 HA: HHT 2 2.5mg Tn-2 d-1 X7 天, Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。(2) 6069歲患者： HAD: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,DNR 40 45mg -m-2 -d

4、-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 - d-1 X7 天。 HAA: HHT 2 2.5mg -m-2 d-1 X7 天,ACR 20mg -d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。 DA: DNR 45mg -m-2 d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。 HA: HHT 2 2.5mg -m-2 -d-1 X7 天,Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。2緩解后化療：(1) 1859歲患者：可行68療程化療，中劑量 Ara-C的方案不超過4個 療程。 中劑量阿糖胞

5、苷單藥化療方案(ID-Ara-C ):Ara-C 1.0 2.0g m-2,q12h X3 天 標準劑量阿糖胞苷：Ara-C 100200g m-2 X7天聯(lián)合 下列藥物之一：I . DNR 45mg -m-2 -d-1 X3 天n . MTZ 6 10mg m-2 -d-1 X3 天in . HHT 2 2.5mg m-2 -d-1 X7 天IV .安吖啶(Amsa) 70mg m-2 -d-1 X5 天V . ACR 20mg d-1 X7 天W .替尼泊甙(VM-26 ) 100 165mg m-2 -d-1 X3 天(2) 6069歲患者：可行24療程化療，標準劑量阿糖胞苷Ara-C

6、75100mg -m-2 - d-1 X57天聯(lián)合下列藥物之一： DNR 40 45mg -m-2 -d-1 X3 天 MTZ 6 10mg Tn-2 d-1 X3 天 HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天 Amsa 70mg m-2 d-1 X5 天 ACR 20mg d-1 X7 天 VM-26 100 165mg m-2 -d-1 X3 天3中樞神經(jīng)白血?。–NSL ）的防治：CNSL的預防應從 患者獲得完全緩解后開始，每1-2個月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX ） 1015mg ,Ara-C 40 50mg,地塞米松（

7、DXM ） 5mg。4. 符合條件行造血干細胞移植（HSCT）的患者進行HSCT。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。1.1859歲初治AML （非APL ）臨床路徑。2.6065歲初治 AML （非APL ）臨床路徑。3.1859歲完全緩解（CR）的AML （非 APL ）臨床路徑。4.6065歲完全緩解（CR）的AML （非 APL ）臨床 路徑。（五）費用估算總費用10萬人民幣。二、1859歲初治AML （非APL ）臨床路徑（一）臨床路徑標準住院日為32天內(nèi)。（二）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合急性髓系白血?。?AML ）疾病編碼（ICD10 : M9840/3 ; M9861/3

8、 ; M9867/3 ; M9870-4/3 ;M9891 -7/3 ; M9910/3 ; M9920/3 ）;2. 患者年齡（1859歲）；3. 經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細胞白血?。ˋPL ）則進入APL路徑；4. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）所必須的檢查項目。1. 常規(guī)化驗：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、 輸血前檢查、凝血功能；2. 胸片、心電圖、腹部 B超、CT和MRI（必要時）；3. 發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學 檢查；4.

9、 骨髓檢查（形態(tài)學包括組化、必要時活檢）、免疫分型、細胞遺傳學、組合融合基因和預后相關(guān)基因突變檢測（有條件時）；5. 患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、 靜脈插管同意書（有條件時）。（四）化療前準備。1. 發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）土氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位及病原 微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗生素。2. Hb v 80g/L,PLT < 20X109/L或有活動性出血， 分別輸濃縮紅

10、細胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向則PLT < 50X109/L即應輸注單采血小板。 有心功能不全 者可放寬輸血指征。3. 高白細胞患者可行白細胞分離術(shù)。（五）化療開始于入院第2- 5天。（六）化療方案。1. HAD: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,DNR 40 60mg m-2 -d-1 X3 天,Ara-C 100200mg m-2 -d-1 X7 天。2. HAA: HHT 2 2.5mg -m-2 -d- 1X7 天,ACR 20mg -I X7 天,Ara-C 100200mg m-2 -d-1 X7 天。3. HA: HHT 2 2.5

11、mg m-2 d- 1X7 天,Ara-C 100200mg m-2 -d-1 X7 天。4. DA: DNR 40 60mg -m-2 d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 d-1 X7 天。（七）化療后恢復期 21天內(nèi)，必須復查的檢查項目：1. 血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2. 臟器功能評估；3. 骨髓檢查（如21天時血象仍處于恢復過程中，可延長 至出院日之前）；4. 微小殘留病變檢測（有條件時）。（八）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更

12、換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部 位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗生素。2. 臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3. 成分輸血:Hb v 80g/L,PLT < 20X109/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT < 50X109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸 血指征。4. 造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值（ANC ） <1.0X109/L ,可使用粒細胞集落刺激因子（ G-CSF） 5卩g Kg-1 -d-1。（九）出院標準：1.

