臨時心臟起搏器的安置術(shù)

1、臨時心臟起搏器的安置術(shù)臨時心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟 起搏和經(jīng)胸心臟起搏。 臨時起搏方式的選擇通常取決于當時的情況， 如情況緊急， 需要進行臨時起搏病人的血流動力學(xué)多不穩(wěn)定（或可能變得不穩(wěn)定） ，常需要迅 速對心血管系統(tǒng)的衰竭進行預(yù)防和干預(yù)治療。 通常對同一個病人需要幾種不同的 臨時起搏方法， 比如極嚴重的心動過緩患者在搶救室內(nèi)， 應(yīng)首選經(jīng)皮起搏， 一旦 穩(wěn)定則改用經(jīng)靜脈起搏。臨時心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI , 在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需 X 線指導(dǎo)。（一）術(shù)前準備1、一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品。2

2、、插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏 電極。（二）靜脈途徑 包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)， 頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。 右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的 靜脈入路，該入路是進右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。（三）穿刺方法16G 或 18G 穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管 腔內(nèi)，撤除穿刺針。 經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管， 退出擴張管和導(dǎo)引鋼絲 后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送， 進入 1520cm 或右心房后， 氣囊充氣 1.01.5ml， 電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進入右心室。（四

3、）電極導(dǎo)管定位與固定心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。 導(dǎo)管到達右房時呈現(xiàn)巨大 P 波，記錄 到巨大 QRS 波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進入右心室， 導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時顯示 ST 段呈弓背向上抬高 1.53.0mv 是重要的電極定位指標。依起搏圖形 QRS 波方向 調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯 （LBBB） 及左前分支阻滯的QRST波群，心電軸顯著左偏（LAD） -30 ° -90°, V5V的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波（圖3）。右心室流出道起搏，起搏的 QRS波 群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，U、川、aVF導(dǎo)聯(lián)的

4、主波向上，心電軸正?；蛴移▓D4）。圖4右室流出道起搏12導(dǎo)聯(lián)心電圖右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起 搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA （0.5v）,在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固 定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。（五）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為 40120次/分，通常取60次/分80次/ 分為基本頻率。2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流35

5、mA ，電壓36V。3、感知靈敏度起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為 13mV。六、并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、 起搏器導(dǎo)管保留時間的長短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護理狀況等密切相關(guān)。并發(fā)癥的總發(fā)生率為 4%20%（一）導(dǎo)管移位為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率 2%8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間 歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。（二）心肌穿孔由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬， 若病人心臟大， 心肌薄， 置入過程中可能導(dǎo)致右室游離 壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為 0.1%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入 路無關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。（三）導(dǎo)管斷裂 因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時

6、間長和體位活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。（四）膈肌刺激因?qū)Ч茈姌O插入位置過深， 電極靠近膈神經(jīng)所致。 患者可覺腹部跳動感或引 起頑固性呃逆（打嗝） ，可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。（五）心律失常心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。 最常見的是室性異位心律， 應(yīng)靜 注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。（六）穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（ 1 % 5%）。而選擇 頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為 1%，誤穿刺動脈略為常見一些，約 3%。股靜 脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%- 35%及感染（5%-

7、10%。（七）感染穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時間過長， 可引起局部或全身感染。 一般 程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。 臨時起搏導(dǎo)管一般留置時間最 好不超過一周。七、注意事項對于安置臨時心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應(yīng)注意：1 、搬動病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起 搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值， 從而可誘發(fā)心室顫動。3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。4、如必須使用電灼，應(yīng)注意：使用非同步心臟起搏 VOO 或 VVI ；接地板盡量遠離發(fā)生器；縮短每次使用電刀時間；盡可能降低電刀的電流強度；發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險性較大，而遠離心臟部位使用電刀危性較小；備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。總之，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進