勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

1、溫 馨 提 示申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，需提交以下材料：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表1、 按規(guī)定填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表一份并粘貼近期1寸免冠照片 1張；2、提交工傷認(rèn)定決定書原件、復(fù)印件各一份；“老工傷”人員需提交鄭州市納入工傷保險(xiǎn)基金支付待遇老工傷人員確認(rèn)表原件、復(fù)印件各一份，證明其屬于工傷的原始資料和受傷時(shí)的診療病歷；3、申請(qǐng)人提出的勞動(dòng)能力鑒定書面申請(qǐng)一份；4、工傷職工的居民身份證復(fù)印件一份；5、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的 檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料；屬于職業(yè)病的，應(yīng)提供合法有效的職業(yè)病 診斷證明書；6、申請(qǐng)復(fù)查鑒定的，應(yīng)提交上次的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書原件；7、申請(qǐng)人為用人

2、單位的，還應(yīng)提供單位法人代表的證明和授權(quán)委托書； 申請(qǐng)人為近親屬的應(yīng)提供近親屬關(guān)系證明；職工或其近親屬委托他人申請(qǐng)的，應(yīng)提交職工或其近親屬的授權(quán)委托書；8革命傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)申請(qǐng)鑒定的，應(yīng)提供革命傷殘軍人證；9、鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其它材料。鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)10、請(qǐng)用鋼筆、簽字筆填寫，字跡工整，信息準(zhǔn)確。如有疑問，請(qǐng)及時(shí) 咨詢工作人員。勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表申請(qǐng)人簽名或者蓋章:申請(qǐng)單位蓋章:疋 人 信 息 欄姓名：性別：近期一寸免冠照片工傷認(rèn)疋決疋書編號(hào)：工傷認(rèn)定部位（傷病情診斷）：鑒證件類型：居民身份證口其他口身份證件 號(hào)碼聯(lián)系電話（手機(jī)）：（固話）：聯(lián)系地址：郵政編碼人單

3、位信息欄用用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼報(bào)事項(xiàng)認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定類型選擇（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打2單項(xiàng)選擇）： 1.初次鑒定； 2.復(fù)查鑒定； 3.停工留薪期； 4.因果關(guān)系； 5.舊傷 申S發(fā); 6.護(hù)理依賴程度； 7.供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定； 8.非法用工； 9.委托鑒定；確 10.配置輔助器具確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目； 11.其他。申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打2單項(xiàng)選擇） 1.用人單位； 2.職工或者其近親屬； 3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表傷病情介紹及鑒定依據(jù):專家簽名:NO 專家組意見：依據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)能力鑒定R工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)GB/T1618O-20 標(biāo)準(zhǔn)，級(jí);1. 勞動(dòng)功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘2.生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴；a）進(jìn)食 b） 翻身 c） 大、小便 d） 穿衣、洗漱 e）自主行動(dòng) 3. 停 工 留疋4.配置輔助器具確認(rèn)經(jīng)鑒疋5.其他經(jīng)0鑒鑒定專家簽名及意見：年月日（注：本表勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審