13、一般情況良好；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）有無變異及原因分析：1. 根據(jù)治療需要延長誘導化療日，或誘導化療未緩解需再誘導化療（延長住院日不超過30天），2療程誘導未達CR則退出路徑。2. 化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進行相 關(guān)的診斷和治療，可適當延長住院時間。3. 若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注 化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關(guān) 途徑。三、1859歲初治AML （非APL ）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性髓系白血?。ǔ踔畏茿PL）（ ICD10:M9840/3 ;M9861/3;M9867/3; M9870-4/3

14、; M9891-7/3; M9910/3; M9920/3）行誘導化療患者姓名： 性別：年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標準住院日32天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作向家屬告病重或病危并簽署病重 或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿 同意書、輸血知情同意書、靜脈 插管同意書（條件允許時）詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與化療前評估根據(jù)血象及凝血像決定是否成分 輸血、是否白細胞單采、是否用 羥基脲長期醫(yī)囑：上級醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分 型、細胞遺傳學、組合融合基因 和預后相關(guān)基因突變檢測（有條 件時）

15、根據(jù)血象及凝血像決定是否成 分輸血、是否白細胞單采、是否 用羥基脲完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記 錄等病歷書寫長期醫(yī)囑:血液病一級護理常規(guī)重 飲食：普食糖尿病飲食其 它抗生素（必要時）要補液治療（水化、堿化）其它醫(yī)囑醫(yī)臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、 囑電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部B超超聲心動（視患者情況而定）靜脈插管術(shù)（條件允許時）病原微生物培養(yǎng)（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）患者既往基礎(chǔ)用藥抗生素（必要時）補液治療（水化、堿化）防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺 傳學、組合融合基因和預后相關(guān) 基因突變檢測（有

16、條件時）血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時）白細胞單采術(shù)（必要時）羥基脲（必要時）白細胞單采術(shù)（必要時）羥基脲（必要時）其它醫(yī)囑其它醫(yī)囑主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教（血液病知識）護理工作入院護理評估病情無有，原因：1、無有，原因：1、變異記錄2、2、護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案化療主要患者家屬簽署化療知情同意書重要臟器保護診療 住院醫(yī)師完成病程記錄止吐工作 上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） HAD: HHT 2 2.5mg m-2 -d-1 x 7 天,DNR 45-60mg - m-2 - d_1 x 3 天,Ara-C 100 200mg - m-2

17、 -d-1 x 7 天 HAA: HHT 2 2.5mg m-2 - d-1 x 7 天,ACR 20mg - d-1 x 7 天,Ara-C 100 200mg - m-2 -d-1 x 7 天 HA: HHT 2 2.5mg m-2 - d-1 x 7 天，Ara-C 100 200mg - m-2 - d-1 x 7 天 DA: DNR 4560mg - m-2 - d-1x 3 天，Ara-C 100 200mg - m-2 - d-1 x 7 天 止吐、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑補液治療（水化、堿化）重要臟器功能保護：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）

18、心電監(jiān)護（必要時）每周復查血生化、電解質(zhì)隔日復查血常規(guī)（必要時可每天復查）血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥 其它醫(yī)囑主要隨時觀察患者病情變化護理心理與生活護理工作化療期間囑患者多飲水病情無有，原因：變異1、記錄2、護士簽名醫(yī)師簽名時 間住院第6-21天住院第22-31天出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意 病情變化住院醫(yī)師完成病歷書 寫每日復查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、 體重等成分輸血、抗感染等 支持治療（必要時）造血生長因子（必要 時） 骨髓檢查（化療后7 天可選）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī) 病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況，決 定復查骨穿上級醫(yī)師查房，進行 化療（根據(jù)骨穿）評 估，確定

