超聲引導(dǎo)下介入治療實用教案

1、 超聲引導(dǎo)(yndo)下介入治療是在超聲的實時監(jiān)視和引導(dǎo)(yndo)下完成的各種抽吸、注射、穿刺活檢、置管引流、腫瘤消融等操作，還包括術(shù)中超聲和腔內(nèi)超聲。可以避免某些外科手術(shù)，達(dá)到與外科手術(shù)相媲美的效果。具有微創(chuàng)、有效、適應(yīng)癥廣、操作相對簡便、費用相對低廉、可門診完成等特點。目前，超聲引導(dǎo)(yndo)下介入治療越來越受到臨床的重視，有望成為常規(guī)診療手段。簡簡 介介第1頁/共58頁第一頁，共59頁。查出、凝血時間肝、腎功能心電圖術(shù)前談話家屬或本人同意并簽字(qinz)其他術(shù) 前 準(zhǔn) 備第2頁/共58頁第二頁，共59頁。 診斷(zhndun)性抽吸 治療性抽吸 超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)(yndo)下抽吸下

2、抽吸第3頁/共58頁第三頁，共59頁。適應(yīng)癥： 胸水、腹水(fshu)、膿腫、血腫、囊腫、多囊 肝、多囊腎、膽漏等。第4頁/共58頁第四頁，共59頁。禁忌癥： 極少量積液； 嚴(yán)重出血(chxi)傾向、凝血功能障礙者； 精神障礙不配合者。第5頁/共58頁第五頁，共59頁。超聲引導(dǎo)下囊腫(nngzhng)穿刺硬化治療 硬化劑冰醋酸無水酒精無水酒精(jijng)(jijng)四環(huán)素平陽平陽(pn yn)(pn yn)霉素霉素50%葡萄糖第6頁/共58頁第六頁，共59頁。適應(yīng)癥： 直徑大于5cm的肝囊腫(nngzhng)和腎囊腫(nngzhng) 胰腺囊腫(nngzhng)（真性、假性） 乳腺囊腫(n

3、ngzhng) 甲狀腺囊腫(nngzhng)等第7頁/共58頁第七頁，共59頁。禁忌癥： 嚴(yán)重出血傾向 酒精過敏者 包蟲囊腫(nngzhng) 腎盂源性囊腫(nngzhng) 與膽道相連的肝囊腫(nngzhng)第8頁/共58頁第八頁，共59頁。 選擇穿刺目標(biāo)，確定穿刺途徑 常規(guī)消毒、鋪巾、局麻 實時超聲監(jiān)視下，患者屏氣進(jìn)針，當(dāng) 針尖達(dá)囊腔中心時，患者可恢復(fù)平靜(pngjng)呼吸 方 法第9頁/共58頁第九頁，共59頁。 拔出針芯接注射器抽液，將最先抽出 的部分囊液留作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì) 菌學(xué)等檢查。診斷性穿刺，抽液后即可拔 針，硬化治療，則充分抽盡囊液 再次(zi c)確認(rèn)穿刺針仍在囊

4、腔后，注入硬 化劑（無水酒精、高滲糖等）方方 法法第10頁/共58頁第十頁，共59頁。 注入量為抽出液的1/3或稍多，500ml可適當(dāng)減量，若酒精量超過100ml應(yīng)考慮(kol)患者的耐受能力，酌情減量或分次治療 注入后保留半小時，反復(fù)改變體位，其后抽盡方方 法法第11頁/共58頁第十一頁，共59頁。 再次抽出的液體應(yīng)少于或等于注入量，抽出液體增多時，一般療效欠佳，應(yīng)再次注入硬化劑 注入酒精疼痛(tngtng)者可適當(dāng)注入利多卡因 術(shù)后常規(guī)留觀。數(shù)周后觀察，復(fù)發(fā)者數(shù)月后再次治療方方 法法第12頁/共58頁第十二頁，共59頁。進(jìn) 針第13頁/共58頁第十三頁，共59頁。抽抽 吸吸第14頁/共58

