危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全ppt課件

1、危重病人危重病人腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全東南大學(xué)急診與危重病研討所東南大學(xué)急診與危重病研討所Sepsis的概念A(yù)CCP/SCCMSevere sepsisSepsis+Signs of sepsis-related organ dysfunctionSuch as Altered lung function (hypoxemia)Altered renal function (increased Scr)Altered coagulation (low platelets, DIC)Altered liver function (hyperbilirubinemia)Altered

2、 mental statusAltered hemodynamic status severe sepsis septic shock MODS/ MOF感染感染-嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染-感染性休克感染性休克Surviving Sepsis Compaign挽救挽救Sepsis運動運動Steroid therapy in septic shock nThe current definition nRelative adrenal insufficiencynRapid clinical and hemodynamic improvement in catecholamine-dependent pa

3、tients after the administration of 200 to 300 mg hydrocortisone per day Ligtenberg JJM, Zijlstra JG: Relative Adrenal Insufficiency Syndrome. 2019內(nèi)容提要內(nèi)容提要Z正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理Z經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全Z應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI的診斷的診斷Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI診斷實驗的問題診斷實驗的問題Z小結(jié)小結(jié)正常腎上腺皮質(zhì)功能正常腎上腺皮質(zhì)功能

4、ACTH 25 pg/ml(Stress dose: 1-2ug)Cortisol 20 ug/dl5-10% Free in plasma(Majority:Cortisol-binding-globulin) Biological effect腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)代謝與內(nèi)環(huán)境代謝與內(nèi)環(huán)境提供細胞能量代謝底物，應(yīng)對應(yīng)激和損傷修復(fù)提供細胞能量代謝底物，應(yīng)對應(yīng)激和損傷修復(fù)血糖升高血糖升高刺激肝臟糖異生刺激肝臟糖異生抑制脂肪組織攝取葡萄糖抑制脂肪組織攝取葡萄糖刺激脂肪組織釋放自在脂肪酸刺激脂肪組織釋放自在脂肪酸刺激蛋白分解釋放游離氨基酸刺激蛋白分解釋放游離氨基酸腎上腺皮

5、質(zhì)激素的生理效應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)維持循環(huán)功能維持循環(huán)功能部分參與兒茶酚胺部分參與兒茶酚胺( (及其及其受體受體) )和和KNaATPKNaATP酶的酶的合成合成 維持血管張力維持血管張力和心肌收縮力和心肌收縮力抑制抑制NONO的合成的合成 調(diào)理血管張力調(diào)理血管張力和通透性和通透性炎癥反響調(diào)理炎癥反響調(diào)理抑制炎癥胞的聚集和激活：減少炎癥細抑制炎癥胞的聚集和激活：減少炎癥細胞胞( (淋巴、淋巴、NKNK細胞、單核吞噬、嗜酸細胞、單核吞噬、嗜酸嗜堿、肥大嗜堿、肥大) )在炎癥部位聚集，并抑在炎癥部位聚集，并抑制炎癥細胞功能制炎癥細胞功能誘導(dǎo)誘導(dǎo)IkBIkB表達表達/ /抑制抑制NF-kBNF

6、-kB活化，抑制炎活化，抑制炎癥介質(zhì)表達：抑制癥介質(zhì)表達：抑制IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-3IL-3、IL-6IL-6、INFINF、TNFTNF等介質(zhì)表達等介質(zhì)表達抑制環(huán)氧化酶和抑制環(huán)氧化酶和PLA2PLA2的表達的表達抑制補體活化抑制補體活化促進抗炎介質(zhì)的表達：促進抗炎介質(zhì)的表達：IL-1ra,IL-10 IL-1ra,IL-10 sTNFsTNF受體受體內(nèi)容提要內(nèi)容提要Z正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理Z經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全Z應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI的診斷的診斷Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激