19、有無并發(fā)癥 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案 首頁、出院證明書等向患者交代出院后 的注意事項，如：返 院復診的時間、地 點，發(fā)生緊急情況時 的處理等長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:重 要 醫(yī) 囑潔凈飲食抗感染等支持治療 （必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)血生化、電解質(zhì)輸血醫(yī)囑（必要時）-1 -1 G-CSF5 卩 g -Kg 1 -d1（必要時）影像學檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必 要時）血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥骨穿（可選）骨髓形態(tài)學（可選） 其它醫(yī)囑潔凈飲食?？股兀ǜ鶕?jù)體 溫及癥狀、體征及 影像學）其它醫(yī)囑 出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、血生 化、電解質(zhì)主要隨時觀察患

20、者情況護理 心理與生活護理工作 化療期間囑患者多臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學、微小殘 留病檢測血、尿、便常規(guī) HLA配型（符合造血干細胞移植條件者） G-CSF 5 卩g -Kg-1 -d-1 （必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）完全緩解后可行腰 穿，鞘內(nèi)注射（MTX1015mg, Ara-C4050mg, DXM5mg）腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時）其它醫(yī)囑隨時觀察患者情況心理與生活護理指導患者生活護理飲水指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護士簽名醫(yī) 師簽 名四、6069歲初治AML （非APL ）臨床路徑（一）臨床路徑標準住院日為32天內(nèi)。

21、（二）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML ）疾病編碼（ICD10 : M9840/3 ； M9861/3 ； M9867/3 ； M9870-4/3 ；M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3 ）;2. 患者年齡（6065歲）；3. 經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細胞白血病（APL ）則進入APL路徑；4. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）所必須的檢查項目。1. 常規(guī)化驗：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、 輸血前檢查、凝

22、血功能；2. 胸片、心電圖、腹部 B超、CT和MRI（必要時）；3. 發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學 檢查；4. 骨髓檢查（形態(tài)學包括組化、必要時活檢）、免疫分型、細胞遺傳學、組合融合基因和預后相關(guān)基因突變檢測（有條件時）；5. 患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、 靜脈插管同意書（有條件時）。（四）化療前準備。31. 發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）土氨基糖甙類抗炎治療， 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部位

23、及病原 微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗生素。2. Hb v 80g/L,PLT < 20 X109/L或有活動性出血，分別 輸濃縮紅細胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 傾向則PLT < 50 X109/L即應輸注單采血小板。有心功能不全 者可放寬輸血指征。3. 高白細胞患者可行白細胞分離術(shù)。（五）化療開始于入院第2- 5天。（六）化療方案。1. HAD: HHT 22.5mg m-2 d-1 X7 天，DNR 40 45mg m-2 -d -1 X3 天，Ara-C 100 200mg -m -2 -d-1 X7 天。2. HAA: HHT 22.5mg m -2 d-1

24、 X7 天，ACR 20mg -d-1 X7 天,Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。3. HA: HHT 2 2.5mg Tn-2 d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。4. DA: DNR 45mg-m-2 -d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg m -2 -1 X7 天。（七）化療后恢復期 21天內(nèi)，必須復查的檢查項目：1. 血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2. 臟器功能評估；3. 骨髓檢查（如21天時血象仍處于恢復過程中，可延長至出院日之前）；4. 微小殘留病變檢測（有條件時）。（八）化療中及化療后治療。1. 感染

25、防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并 使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或 糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部 位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗生素。2. 臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3. 成分輸血:Hb v 80g/L,PLT < 20 X1O9/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT < 50 X109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸 血指征。4. 造血生長因子：化療后中性粒

26、細胞絕對值（ANC ） <1.0 X109/L ,可使用粒細胞集落刺激因子（ G-CSF） 5卩 g Kg -1 -1。（九）出院標準：1. 一般情況良好；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）有無變異及原因分析：1. 根據(jù)治療需要延長誘導化療日， 或誘導化療未緩解需 再誘導化療（延長住院日不超過 30天），2療程誘導未達 CR則退出路徑。2. 化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進行相 關(guān)的診斷和治療，可適當延長住院時間。3. 若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關(guān) 途徑。五、6069歲初治AML （非APL