5、頁第十四頁，共59頁。注入注入(zh r)硬化劑硬化劑第15頁/共58頁第十五頁，共59頁。 術(shù)后劇烈疼痛(tngtng)（利多卡因、抽盡殘留液） 術(shù)后發(fā)熱（可自動退熱） 一過性肝功增高（一月內(nèi)可恢復(fù)正常） 少數(shù)患者出現(xiàn)過敏、感染 老年患者偶見嗜睡第16頁/共58頁第十六頁，共59頁。 穿刺進(jìn)針時囑患者屏氣，抽液、注藥時平靜呼吸，以免劃傷鄰近臟器 注入硬化劑前，需確認(rèn)針尖在囊腔，以免損傷周圍(zhuwi)組織 防止酒精外漏，導(dǎo)致腹膜炎 巨大囊腫可分次治療注意事項第17頁/共58頁第十七頁，共59頁。第18頁/共58頁第十八頁，共59頁。超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)(yndo)下置下置管引流術(shù)管引流術(shù)常常用

6、用引引流流管管豬尾巴豬尾巴(wi ba)(wi ba)管管中心(zhngxn)靜脈管套管針覃狀引流管Cook-Cope造瘺系統(tǒng)第19頁/共58頁第十九頁，共59頁。套管(to un)針豬尾巴(wi ba)管第20頁/共58頁第二十頁，共59頁。覃狀引流(ynli)管Cook-Cope造瘺系統(tǒng)(xtng)第21頁/共58頁第二十一頁，共59頁。中心(zhngxn)靜脈管第22頁/共58頁第二十二頁，共59頁。 腹腔膿腫、血腫； 阻塞性黃疸(hungdn)； 膽漏； 腎積水； 胰腺假性囊腫； 胸水；腹水等。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：第23頁/共58頁第二十三頁，共59頁。禁忌癥： 凝血功能障礙、嚴(yán)重出血傾

7、向者； 大量(dling)腹水； 肝腎功能衰竭； 膽管、腎盂擴張不明顯。第24頁/共58頁第二十四頁，共59頁。 穿刺(chunc)點常規(guī)消毒、鋪巾、局麻 在皮膚進(jìn)針點用小尖刀戳一達(dá)肌層的小口 實時超聲監(jiān)視下，患者屏氣進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)管壁時有突破感，拔出針芯有液體溢出或負(fù)壓吸出液體 將導(dǎo)絲沿穿刺(chunc)針置入液體內(nèi)操作方法操作方法第25頁/共58頁第二十五頁，共59頁。 固定導(dǎo)絲，拔出(bch)穿刺針 順導(dǎo)絲方向置入擴張管，擴張致實質(zhì) 數(shù)秒后，拔出(bch)擴張管 將引流管順導(dǎo)絲插入所置管部位 液體流通暢后，縫扎固定操作方法操作方法第26頁/共58頁第二十六頁，共59頁。第27頁/共58頁

8、第二十七頁，共59頁。 置管引流后要注意的是勿使導(dǎo)管脫出，導(dǎo)管脫出液腔后，引流就不暢，造成失敗。此時切勿匆忙撥除導(dǎo)管，否則會導(dǎo)致膽汁性腹膜炎(膽道造瘺)、尿外滲(腎造瘺)或感染播散(肝膿腫引流)，必須置管5天以上，待竇道(du do)形成后才可撥管。注意事項注意事項第28頁/共58頁第二十八頁，共59頁。 皮膚松弛病人導(dǎo)管極易脫出。因為導(dǎo)管固定在皮膚上，皮膚松弛者皮膚移動度甚大，甚至可有10cm的移動，故對這類病人，應(yīng)采用(ciyng)豬尾導(dǎo)管或帶氣囊導(dǎo)管，并限止病人過分活動。 置管引流后，應(yīng)臥床一周，忌起立或起坐，以免導(dǎo)管脫出。注意事項注意事項第29頁/共58頁第二十九頁，共59頁。第30頁

9、/共58頁第三十頁，共59頁。超聲引導(dǎo)下腫瘤消融超聲引導(dǎo)下腫瘤消融(xiorng)治療治療 方方法法化學(xué)(huxu)療法（如酒精、醋酸等）高溫療法（射頻消融、微波高溫療法（射頻消融、微波(wib)(wib)固化、激光等）固化、激光等）高溫低滲療法（如高溫蒸餾水）內(nèi)放射療法（釔90等同位素植入）第31頁/共58頁第三十一頁，共59頁。 肝、腎等臟器惡性腫瘤的局部治療(綜合或者姑息)； 晚期癌腫病人疼痛緩解； 不愿手術(shù)治療者； 手術(shù)后復(fù)發(fā)(ff)者； 失去手術(shù)機會患者等。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：第32頁/共58頁第三十二頁，共59頁。 肝臟、腎臟(shnzng)原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤； 腫瘤最大直徑5cm；數(shù)

