國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)

1、國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)項(xiàng)目信息表成 果 名 稱： 單 位 名 稱： （公章）單位法定代表人： （簽章）單位所在地區(qū)： 省（市） 市 縣（市、區(qū)）推 薦 單 位： （公章）填 報(bào) 日 期： 年 月 日中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部二一八年制申報(bào)單位聲明聲明：1. 本單位已完全理解國(guó)家科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金項(xiàng)目申請(qǐng)的要求，并按要求進(jìn)行填報(bào)；2.本單位對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)；3.本申報(bào)材料不存在任何違反中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)的情況；4.本申報(bào)材料不存在侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)或剽竊的情形。如有不符，愿意承擔(dān)相關(guān)后果并接受相應(yīng)的處理。 申報(bào)單位法人代表（簽字）： 申報(bào)單位（蓋

2、章）：年 月 日編制說(shuō)明一、本推薦表適用范圍符合國(guó)家科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)基金管理暫行辦法規(guī)定的科技成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目。二、填寫要求1.國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)項(xiàng)目信息表實(shí)行網(wǎng)上填報(bào)，在線打印。紙質(zhì)材料按要求簽字蓋章后，與其它材料一起由科技成果完成單位向行業(yè)協(xié)會(huì)、相關(guān)部門科技司（局）或省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市科技部門（以下簡(jiǎn)稱有關(guān)科技管理部門）報(bào)送，有關(guān)科技管理部門審核匯總后向科技成果信息管理機(jī)構(gòu)推薦；國(guó)家科技計(jì)劃項(xiàng)目成果可由科技成果完成單位直接向國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)填報(bào)。2.國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目庫(kù)科技成果信息表分為項(xiàng)目基本信息表、科技成果轉(zhuǎn)化后跟蹤表。3.成果名稱：可按照成果鑒定（評(píng)價(jià)

3、）報(bào)告上的名稱填寫，或擬/已接受投資的轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的名稱填寫。4.第一完成單位：排序位列第一位的成果完成單位。5.推薦單位指負(fù)責(zé)科技計(jì)劃成果推薦的有關(guān)科技管理部門。6.組織機(jī)構(gòu)代碼：項(xiàng)目承擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證上的標(biāo)識(shí)代碼。它是由全國(guó)組織機(jī)構(gòu)代碼管理中心所賦予的唯一法人標(biāo)識(shí)代碼。 7.所屬高新技術(shù)領(lǐng)域：?jiǎn)芜x。參見高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定管理辦法（國(guó)科發(fā)火2008172號(hào)）中的國(guó)家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域，不屬于高新技術(shù)領(lǐng)域的成果不填此項(xiàng)。8.成果應(yīng)用行業(yè)：多選。參見國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類與代碼(GB/T47542011版)。9. 所屬戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)產(chǎn)業(yè)：?jiǎn)芜x。參見“十二五”國(guó)家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃。一、成果基本情

4、況成果名稱成果第一完成單位完成人關(guān)鍵詞成果體現(xiàn)形式學(xué)術(shù)論文/專著 標(biāo)準(zhǔn) 專利 軟件著作權(quán)工藝 產(chǎn)品 材料 裝備農(nóng)業(yè)、生物品種 礦產(chǎn)品種新藥 其他，請(qǐng)注明 主要應(yīng)用行業(yè)名稱農(nóng)、林、牧、漁業(yè)采礦業(yè)制造業(yè)電力、燃?xì)饧八纳a(chǎn)和供應(yīng)業(yè)建筑業(yè)交通運(yùn)輸、倉(cāng)儲(chǔ)和郵政業(yè)信息傳輸、計(jì)算機(jī)服務(wù)和軟件業(yè)批發(fā)和零售業(yè)住宿和餐飲業(yè)金融業(yè)房地產(chǎn)業(yè)租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)教育衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利業(yè)文化、體育和娛樂(lè)業(yè)公共管理和社會(huì)組織國(guó)際組織所屬高新技術(shù)領(lǐng)域 電子信息技術(shù)生物與新醫(yī)藥技術(shù)航空航天技術(shù)新材料技術(shù)高技術(shù)服務(wù)業(yè)新能源及節(jié)能技術(shù)資源與環(huán)境技術(shù)高新