7、形狀下AI診斷實驗的問題診斷實驗的問題Z小結(jié)小結(jié)腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全(AI)(AI)q定義：不同緣由所致腎上腺皮質(zhì)激素分定義：不同緣由所致腎上腺皮質(zhì)激素分 泌缺乏泌缺乏q分類：分類：q慢性原發(fā)性慢性原發(fā)性AIAI：腎上腺皮質(zhì)直接損害：腎上腺皮質(zhì)直接損害q慢性繼發(fā)性慢性繼發(fā)性AIAI：促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏：促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏q急性腎上腺危象：慢性疾病出現(xiàn)應(yīng)激急性腎上腺危象：慢性疾病出現(xiàn)應(yīng)激AIAI常見病因常見病因Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med, 2019, 335:1206End-stage of AIDS: 5%

8、AIAIAI臨床表現(xiàn)缺乏特異性臨床表現(xiàn)缺乏特異性原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性AIAI疲倦、乏力、精神抑郁疲倦、乏力、精神抑郁厭食、消瘦厭食、消瘦眩暈、體位性低血壓眩暈、體位性低血壓惡心、嘔吐、腹瀉惡心、嘔吐、腹瀉低鈉、低血糖、正細胞貧血低鈉、低血糖、正細胞貧血原發(fā)性原發(fā)性AIAI和相關(guān)的疾病和相關(guān)的疾病色素冷靜色素冷靜高鉀高鉀白斑白斑本身免疫性甲狀腺病本身免疫性甲狀腺病繼發(fā)性繼發(fā)性AIAI和相關(guān)疾病和相關(guān)疾病皮膚慘白，但無貧血皮膚慘白，但無貧血閉經(jīng)，性功能減退閉經(jīng)，性功能減退毛發(fā)稀小毛發(fā)稀小小睪丸小睪丸繼發(fā)性甲減，怕冷繼發(fā)性甲減，怕冷青春期生長緩慢青春期生長緩慢尿崩癥尿崩癥腎上腺皮質(zhì)功能的實驗

9、室評價根底血漿皮質(zhì)醇濃度根底血漿皮質(zhì)醇濃度n8-9AM采血采血n正常血漿皮質(zhì)醇正常血漿皮質(zhì)醇 6-24ug/dln血漿皮質(zhì)醇血漿皮質(zhì)醇=20ug/dl 排除排除AIn中間值需求進一步動態(tài)實驗低血糖應(yīng)激中間值需求進一步動態(tài)實驗低血糖應(yīng)激實驗等實驗等J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923腎上腺皮質(zhì)功能的實驗室評價根底血漿皮質(zhì)醇濃度根底血漿皮質(zhì)醇濃度n疑心原發(fā)性疑心原發(fā)性AI：n同時測定根底皮質(zhì)醇同時測定根底皮質(zhì)醇和和ACTHnACTH100pg/ml皮質(zhì)醇降低或正常皮質(zhì)醇降低或正常n根底根底ACTH有助于鑒有助于鑒別原發(fā)和繼發(fā)別原發(fā)和繼發(fā)AIJ Clin End

10、ocrinol Metab, 1992, 75:259腎上腺皮質(zhì)功能的實驗室評價ACTH刺激實驗刺激實驗MACTH testMACTH 250ug IV M0、30、60min cortisol levelMACTH test的判讀的判讀MT0 和和T30/T60 的的 血漿血漿cortisol=20ug/mlM排除原發(fā)性排除原發(fā)性AIMACTH不能刺激不能刺激cortisol釋放：思索原發(fā)性釋放：思索原發(fā)性AIM嚴(yán)重繼發(fā)性嚴(yán)重繼發(fā)性AI皮質(zhì)萎縮皮質(zhì)萎縮ACTH刺激也無反響刺激也無反響J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923Clin Endocrinol, 2