10、目少于3個； 肝功能Child分級A或B； 距離心臟、膽囊、胃腸、肝門等大于0.5cm； 無癌栓和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。要要 求求第33頁/共58頁第三十三頁，共59頁。 嚴(yán)重(ynzhng)凝血功能障礙； 肝功能ChildC級等。禁忌癥：第34頁/共58頁第三十四頁，共59頁。超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下射頻療法射頻療法(PRFT)(PRFT)第35頁/共58頁第三十五頁，共59頁。射頻發(fā)生器射頻發(fā)生器460460千赫茲的交變千赫茲的交變(jio bin)(jio bin)電流電流腫瘤組織中的離子產(chǎn)生高頻腫瘤組織中的離子產(chǎn)生高頻(o pn)振蕩振蕩摩擦生熱局部溫度可達(dá)摩擦生熱局部溫度可達(dá)9090以上以上腫瘤組

11、織凝固性壞死腫瘤組織凝固性壞死第36頁/共58頁第三十六頁，共59頁。正常正常(zhngchng)組織組織急性急性(jxng)熱凝固熱凝固凝固性壞死凝固性壞死(hui s)第37頁/共58頁第三十七頁，共59頁。 Uniblate單極(dn j)電極針的結(jié)構(gòu)手柄裸露(lul)電極調(diào)節(jié)旋鈕無溫套管(to un)可調(diào)節(jié)長度的裸露電極測溫?zé)崦綦娕撼鏊?，鹽水，藥物等注入組織第38頁/共58頁第三十八頁，共59頁。TALON電極(dinj)針結(jié)構(gòu)第39頁/共58頁第三十九頁，共59頁。第40頁/共58頁第四十頁，共59頁。第41頁/共58頁第四十一頁，共59頁。第42頁/共58頁第四十二頁，共59頁。

12、第43頁/共58頁第四十三頁，共59頁。Vital sign monitoring 麻醉(mzu)和鎮(zhèn)痛第44頁/共58頁第四十四頁，共59頁。70-80W for 20-25minutesfor each energy outputOne treatment sessionfor each tumorPercutaneously under US guidance with 2.0-5.0 MHz transducer 消融途徑(tjng)和條件第45頁/共58頁第四十五頁，共59頁。For tumor 3.0cmFor tumor 3.0cm第46頁/共58頁第四十六頁，共59頁。1p2p

13、3pFinish第47頁/共58頁第四十七頁，共59頁。微創(chuàng)，最大限度地保留靶器官功能；微創(chuàng)，最大限度地保留靶器官功能；并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者易接受；并發(fā)癥少、恢復(fù)快、患者易接受；療效確切，可重復(fù)療效確切，可重復(fù)(chngf)治療；治療；適應(yīng)癥廣；適應(yīng)癥廣；操作簡單，定位、溫控可靠。操作簡單，定位、溫控可靠。第48頁/共58頁第四十八頁，共59頁。RFARFA前前術(shù)前檢查，制定治療方案；術(shù)前檢查，制定治療方案； 簽署知情同意書；簽署知情同意書； 風(fēng)險風(fēng)險(fngxi(fngxin)n)評估（合并癥、評估（合并癥、起搏器、金屬植入物），采取防范措施；起搏器、金屬植入物），采取防范措施；禁食水禁食

14、水4h4h； 使用常規(guī)抗生素；使用常規(guī)抗生素；肌注杜冷丁、建立液體通路、心電監(jiān)肌注杜冷丁、建立液體通路、心電監(jiān)護。護。第49頁/共58頁第四十九頁，共59頁。RFARFA過程過程擺位（盡量舒適易于配合治療）、貼電極片；擺位（盡量舒適易于配合治療）、貼電極片；局醉（基礎(chǔ)麻醉、全麻）；局醉（基礎(chǔ)麻醉、全麻）；超聲引導(dǎo)，準(zhǔn)確進(jìn)針；超聲引導(dǎo)，準(zhǔn)確進(jìn)針；確認(rèn)穿刺無誤后，進(jìn)行射頻消融；確認(rèn)穿刺無誤后，進(jìn)行射頻消融；針道消融、拔針；針道消融、拔針； 術(shù)后檢查觀察，無發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后返回病房（門診術(shù)后檢查觀察，無發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后返回病房（門診觀察室）。觀察室）。 臥床臥床2424小時，觀察生命體征，使用常規(guī)小時，觀察

