中風(fēng)病診療常規(guī)精

1、2013年優(yōu)化中風(fēng)病(腦梗死)診療方案一診斷.疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的 中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行，1995年)主要癥狀：偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪 斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。起病形式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2項主癥以上，或1項主癥2項次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、 年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定 的中國急性缺血性腦卒中診治

2、指南 2010。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺失，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺失(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MRI排除腦出血和其它病變(5)腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。.疾病分期.急性期：發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長至 1個月。.恢復(fù)期：發(fā)病2周至六個月。.后遺癥期：發(fā)病6個月以后.病類診斷.中經(jīng)絡(luò)：中風(fēng)病無意識障礙者。.中臟腑：中風(fēng)病有意識障礙者。.證候診斷1 .中臟腑：.痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，痰鳴 漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔 白膩，脈沉滑緩。.痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，

3、鼻 鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì) 紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。.元氣敗脫證：昏饋不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便 自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。2 .中經(jīng)絡(luò).風(fēng)火上擾證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消 失，眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干， 脈弦數(shù)。.風(fēng)痰阻絡(luò)證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消 失，頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。.痰熱腑實證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消 失，腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦

4、滑或偏 癱側(cè)弦滑而大。.陰虛風(fēng)動證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消 失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。 .氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失，面色 恍白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便潰，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔 白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。.痰瘀阻竅證：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消 失，情緒低落，興趣減退，痰多流涎，悲觀、遲鈍、沉默呆板，舌質(zhì)暗淡，舌 苔白膩，脈弦滑。二.治療方案.分型論治3 .中臟腑：.痰蒙清竅證治法：燥濕化痰，醒神開竅。主方：滌痰湯（濟(jì)生方）配合灌服或鼻飼蘇合香丸（太平惠民和劑

5、 局方）。藥物：半夏12g,陳皮9g,茯苓15g,膽南星12g,竹茹12g,石菖蒲9g.痰熱內(nèi)閉證治法：清熱化痰，醒神開竅。主方：羚羊角湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸（溫病條辨）。藥物：羚羊角粉3g,生石決明20g,夏枯草9g,菊花10g,龜板10g,膽南星 15g,天竺黃12g,白芍15g丹皮12g,生地10g。.元氣敗脫證治法：益氣回陽固脫。主方：參附湯（圣濟(jì)總錄）。藥物：人參12g,附子10g4 .中經(jīng)絡(luò).風(fēng)火上擾證治法：清熱平肝，潛陽熄風(fēng)。主方：天麻鉤藤飲（雜病證治新義）加味。藥物：天麻15g,鉤藤15g,生石決明30g,川牛膝18g,黃苓12g,桅子 12g,夏枯草12g,益母草12g,

6、海藻15g,全蝎6g,大黃6g （后下）。.風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：熄風(fēng)滌痰，活血通絡(luò)。主方：半夏白術(shù)天麻湯（醫(yī)學(xué)心悟）加減。藥物：半夏12g,茯苓15g,白術(shù)12g,膽南星12g,石菖蒲12g,天麻 12g,地龍15g,全蝎10g,川茸15g,紅花10g,當(dāng)歸10g。.痰熱腑實證治法：清熱滌痰，通腑瀉熱。主方：星簍承氣湯（驗方）加減。藥物：大黃10-15g （后下），芒硝10g （分沖），全瓜簍15-30g,膽南星 6-10g。桅子10g,黃苓10g,天竺黃10g。陰虛風(fēng)動證治法：滋陰熄風(fēng)。主方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（醫(yī)學(xué)衷中參西錄）加減。藥物：龍骨30g（先煎），牡蠣30g （先煎），赭石30g （先煎），