27、 ）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性髓系白血病(初治非APL)( ICD10:M9840/3 ;M9861/3;M9867/3; M9870-4/3; M9891-7/3; M9910/3; M9920/3)行誘導化療患者姓名：性別：年齡：門診號:住院號：住院日期：年 月日出院日期：年 月曰標準住院日32天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主 要 診 療 工 作向家屬告病重或病危并簽署病重 或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿 同意書、輸血知情同意書、靜脈 插管同意書（條件允許時）詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與化療前評估根據(jù)血象及凝血像決定是否成分 輸血、是否白細胞單采

28、、是否用 羥基脲上級醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分 型、細胞遺傳學、組合融合基因 和預后相關(guān)基因突變檢測（有條 件時）根據(jù)血象及凝血像決定是否成 分輸血、是否白細胞單采、是否 用羥基脲完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記 錄等病歷書寫重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：血液病一級護理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其 它抗生素（必要時）補液治療（水化、堿化）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、 電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部B超超聲心動（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗生素（必要時）補液治療（水化、堿化）防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)

29、囑：骨穿骨髓形態(tài)學、免疫分型、細胞遺 傳學、組合融合基因和預后相關(guān) 基因突變檢測（有條件時）血常規(guī)靜脈插管術(shù)（條件允許時）病原微生物培養(yǎng)（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）白細胞單采術(shù)（必要時）羥基脲（必要時）其它醫(yī)囑輸血醫(yī)囑（必要時）白細胞單采術(shù)（必要時）羥基脲（必要時）其它醫(yī)囑主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教（血液病知識）護理工作入院護理評估病情無有，原因：1、無有，原因：1、變異記錄2、2、護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案化療主要患者家屬簽署化療知情同意書重要臟器保護診療 住院醫(yī)師完成病程記錄止吐工作 上級醫(yī)師查房長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（以下方案選一） HAD: HHT

30、 2 2.5mg m-2 -d-1 x 7 天,DNR 4045mg - m-2 - d_1 x 3 天, Ara-C 100 200mg - m-2 -d-1 x 7 天 HAA: HHT 2 2.5mg m-2 - d-1 x 7 天,ACR 20mg - d-1 x 7 天,Ara-C 100 200mg - m-2 -d-1 x 7 天 HA: HHT 2 2.5mg - m-2 - d-1 x 7 天,-2 -1Ara-C 100 200mg - m - d DA: DNR 45mg - m-2 - d-1 x 3 天,-d-1 x 7 天、保肝等2Ara-C 100 200mg -

31、 m 止吐、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑補液治療（水化、堿化）重要臟器功能保護：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時）每周復查血生化、電解質(zhì)隔日復查血常規(guī)（必要時可每天復查）血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥 其它醫(yī)囑主要隨時觀察患者病情變化護理心理與生活護理工作化療期間囑患者多飲水病情無有，原因：變異1、記錄2、護士簽名醫(yī)師簽名時 間住院第6-21天住院第22-31天出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意 病情變化住院醫(yī)師完成病歷書 寫每日復查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、 體重等成分輸血、抗感染等 支持治療（必要時）造血生長因子（必要 時） 骨髓檢查

32、（化療后7 天可選）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī) 病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況，決 定復查骨穿上級醫(yī)師查房，進行 化療（根據(jù)骨穿）評 估，確定有無并發(fā)癥 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案 首頁、出院證明書等向患者交代出院后 的注意事項，如：返 院復診的時間、地 點，發(fā)生緊急情況時 的處理等長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:重 要 醫(yī) 囑潔凈飲食抗感染等支持治療 （必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)血生化、電解質(zhì)輸血醫(yī)囑（必要時）-1 -1 G-CSF5 卩 g -Kg 1 -d1（必要時）影像學檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必 要時）血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥骨穿（可選）骨髓形態(tài)學（可選

33、） 其它醫(yī)囑潔凈飲食?？股兀ǜ鶕?jù)體 溫及癥狀、體征及 影像學）其它醫(yī)囑出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、血生 化、電解質(zhì)主要隨時觀察患者情況護理 心理與生活護理工作 化療期間囑患者多臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學、微小殘 留病檢測血、尿、便常規(guī) HLA配型（符合造血 干細胞移植條件者） G-CSF 5 卩g -Kg-1 -d-1 （必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）完全緩解后可行腰 穿，鞘內(nèi)注射（MTX1015mg, Ara-C4050mg, DXM5mg）腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時）其它醫(yī)囑隨時觀察患者情況心理與生活護理指導患者生活護理飲水指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無有，原因：1、2、無有，原