15、生命體征，使用常規(guī)(chnggu)(chnggu)抗生素；抗生素； 4 4小時后可進(jìn)食。小時后可進(jìn)食。第50頁/共58頁第五十頁，共59頁。無手術(shù)指征的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌；無手術(shù)指征的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌；有微創(chuàng)治療要求或拒絕有微創(chuàng)治療要求或拒絕(jju)(jju)手術(shù)；手術(shù)；體弱或合并全身其他疾病，不能耐受手術(shù)；體弱或合并全身其他疾病，不能耐受手術(shù)；腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；深部腫瘤、難以鑒別良惡性的腫瘤；深部腫瘤、難以鑒別良惡性的腫瘤；手術(shù)探查的補救；手術(shù)探查的補救；減瘤綜合治療；減瘤綜合治療；姑息治療緩解癥狀；姑息治療緩解癥狀；等待器官移植時的等待器官移植時的“橋梁治療橋梁治療”。第51頁/

16、共58頁第五十一頁，共59頁。相對禁忌癥腫瘤位置經(jīng)皮途徑可能存在腫瘤殘留或造成臨近臟器損傷的（肝門區(qū)、膽囊、肝表面）腫瘤數(shù)目5個術(shù)前須糾正的身體狀況重要(zhngyo)臟器功能嚴(yán)重衰竭；凝血功能障礙活動性感染大量腹腔積液預(yù)后不佳預(yù)后不佳肝功能肝功能ChildChildC C級級, ,總膽紅總膽紅素大于素大于35umol/L;35umol/L;腫瘤周圍多結(jié)節(jié)腫瘤周圍多結(jié)節(jié)(ji ji)(ji ji)浸浸潤潤腫瘤侵犯門靜脈主干腫瘤侵犯門靜脈主干絕對禁忌癥絕對禁忌癥彌漫型肝癌彌漫型肝癌妊娠妊娠第52頁/共58頁第五十二頁，共59頁。輕微并發(fā)癥：發(fā)生率輕微并發(fā)癥：發(fā)生率5%-8.9%5%-8.9%術(shù)后

17、疼痛、低熱、乏力、轉(zhuǎn)氨酶的一過性增術(shù)后疼痛、低熱、乏力、轉(zhuǎn)氨酶的一過性增高高自限性的胸腔、腹腔積液自限性的胸腔、腹腔積液心率減慢（膽心反射）：靜注阿托品心率減慢（膽心反射）：靜注阿托品0.5-0.5-1.0mg1.0mg竇性心動過速：艾司洛爾竇性心動過速：艾司洛爾25-50mg25-50mg血壓升高：靜滴壓寧定血壓升高：靜滴壓寧定12.5-25mg12.5-25mg惡心惡心( xn)( xn)、嘔吐：靜滴恩丹西酮、嘔吐：靜滴恩丹西酮4-8mg4-8mg電極燒傷電極燒傷第53頁/共58頁第五十三頁，共59頁。嚴(yán)重并發(fā)癥：發(fā)生率嚴(yán)重并發(fā)癥：發(fā)生率2.2%-3.1%2.2%-3.1%，致死率，致死率

18、0.1%-0.1%-0.5%0.5%出血出血(ch xi)(ch xi)：果斷快速：果斷快速RFARFA，靜滴立止血，靜滴立止血1-2ku1-2ku膽道、腸道、膈肌、腎上腺損傷膽道、腸道、膈肌、腎上腺損傷肝功能衰竭、門靜脈血栓形成肝功能衰竭、門靜脈血栓形成敗血癥、肝膿腫敗血癥、肝膿腫針道轉(zhuǎn)移針道轉(zhuǎn)移 第54頁/共58頁第五十四頁，共59頁?？勺鳛椴荒苁中g(shù)切除肝癌的替代或補充療法；可作為不能手術(shù)切除肝癌的替代或補充療法；提高腫瘤局部控制率，降低病死率；提高腫瘤局部控制率，降低病死率；消融靶區(qū)范圍包繞全部腫瘤組織且大于腫瘤邊緣消融靶區(qū)范圍包繞全部腫瘤組織且大于腫瘤邊緣0.5cm 0.5cm 以上的療效接近以上的療效接近(jijn)(jijn)手術(shù)切除；手術(shù)切除；減輕中晚期瘤負(fù)荷，提高生活質(zhì)量，延長生存期；減輕中晚期瘤負(fù)荷，提高生活質(zhì)量，延長生存期；提供接受多種綜合治療的條件；提供接受多種綜合治療的條件；減少住院時間及治療費用。減少住院時間及治療費用。第55頁/共58頁第五十五頁，共59頁。第56頁/共58頁第五十六頁，共59頁。第57頁/共