7、龜甲20g （先煎），白芍15g,玄參15g,天門冬12g,川牛膝30g,川楝子12g,茵陳 18g,麥芽15g,鉤藤15g,菊花12g。氣虛血瘀證治法：益氣活血。主方：補陽還五湯（醫(yī)林改錯）加減。藥物：黃苣60g,當(dāng)歸12g,川茸12g,桃仁9g,地龍12g,赤芍12g,紅 花9g,石菖蒲9g。.痰瘀阻竅證治法：滌痰活血開竅。主方：滌痰湯（濟(jì)生方）、活血通竅湯（醫(yī)林改錯）加減。藥物：半夏10g,膽星10g,陳皮10g,枳實10g,菖蒲10g,郁金12g,竹 茹10g,川茸10g,赤芍10g,桃仁10g,紅花10g,麝香0.1g,老蔥10g,生姜 10g。5 .常見變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者

8、出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。呃逆如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩躁，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃燥或少苔，脈細(xì)數(shù) 者，可用人參粳米湯加減（西洋參，粳米）以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆。如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏澹語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃 燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃后下、芒硝沖服、 厚樸、枳實、沉香粉沖服以通腑泄熱，和胃降逆。如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻頻，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗方）治療。炒刀 豆、青皮、枳殼、旋覆花包、制半夏、枇杷葉、萊藤子，鮮姜以和胃理氣降 逆。兼有氣虛者，可加生曬參。嘔血:出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質(zhì)紅苔 薄黃，或少苔、無苔，脈弦

9、數(shù)者，可予犀角地黃湯加減。水牛角先煎，生地、 赤芍、丹皮以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、 生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血。.中成藥1.口服藥.清開靈口服液：每次10ml,每日3 -4次。適用于痰熱內(nèi)閉、痰熱腑實 證。.步長腦心通膠囊：每次4粒，每日3次。適用于氣虛血瘀之中風(fēng)偏癱。.燈盞生脈膠囊：每次2粒，每日3次。適用于氣虛血瘀之中風(fēng)偏癱，失 語，口眼歪斜，肢體拘攣麻木，可預(yù)防中風(fēng)。.大活絡(luò)丸：每次1丸，每日2次。適用于氣虛血瘀或痰瘀阻絡(luò)之中風(fēng)偏 癱，麻木，肢體拘攣等中風(fēng)后遺癥。.脈絡(luò)寧口服液：每次20ml,每日3次。適用于風(fēng)火上擾之中風(fēng)。.知

10、柏地黃丸：每次6g,每日3次。適用于陰虛風(fēng)動之中風(fēng)。2.注射劑.清開靈注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴 注，每日1次。適用于中臟腑痰熱內(nèi)閉證。.醒腦靜注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈 滴注，每日1-2次。適用于中臟腑痰蒙清竅證。.參麥注射液：60ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴 注，每日1 -2次。適用于脫證或由閉而脫，氣陰俱傷的危急證。脈絡(luò)寧注射液：10-20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈 滴注，每日2次。適用于風(fēng)火上擾、陰虛風(fēng)動之證。.舒血寧注射液：20ml加入5%葡

11、萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴 注，每日1次。適用于各種證型。.丹紅注射液：20-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴注，每日1次適用于各種證型。燈盞細(xì)辛注射液：40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈 滴注，每日1-2次。適用于氣虛血瘀之中風(fēng)。疏血通注射液：6ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%鹽水250ml中靜脈滴 注，每日1次。適用于瘀血阻絡(luò)之中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期。苦碟子注射液：10-40ml加入5%1萄糖注射液或0.9藏水250ml中靜脈 滴注，每日1次。適用于屬于中風(fēng)熱證者。熏洗療法中風(fēng)病恢復(fù)期肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部、足部

12、血管神經(jīng)性 水腫用外洗方：伸筋草30克、透骨草30克、川椒20克、紅花15克、片姜黃 20克、桑枝30克、川茸20克、黃苣30克。每日1-2次熏洗患肢。針灸1 .體針取穴：百會、四神聰、風(fēng)池、曲池、外關(guān)、合谷、太沖、足三里、陽陵 泉、三陰交。操作：初期宜用瀉法或平補平瀉法，后期用補法，雙側(cè)取穴。2 .頭針取穴：感覺區(qū)、運動區(qū)、語言區(qū)、足運感區(qū)。操作：沿皮刺入0.5-1寸，頻頻捻針，留針30分鐘，每日1次或隔日1 次。3 .透穴療法取穴：前頂透百會，膻中透中庭推拿主要適用于中風(fēng)病恢復(fù)期和后遺癥期的半身不遂。其手法可用推、拿、 按、滾、擦、捻、搓諸法。取穴：風(fēng)池、肩井、眉禺、天井、手三里、合谷、環(huán)