34、因：1、2、無有，原因：1、2、護士簽名醫(yī) 師簽 名六、1859歲完全緩解的 AML （非APL ）臨床路徑（一）臨床路徑標準住院日為21天內(nèi)。（二）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 急性髓系白血?。ˋML ）（非APL） 疾病編碼（ICD10 : M9840/3 ； M9861/3 ； M9867/3 ；M9870-4/3 ； M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3 ）;2. 患者年齡（1859歲）；3. 經(jīng)誘導化療達CR ;4. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查

35、需 2天（指工作日），必須的 檢查項目：1. 常規(guī)化驗：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、 輸血前檢查、凝血功能；2. 胸片、心電圖、腹部 B超；3 .發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、 影像學檢查；4. 骨髓檢查（形態(tài)學、必要時活檢）、微小殘留病檢測;5. 患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、輸血 知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管知情同意 書。（四）化療開始于入院第 3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行 68療程化療，中劑量 Ara-C的方案不超過4個療程，具體方案如下：1.中劑量阿糖胞苷單藥化療方案（ID-Ara-C ）：Ara-C 1.0 2.0g m-2

36、,q12h X3 天。2. 標準劑量聯(lián)合化療方案： DA: DNR 45mg m-2 -d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。 MA: MTZ 6 10mg m -2 d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg m -2 -1 X7 天。 HA: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg m -2 -1 X7 天。 AmA: Amsa 70mg m-2 -d-1 X5 天，Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。 AcA: ACR 20mg d-1 X7 天，Ara-C 100 200

37、mg m -2 -d-1 X7 天。 TA: VM-26 100 165mg m-2 d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。4中樞神經(jīng)白血病（CNSL ）的防治：CNSL的預防從患者獲得CR后開始，每1-2個月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX ） 1015mg,Ara-C 40 50mg ,地塞米松（DXM ） 5mg。5. 符合條件行造血干細胞移植（HSCT）的患者進行HSCT。（六）化療后恢復期復查的檢查項目。1. 血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2. 臟器功能評估；3. 骨髓檢查（必要時）；4. 微小

38、殘留病檢測（必要時）。（七）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或 糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部 位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗生素。2. 臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化。3. 成分輸血：Hb v 80g/L,PLT < 20 X109/L或有活動性出 血，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板。有心功能不全者可放 寬輸血指征。4. 造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值 （ANC ） <1.0 X10

39、9/L，可使用 G-CSF 5gKg-1 d-1。（八）出院標準。1. 一般情況良好；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1 .化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進行 相關(guān)的診斷和治療，可適當延長住院時間。2. 若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關(guān) 途徑。七、1859歲完全緩解的AML （非APL ）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性髓系白血病（非 APL獲CR者）（ICD10 : M9840/3M9861/3 ； M9867/3 ； M9870-4/3 ； M9891-7/3 ； M99

40、10/3 ； M9920/3）擬行鞏固化 療患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標準住院日21天時 間住院第1天住院第2天患者家屬簽署輸血同意書、骨 穿同意書、腰穿同意書、靜脈上級醫(yī)師查房主插管同意書完成入院檢查要詢問病史及體格檢查骨穿（骨髓形態(tài)學檢查、微小殘留 病變檢測）診完成病歷書寫腰穿+鞘內(nèi)注射療開化驗單根據(jù)血象決定是否成分輸血工作上級醫(yī)師查房與化療前評估完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫確定化療方案和日期長期醫(yī)囑：血液病二級護理常規(guī)長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥重飲食：普食糖尿病飲食抗生素（必要時）其它其它醫(yī)囑抗生素（必

41、要時）要其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：醫(yī)臨時醫(yī)囑：骨穿 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血 前檢杳骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測囑胸片、心電圖、腹部B超血常規(guī)腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1015mg, 1超聲心動（視患者情況而定）Ara-C 4050mg, DXM 5mg )靜脈插管術(shù)（有條件時）腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)（有條件時）病原微生物培養(yǎng)（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）其它醫(yī)囑其它醫(yī)囑主要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備宣教（血液病知識）護理入院護理評估工作病情無有，原因：無有，原因：變異1、1、記錄2、2、護士簽名醫(yī)師簽名時 間住院第3天主患者家屬簽署化療知情同意書要住院醫(yī)師完