5、技術(shù)改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)所屬戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)產(chǎn)業(yè)節(jié)能環(huán)保新一代信息技術(shù)生物高端裝備制造新能源新材料新能源汽車成果屬性原始創(chuàng)新集成創(chuàng)新引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新成果成熟度實(shí)驗(yàn)室階段 小試階段 中試產(chǎn)品階段市場(chǎng)化產(chǎn)品階段成果簡(jiǎn)介課題來(lái)源與背景；技術(shù)原理及性能指標(biāo)；技術(shù)的創(chuàng)造性與先進(jìn)性；技術(shù)的成熟程度，適用范圍和安全性；應(yīng)用情況及存在的問(wèn)題。二、單位基本情況單位名稱主管部門組織機(jī)構(gòu)代碼通信地址郵政編碼網(wǎng)址聯(lián)系人手機(jī)固定電話傳真電子信箱資質(zhì)認(rèn)證單位屬性事業(yè)型研究單位R大專院校 轉(zhuǎn)制為企業(yè)的科研院所內(nèi)資企業(yè) 國(guó)有企業(yè) 集體企業(yè) 股份合作企業(yè) 聯(lián)營(yíng)企業(yè)有限責(zé)任公司 股份有限公司 私營(yíng)企業(yè) 其他企業(yè)港、澳、臺(tái)商投資企業(yè) 外商

6、投資企業(yè)單位注冊(cè)（或開辦）資金 萬(wàn)元上年末單位總資產(chǎn) 萬(wàn)元三、立項(xiàng)情況課題來(lái)源國(guó)家科技計(jì)劃國(guó)家科技重大專項(xiàng)863計(jì)劃國(guó)家科技支撐計(jì)劃973計(jì)劃國(guó)家重大科學(xué)研究計(jì)劃星火計(jì)劃火炬計(jì)劃國(guó)家重點(diǎn)新產(chǎn)品計(jì)劃區(qū)域可持續(xù)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃國(guó)家軟科學(xué)研究計(jì)劃國(guó)際科技合作計(jì)劃國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家工程技術(shù)研究中心科技型中小企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新基金其他，請(qǐng)注明 部門科技計(jì)劃，請(qǐng)注明 地方科技計(jì)劃，請(qǐng)注明 部門基金，請(qǐng)注明 地方基金，請(qǐng)注明 其他，請(qǐng)注明 課題立項(xiàng)名稱課題立項(xiàng)編號(hào)研究起止日期 至研究形式獨(dú)立研究 與企業(yè)合作 與院?；蛟核献?與國(guó)外合作其他，請(qǐng)注明 項(xiàng)目簡(jiǎn)介（500字以內(nèi)）經(jīng)費(fèi)實(shí)際投入額(萬(wàn)元)總計(jì)國(guó)家投入部門投入地

7、方投入基金投入自有資金銀行貸款國(guó)外資金其他合計(jì)省級(jí)投入地級(jí)投入縣級(jí)投入四、成果知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況知識(shí)產(chǎn)權(quán)形式發(fā)明專利實(shí)用新型專利外觀設(shè)計(jì)專利軟件著作權(quán)新品種新藥其他，請(qǐng)注明 知識(shí)產(chǎn)權(quán)權(quán)屬獨(dú)占共有其他，請(qǐng)注明 專利狀態(tài)已受理 已公示 已授權(quán)已受理專利情況專利申請(qǐng)?zhí)枌＠暾?qǐng)名稱已授權(quán)專利情況專利號(hào)專利名稱軟件著作權(quán)登記號(hào)名稱新品種品種審定號(hào)名稱新藥藥品批準(zhǔn)文號(hào)名稱五、成果轉(zhuǎn)化與融資需求情況申請(qǐng)資金用途擴(kuò)大生產(chǎn)需要 新項(xiàng)目 技術(shù)改造，科研聯(lián)合 其它，請(qǐng)注明 成果轉(zhuǎn)化方式股權(quán)融資 債權(quán)融資 技術(shù)轉(zhuǎn)讓技術(shù)授權(quán) 技術(shù)服務(wù) 已轉(zhuǎn)化（受合約條件約束不能再次轉(zhuǎn)化）其他，請(qǐng)注明 成果轉(zhuǎn)化限制條件成果轉(zhuǎn)化潛在對(duì)象成果的融