11、019, 49: 287腎上腺皮質(zhì)功能的實驗室評價低血糖應(yīng)激實驗低血糖應(yīng)激實驗/甲吡丙酮實驗甲吡丙酮實驗/CRH刺激實驗刺激實驗M低血糖應(yīng)激實驗刺激完好的低血糖應(yīng)激實驗刺激完好的HPAM血糖血糖=20ug/ml排除排除AI M甲吡丙酮實驗甲吡丙酮實驗(cortisol11-羥化酶抑制劑羥化酶抑制劑)M甲吡丙酮甲吡丙酮30mg/kg夜間口服夜間口服M8AM測定測定11脫氧脫氧cortisol(cortisol前體前體)和和cortisol濃度濃度MAI: 11脫氧脫氧cortisol7ug/dl+cortisol8ug/dlMCRH刺激實驗刺激實驗MCRH 100ug iv MACTH/Cort

12、isol after CRH iv to 90min MACTH peak at 15-30min, cortisol 30-45minM缺乏可靠的判別標(biāo)志缺乏可靠的判別標(biāo)志M刺激強度較低血糖應(yīng)激實驗小刺激強度較低血糖應(yīng)激實驗小經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷Oelkers W, et al. N Engl J Med, 2019, 335: 1206-1212. 內(nèi)容提要內(nèi)容提要Z正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理Z經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全Z應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI的診斷的

13、診斷Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI診斷實驗的問題診斷實驗的問題Z小結(jié)小結(jié)應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能血清根底皮質(zhì)醇血清根底皮質(zhì)醇程度升高程度升高 失去晝夜節(jié)律性失去晝夜節(jié)律性剖腹探查剖腹探查根底皮質(zhì)醇根底皮質(zhì)醇12d和節(jié)律和節(jié)律7d恢復(fù)恢復(fù)Hume DM. Surgery 1962;52:174-87.Cooper CE. J Clin Invest 1962;41:1599-60570y全胃切除病人全胃切除病人術(shù)前濃度和節(jié)律均正術(shù)前濃度和節(jié)律均正常常術(shù)中術(shù)中Cortisol明顯升明顯升高，并繼續(xù)到術(shù)后高，并繼續(xù)到術(shù)后 72h皮質(zhì)醇節(jié)律到皮質(zhì)醇節(jié)律到 7d才才恢復(fù)恢復(fù)嚴(yán)重感

14、染和創(chuàng)傷根底cortisol升高和節(jié)律紊亂超越1W18 pats with severe sepsis12 pats who underwent surgery for multipletrauma. The serum cortisol remained elevatedfor more than 1 weekVermes I. J Clin Endocrinol Metab 2019;80:1238嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷根底cortisol升高Melby and Spink20 pats with septic shock Mean cortisol conc: 63ug/dl (30-160ug

15、/dl) Crit Care Clin, 2019, 17: 25-42Schein et al:37 pats with septic shock Mean cortisol conc: 50.7ug/dl (5.6-400ug/dl)Only 8% of pats: cortisol 18-20ug/dl=腎上腺皮質(zhì)功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常?臨床表現(xiàn)：循環(huán)難以維持臨床表現(xiàn)：循環(huán)難以維持 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂ACTH反響不好反響不好糖皮質(zhì)激素治療有效糖皮質(zhì)激素治療有效=AI ？內(nèi)容提要內(nèi)容提要Z正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理Z經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不

16、全Z應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI的診斷的診斷Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI診斷實驗的問題診斷實驗的問題Z小結(jié)小結(jié)危重病人常發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全危重病人常發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全糖皮質(zhì)激素合成減少糖皮質(zhì)激素合成減少糖皮質(zhì)激素活性下降糖皮質(zhì)激素活性下降糖皮質(zhì)激素抵抗糖皮質(zhì)激素抵抗腎上腺皮質(zhì)功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷a總體有困難總體有困難a臨床表現(xiàn)：缺乏特征性臨床表現(xiàn)：缺乏特征性a主要依托實驗室檢查主要依托實驗室檢查a根底血清皮質(zhì)醇程度根底血清皮質(zhì)醇程度: 1820ug/dl: 1820

