異地居住慢性病治療審批表.xls

1、信信陽陽市市城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險 長長期期異異地地居居住住重重癥癥慢慢性性病病參參保保人人員員門門診診就就醫(yī)醫(yī)審審批批表表 填報日期： 年 月 日姓名性 別年 齡人員類別身份證號碼所在單位醫(yī)療保險編號異地居住地址就診醫(yī)院病 種定額標(biāo)準首次審批時間有效時間門診病歷摘要醫(yī)師簽名：個人身份證粘帖處（所在醫(yī)院確認蓋章）用人單位或居住地居委會意見： 醫(yī)保中心意見: 注：1.此表一式二份，醫(yī)保中心，本人各一份。 2、注意事項附表后。長長期期異異地地居居住住重重癥癥慢慢性性病病門門診診就就醫(yī)醫(yī)注注意意事事項項 一、異地居住重癥慢性病參保人員因病需在異地門診治療時，應(yīng)在居住地選擇一家縣級以

2、上的醫(yī)院作為本人就診醫(yī)院，每年10月份報送市醫(yī)保中心審批備案。所選異地重癥慢性病就診醫(yī)院一年內(nèi)不得變動。 二、審批表中的門診病歷摘要由經(jīng)治醫(yī)生填寫，所在醫(yī)院醫(yī)?？拼_認病人身份后蓋騎縫章。 三、異地居住重癥慢性病參保人員在所選重癥慢性病異地就診醫(yī)院進行門診治療，要嚴格遵守城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，用藥及診療項目按信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，發(fā)生規(guī)定病種以外的其他費用，統(tǒng)籌基金不予支付。 四、異地居住重癥慢性病參保人員在所選異地定點醫(yī)院就診時應(yīng)使用復(fù)式處方，每年3月和9月1-10日前由單位醫(yī)保專管員持其異地居住重癥慢性病就醫(yī)卡、審批表、保險證及IC卡、所選異地定點醫(yī)院費用收據(jù)和處方到市

3、醫(yī)保中心按規(guī)定核報。 五、異地居住重癥慢性病參保人員未按規(guī)定辦理審批手續(xù)，或在規(guī)定時間內(nèi)未到市醫(yī)保中心報銷費用的，其異地重癥慢性病門診費用一律自付。 六、市醫(yī)保中心定期或不定期對長期異地居住重癥慢性病參保人員就醫(yī)情況進行監(jiān)督與檢查，對冒名就醫(yī)或其他弄虛作假騙取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金等違規(guī)行為除追回冒領(lǐng)費用外，還對違規(guī)費用予以35倍的扣除；構(gòu)成犯罪的，由有關(guān)機關(guān)依法追究其法律責(zé)任。 市醫(yī)保中心咨詢電話長期異地居住重癥慢性病就醫(yī)卡姓名性別單位序號報銷日期總費用報銷月數(shù)統(tǒng)籌支付經(jīng)辦簽章身份證號醫(yī)療保險編號1認定病種2定額標(biāo)準就診醫(yī)院3首次審批時間4有效時間5就診醫(yī)院醫(yī)?？粕w章就診醫(yī)院門診收費專用章67891011變更情況1213141516注：本卡和醫(yī)療保險證、重癥慢性病就醫(yī)卡同時使用方為有效。異異地地居居住住門門診診重重癥癥慢慢性性病病費費用用包包干干一一覽覽表表病病種種包包干干統(tǒng)統(tǒng)籌籌支支付付器器官官移移植植0 01 1390039001 13 3260026003 3年年以以上上21352135糖糖尿尿病病232232高高血血壓壓130130肝肝硬硬化化167167心心絞絞痛痛167167結(jié)結(jié)核核病病9595慢慢性性腎腎功功能能不不全全非非透透析析650650透透析析23212321肺肺氣氣腫腫9292精精神神分分裂裂