8、資對(duì)象天使投資 風(fēng)險(xiǎn)投資 產(chǎn)業(yè)投資 政府補(bǔ)貼其他，請(qǐng)注明 成果的融資需求金額項(xiàng)目摘要（有股權(quán)融資需求的）已成立企業(yè)填寫的項(xiàng)目摘要包括（2000字內(nèi)）：公司簡(jiǎn)介； 主要產(chǎn)品和經(jīng)營(yíng)概況；市場(chǎng)情況一定要有國(guó)內(nèi)與國(guó)外每年的市場(chǎng)容量；競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)至少提供3家國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)相同或類似產(chǎn)品的廠家名稱；管理團(tuán)隊(duì)；未來(lái)發(fā)展計(jì)劃；融資金額和資金使用計(jì)劃尚未成立企業(yè)填寫的項(xiàng)目摘要包括（2000字內(nèi)）：主要產(chǎn)品概況；市場(chǎng)情況；競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)；管理團(tuán)隊(duì)；未來(lái)發(fā)展計(jì)劃；融資金額和資金使用計(jì)劃六、推薦單位情況單位名稱通信地址郵政編碼聯(lián)系人電話傳真電子信箱七、團(tuán)隊(duì)情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生日期專業(yè)職稱身份證號(hào)聯(lián)系電話移動(dòng)電話電

9、子信箱項(xiàng)目參加人員（此項(xiàng)可自行添加）姓名性別出生年月技術(shù)職稱文化程度是否留學(xué)歸國(guó)留學(xué)國(guó)別工作單位成果研發(fā)中承擔(dān)的角色備注附件1： 國(guó)家科技獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目后跟蹤調(diào)查表項(xiàng)目名稱獲獎(jiǎng)年度獲獎(jiǎng)?lì)悇e獲獎(jiǎng)等級(jí)第一完成單位第一完成人項(xiàng)目聯(lián)系人辦公電話電子郵箱手機(jī)獲獎(jiǎng)后項(xiàng)目后續(xù)研發(fā)和發(fā)展情況（可多選）累計(jì)研發(fā)投入自行投入 萬(wàn)元 政府投入 萬(wàn)元 其他投入 萬(wàn)元 沒(méi)有投入研發(fā)類型提升原有技術(shù)水平 拓展原有技術(shù)范圍 促進(jìn)原有技術(shù)轉(zhuǎn)化 其他后續(xù)研發(fā)效果技術(shù)水平明顯提高 行業(yè)優(yōu)勢(shì)地位得到提升 促進(jìn)技術(shù)轉(zhuǎn)化 團(tuán)隊(duì)研發(fā)能力得到提高應(yīng)用狀態(tài)產(chǎn)業(yè)化 大面積推廣應(yīng)用 小批量或小范圍應(yīng)用或試用 未應(yīng)用應(yīng)用形式自行投資 產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓 作價(jià)投

10、資 合作轉(zhuǎn)化 軍民融合 其他獲獎(jiǎng)后應(yīng)用效果（單選）累計(jì)新增收入>10億元 1-10億元 0.5-1億元 <0.5億元項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益顯著增加 有所減少 變化不大項(xiàng)目社會(huì)效益顯著增加 有所減少 變化不大項(xiàng)目應(yīng)用規(guī)模規(guī)模擴(kuò)大 領(lǐng)域擴(kuò)大 變化不大獲獎(jiǎng)后新增知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況（單選）專利申請(qǐng)>50項(xiàng) 30-49項(xiàng) 10-29項(xiàng) <10項(xiàng)專利授權(quán)>50項(xiàng) 30-49項(xiàng) 10-29項(xiàng) <10項(xiàng)其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)>50項(xiàng) 30-49項(xiàng) 10-29項(xiàng) <10項(xiàng)獲獎(jiǎng)后新增技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況（單選）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)>10項(xiàng) 5-9項(xiàng) 2-4項(xiàng) <2項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)>10項(xiàng) 5-9項(xiàng) 2-4項(xiàng) <2項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)>10項(xiàng) 5-9項(xiàng) 2-4項(xiàng) <2項(xiàng)其他標(biāo)準(zhǔn)>10項(xiàng) 5-9項(xiàng) 2-4項(xiàng) <2項(xiàng)獲獎(jiǎng)后研發(fā)團(tuán)隊(duì)情況（可多選）團(tuán)隊(duì)激勵(lì)方式物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì) 精神激勵(lì) 政策傾斜 缺乏激勵(lì)骨干人才激勵(lì)職務(wù)提升 職稱提高 分享收益 個(gè)人創(chuàng)業(yè) 企業(yè)兼職 項(xiàng)目研發(fā)團(tuán)隊(duì)基本保