17、ug/dl？aACTHACTH實驗反映腎上腺皮質(zhì)的貯藏功能實驗反映腎上腺皮質(zhì)的貯藏功能a能否腎上腺皮質(zhì)對低血壓的反響能否腎上腺皮質(zhì)對低血壓的反響a能否對糖皮質(zhì)激素治療有效能否對糖皮質(zhì)激素治療有效 金規(guī)金規(guī)范？！范？！a能否可以反映預(yù)后能否可以反映預(yù)后a與經(jīng)典與經(jīng)典AIAI診斷有沖突診斷有沖突一、根底皮質(zhì)醇程度一、根底皮質(zhì)醇程度危重病人存在強大的腎上腺皮質(zhì)刺激要素：低血壓全身性感染嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)性創(chuàng)傷燒傷危重病人根底皮質(zhì)醇 Stress level如何用如何用Stress level來判別腎上腺皮質(zhì)功能低下？來判別腎上腺皮質(zhì)功能低下？ n260 pats in ICUnMean serum c

18、ortisol levelnSurvivors: 27ug/dlnNonsurvivors: 47ug/dlnCortisol 25ug/dl 25ug/dl預(yù)后兇險的獨立危預(yù)后兇險的獨立危險要素險要素Rothwell PM, et al. Crit Care Med, 2019, 23: 78-83危重病人Stress level of cortisol 25ug/mlAI in high-risk surgical ICU patsRiver EP,et al. Chest, 2019,119: 889-896. 根底皮質(zhì)醇根底皮質(zhì)醇25ug/dl25ug/dl作為作為AIAI診斷規(guī)范診斷

19、規(guī)范River EP,et al. Chest, 2019,119: 889-896. Cortisol 濃度濃度1753(69)88(79)2.3.13502632(42)62(55)3.5.06Mean3416(21)47(42)9.2.002754512(16)36(36)6.6.01Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.T0T0皮質(zhì)醇程度越高皮質(zhì)醇程度越高-預(yù)后越差預(yù)后越差T0T0皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇(ug/dl)(ug/dl)TotalTotalSurvivors(Annane,n=77)Annane,n=77)( (中大醫(yī)院，中大醫(yī)院，n=28)n=28)

20、Nonsurvivors(Annane,n=112)Annane,n=112)( (中大醫(yī)院，中大醫(yī)院，n=24)n=24)pAnnane Annane 34 2828 1839 330.002中大醫(yī)院中大醫(yī)院27.9 12.821.4 10.135.5 11.50.000Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.根底皮質(zhì)醇根底皮質(zhì)醇危重病人危重病人平均程度平均程度作為作為AI診斷規(guī)范診斷規(guī)范二、ACTH應(yīng)激實驗nACTH應(yīng)激實驗 腎上腺皮質(zhì)的貯藏功能如何用如何用ACTH實驗來判別腎上腺皮質(zhì)功能低下？實驗來判別腎上腺皮質(zhì)功能低下？ River EP,et al.

21、Chest, 2019,119: 889-896. AIAI患者：患者：GSGS逆轉(zhuǎn)休克逆轉(zhuǎn)休克/ /降低病死率更為突出降低病死率更為突出AI：ACTH test -cortisol 265(84)75(67)7.2.00750851(66)43(38)14.1.001Ref value950(65)36(32)19.8.001Mean1142(55)36(32)9.4.002751631(40)16(14)16.5.001Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.AI：ACTH后后cortisol 9ug/dlObjective: evaluated low d

22、ose GS to survival in septic shock patients and AIDesign: placebo-controlled, randomized,double-blind, parallel-group trialSetting: 19 ICU in France(95.1099.2)Two groupsHydrocortisone(n=151)(50mg,iv,bolus every 6h and fludrocortisone 50ug tablet once daily for 7days)Placebo(n=149)Annane D,et al. JAM

23、A, 2019,288: 862-871AI: ACTH testcortisol 9ug/dl的治療反響的治療反響NonrespondersPlaceboN=115SteroidsN=114P28d mortality63%(73)53%(60)0.04ICU mortality70%(81)58%(66)0.02Hosp mortality72%(83)61%(70)0.041Y mortality77%(88)68%(77)0.07Responders PlaceboN=34SteroidsN=36P28d mortality53%(58)61%(22)0.96ICU mortality