13、跳、陽陵泉、委中、 承山。部位：面部，背部及四肢，以患側(cè)為重點。（六）中低頻治療儀、康復(fù)訓(xùn)練3 .中醫(yī)治療難點分析及對策：1 .血管性帕金森綜合征（VPS）（1）血管性帕金森綜合征（VPS是卒中常見的并發(fā)癥之一，由腦血管病危險 因素引起的一類繼發(fā)性帕金森綜合征。近年來隨著人口老齡化的日趨明顯，腦血管疾病發(fā)病率的上升，本病的發(fā)病率亦日趨攀升。大多數(shù) VPS病人對左旋多巴治 療效果不佳，因此VPS也被WHO列為難治性疾病。（2）治療措施：血管性帕金森綜合征的治療：臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)血管性帕金 森綜合征患者多屬于顫證”范疇，既往中醫(yī)藥對本病病機(jī)及治療多從陽亢化風(fēng) 之肝風(fēng)陽證入手。我們經(jīng)過多年臨床觀察與

14、治療總結(jié)，首次提出脾腎陽虛，血瘀動風(fēng)”為血管性帕金森綜合征主要病機(jī)的觀點，首次采用溫補脾腎、逐瘀定風(fēng) 法，以自擬溫陽逐瘀定帕湯治療本病，處方：黨參 30g、黃苣30g、巴戟天 15g、白術(shù)10g、茯苓15g、白芍20g、木瓜20g、葛根20g、天麻15g、全蝎粉 3g （沖服）、水蛭粉2g （沖服）、川茸20g、雞血藤15g、甘草6g,日一劑，水煎服，2/日，28天為一個療程，觀察二個療程，取得了較好的臨床效 果。2 .卒中后抑郁(1)卒中后抑郁是目前治療腦卒中的又一新的難點，是腦卒中患者常見的情 感障礙性疾病，除半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀，感覺減退等表現(xiàn)外尚伴有 情緒低落，興趣減退等精神障

15、礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變，表現(xiàn)為悲觀、 遲鈍、沉默、呆板、無助、無欲，因發(fā)病率高占卒中患者的40-50%直接影響卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量并增加患者的病死率，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗 抑郁治療因其副作用多引起睡眠增多、周身無力等，勢必影響患者肢體功能鍛 煉而延誤康復(fù)，故卒中后抑郁是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目前治療的難點。(2)治療措施：卒中后抑郁的治療：臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者多屬 于中風(fēng)后痰瘀阻塞清竅，而影響了 無神之府”所致，經(jīng)過反復(fù)的臨床篩選，辨 證論治，治療采用活血開竅法，通竅活血湯和滌痰湯加減；活血開竅法治療腦卒中后抑郁臨床研究”即為解決此難點而立科研課題。藥物：半夏 10g,膽星 10g,

16、陳皮10g,枳實10g,菖蒲10g,郁金12g,竹茹10g, JI茸10g,赤芍 10g,桃仁10g,紅花10g,麝香0.1g,老蔥10g,生姜10g。通竅活血湯活血開 竅，滌痰湯化痰開竅，兩方合用祛除腦中瘀血和痰濁，使患者精神、思維恢復(fù) 正常。配合針灸及透穴療法主穴：雙側(cè)本神、神庭、百會、大椎、內(nèi)關(guān)、太沖、 神門。透穴療法：前頂透百會，膻中透中庭。4 .療效評價.評價標(biāo)準(zhǔn)1 .中風(fēng)證候?qū)W評價：通過中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改 變。2 .疾病病情評價：通過Glasgow昏迷量表(GCS、美國國立衛(wèi)生研究院卒中 量表(NIHSS評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力