42、成病程記錄診 療上級醫(yī)師查房、制定化療方案工化療作重要臟器保護止吐長期醫(yī)囑:化療醫(yī)囑（以下方案選一）重 要 醫(yī) 囑 DA:DNR 45mg m-2 d-1 x 3 天, IDAra-C:Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1x 7 天。 Ara-C 1.0 -22.0g m ,q12hx 3 天。 MA:MTZ 610mg -m-2 -d-1 x 3 天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1x 7 天。Ara-C 100 200mg -2 m d-1 x 7 天。 AmA:Amsa 70mig m-2d-1x 5天,Ara-C 100 -200mg -2 m d-1

43、x 7 天。 AcA:ACR 20mg-1 d x 7天，Ara-C 100 -200mg -2 m d-1 x 7 天。 TA:VM-26 100 165mg -2 m d-1 x3 天,Ara-C 100 200mg -2 m d-1 x 7 天。 HA:HHT22.5mg m-2 d-1 x 7 天，補液治療（水化、堿化）止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時）每周復查血生化、電解質(zhì)隔日復查血常規(guī)（必要時可每日復查）血培養(yǎng)（高熱時）主要護理工作隨時觀察患者病情變化心理與生活護理化療期間囑患者多飲水病 情 變 異 記 錄無有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)

44、師簽 名時 間住院第4-20天出院日主要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫復查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療 （必要時） 造血生長因子（必要時）上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥 情況，明確是否出院元成出院記錄、病案首頁、出院 證明書等，向患者交代出院后的 注意事項，女口：返院復診的時間、 地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:潔凈飲食抗感染等支持治療重 其它醫(yī)囑出院帶藥：定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)臨時醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)血生化、電解質(zhì)輸血醫(yī)囑（必要時） G-CSF 5卩 gKg-1 d1 （必要時）影像學檢查（必要時

45、）病原微生物培養(yǎng)（必要時）靜脈插管維護、換藥其它醫(yī)囑主隨時觀察患者情況要心理與生活護理護理化療期間囑患者多飲水工作指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記 錄無有，原因：1、2、無有，原因：1、2、護士簽名醫(yī) 師簽 名八、6069歲完全緩解的 AML （非APL ）臨床路徑（一）臨床路徑標準住院日為 21天內(nèi)。（二）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 急性髓系白血?。ˋML ）（非APL ） 疾病編碼（ICD10 : M9840/3 ; M9861/3 ; M9867/3 ; M9870-4/3 ； M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3 ）;2. 患者年齡（6065歲）；3.

46、經(jīng)誘導化療達CR ;4. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2天（指工作日），必須的檢查項目：1. 常規(guī)化驗：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、 輸血前檢查、凝血功能；2. 胸片、心電圖、腹部 B超；3 .發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、 影像學檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學、必要時活檢）、微小殘留病檢測；5. 患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、輸血 知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管知情同意 書。（四）化療開始于入院第 3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行24

47、療程以標準劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療，具體方案如下：1. DA: DNR 45mg m-2 d-1 X3 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。2. MA: MTZ 610mg m-2 d-1 X3 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。3. HA: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。4. AmA: Amsa 70mg m-2 d-1 X5 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。5. AcA: ACR 20mg d-1 X7 天，Ara-C 7

48、5 100mg m-2 d-1 X5 7 天。6. TA: VM-26 100165mg m-2 d-1 X3 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。4中樞神經(jīng)白血?。–NSL ）的防治：CNSL的預防從患者獲得CR后開始，每1-2個月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX ） 1015mg ,Ara-C 40 50mg,地塞米松（DXM ） 5mg。5. 符合條件行減低預處理劑量的造血干細胞移植（HSCT ）的患者進行 HSCT。（六）化療后恢復期復查的檢查項目。1. 血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2. 臟器功能評估；3.

49、骨髓檢查（必要時）；4. 微小殘留病檢測（必要時）。（七）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并 使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據(jù)感染部 位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應抗生素。2. 臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、堿化。3. 成分輸血：Hb v 80g/L,PLT < 20 X 109/L 或有活動性 出血，分別輸濃縮紅細胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4. 造血生長因子：化療后中性粒細胞絕對值 （ANC ） <1.0X109/L ,可使用 G-CSF 5 Kg-1 d-1 。（八）出院標準。1. 一般情況良好；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1 .化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進行相