24、59%(20)67%(24)0.99Hosp mortality59%(20)69%(25)0.751Y mortality71%(24)69%(25)0.57 cortisol 9ug/dl 作為作為AI診斷規(guī)范診斷規(guī)范三、根底皮質(zhì)醇ACTH應(yīng)激實驗n根底皮質(zhì)醇濃度根底皮質(zhì)醇濃度 腎上腺皮質(zhì)的腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反響應(yīng)激反響nACTH應(yīng)激實驗應(yīng)激實驗 腎上腺皮質(zhì)的腎上腺皮質(zhì)的貯藏功能貯藏功能如何用如何用ACTH實驗來判別腎上腺皮質(zhì)功能低下？實驗來判別腎上腺皮質(zhì)功能低下？ AIAI：根底：根底Cortisol15ug/dl Cortisol15ug/dl 或或 cordisol cordisol

25、9ug/dl9ug/dlCooper MS,et al. N Engl J Med,2019,348: 727-734 危重病人危重病人AIAI的診斷的診斷恣意時間血清皮質(zhì)醇恣意時間血清皮質(zhì)醇20-25ug/dlACTH test: cordisol9ug/dl對糖皮質(zhì)激素治療有反響對糖皮質(zhì)激素治療有反響內(nèi)容提要內(nèi)容提要Z正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理正常腎上腺皮質(zhì)功能及調(diào)理Z經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全經(jīng)典的腎上腺皮質(zhì)功能不全Z應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)激形狀下的腎上腺皮質(zhì)功能Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI的診斷的診斷Z應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下AI診斷實驗的問題診斷實驗的問題Z小結(jié)小結(jié)應(yīng)激形狀下應(yīng)激形狀下A

26、IAI診斷實驗的問題診斷實驗的問題1. 總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同2. ACTH 劑量對劑量對AI診斷敏感性的影響診斷敏感性的影響3. ACTH test檢測時間的影響檢測時間的影響4. 缺乏缺乏PHA軸的完好性評價軸的完好性評價Mark PE, et al. Chest, 2019, 122: 1784-1796.1. 總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同總皮質(zhì)醇與游離皮質(zhì)醇濃度不同Hamrahian AH, et al. N Engl J Med,2019,350:1629-1638.n分組分組n66例危重病人例危重病人n36例低蛋白例低蛋白(2.5g/dl)n33例

27、安康志愿者例安康志愿者n檢測：檢測：nBasal serum total cortisolnACTH stimulated serum total cortisolnFree cortisol concn低蛋白血癥患者低蛋白血癥患者n即使皮質(zhì)功能正常，血清總皮質(zhì)醇程度能夠是降即使皮質(zhì)功能正常，血清總皮質(zhì)醇程度能夠是降低的低的n血清總皮質(zhì)醇程度不反映游離血清皮質(zhì)醇程度血清總皮質(zhì)醇程度不反映游離血清皮質(zhì)醇程度測定血清游離皮質(zhì)醇濃度測定血清游離皮質(zhì)醇濃度將有助于將有助于AI的診斷的診斷Hamrahian AH, et al. N Engl J Med,2019,350:1629-1638.2. AC

28、TH 劑量對劑量對AI診斷敏感性的影響診斷敏感性的影響普通應(yīng)激量ACTH 12ug. 250ug ACTH超越腎上腺皮質(zhì)最大應(yīng)激量百倍以上Marik PE, et al. CCM, in presss59 pats with septic shock18%(11例例) 對對LD-ACTH無無反響，但反響，但HD-ACTH有反響有反響AI規(guī)范規(guī)范: 低血壓時，低血壓時，Cortosol 25 ug/dl評價評價HD-ACTH/LD-ACTH敏敏感性感性 Marik PE, et al. CCM,2019,30:1267-1273. AI明確的明確的HIV重癥患者重癥患者診斷敏感性診斷敏感性 LD-ACTH：62% HD-ACTH：29% LD