主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全0

1、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因】急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見于感染性心內(nèi)膜炎，因感染 毀損了瓣膜，造成瓣葉穿孔，或由于贅生物使瓣葉不能完全 合攏，或炎癥愈合后形成疤痕和攣縮，或瓣葉變性和脫垂， 均可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣返流。外傷引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較少 見，可發(fā)生于主動(dòng)脈瓣狹窄分離術(shù)或瓣膜置換術(shù)后，亦可由 外傷造成非穿通性升主動(dòng)脈撕裂所致。逆向性主動(dòng)脈夾層分 離累及主動(dòng)脈瓣環(huán)亦可引起急性或慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是由于舒張期 左心室內(nèi)壓力大大低于主動(dòng)脈，大量血液返流回左心室，使 左心室舒張期負(fù)荷加重 （正常左心房回流和異常主動(dòng)脈返 流），左心室舒張末期容積逐漸增大，舒張末期壓力可正

2、常 由于血液返流主動(dòng)脈內(nèi)阻力下降，故早期收縮期左心室心搏 量增加，射血分?jǐn)?shù)正常。隨著病情的進(jìn)展，返流量增多，可 達(dá)心搏量的80%,左心室進(jìn)一步擴(kuò)張，心肌肥厚，左心室舒 張末期容積和壓力顯著增加，收縮壓亦明顯上升。當(dāng)左心室 收縮減弱時(shí)，心搏量減小。早期靜息時(shí)輕度降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)不 能增加；晚期左心室舒張末期壓力升高，并導(dǎo)致左心房，肺靜 脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。由于主動(dòng)脈 瓣返流明顯時(shí)，主動(dòng)脈舒張壓明顯下降，冠脈灌注壓降低。 心肌血供減小，進(jìn)一步使心肌收縮力減弱。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室突然增加大量返流的 血液，而心搏量不能相應(yīng)增加，左心室舒張末期壓力迅速而 顯著上升，可引起急

3、性左心功能不全；左心室舒張末期壓力升 高，使冠脈灌注壓與左室腔內(nèi)壓之間的壓力階差降低，引起 心內(nèi)膜下心肌缺血，心肌收縮力減弱。上述因素可使心搏量 急驟下降，左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫O此時(shí)交感神經(jīng)活性明顯增加，使心率加快，外周血管阻力增 加，舒張壓降低可不顯著，脈壓不大?！景Y狀】臨床診斷主要是根據(jù)典型的舒張期雜音和左心室擴(kuò)大， 超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。根據(jù)病史和其它發(fā)現(xiàn)可作由病 因診斷。（一）癥狀 通常情況下，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者在較長 時(shí)間內(nèi)無癥狀，即使明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者到由現(xiàn)明顯的 癥狀可長達(dá)1015年;一旦發(fā)生心力衰竭，則進(jìn)展迅速。1 .心悸 心臟搏動(dòng)的不適感可能是

4、最早的主訴，由于左 心室明顯增大，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)所致，尤以左側(cè)臥位或俯臥位 時(shí)明顯。情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)引起心動(dòng)過速，或室性早搏可 使心悸感更為明顯。由于脈壓顯著增大，常感身體各部有強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)感，尤以頭頸部為甚。2 .呼吸困難 勞力性呼吸困難最早由現(xiàn)，表示心臟儲(chǔ)備 能力已經(jīng)降低，隨著病情的進(jìn)展，可由現(xiàn)端坐呼吸和夜間陣 發(fā)性呼吸困難。3 .胸痛心絞痛比主動(dòng)脈瓣狹窄少見。胸痛的發(fā)生可能 是由于左室射血時(shí)引起升主動(dòng)脈過分牽張或心臟明顯增大 所致，亦有心肌缺血的因素。心絞痛可在活動(dòng)時(shí)，和靜息時(shí) 發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)不佳；夜間心絞痛的發(fā) 作，可能是由于休息時(shí)心率減慢致舒張壓進(jìn)一步下降，使冠

5、 脈血流減小之故；亦有訴腹痛者，推測可能與內(nèi)臟缺血有關(guān)。4 .暈厥 當(dāng)快速改變體位時(shí)，可由現(xiàn)頭暈或眩暈，暈厥較少見。5 .其他癥狀 疲乏，活動(dòng)耐力顯著下降。過度由汗，尤 其是在由現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或夜間心絞痛發(fā)作時(shí)。咯血 和栓塞較少見。晚期右心衰竭時(shí)可由現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸 痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，由于突然的左心室容量負(fù)荷 加大，室壁張力增加，左心室擴(kuò)張，可很快發(fā)生急性左心衰 竭或由現(xiàn)肺水腫。6 二）體征1 .心臟聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型 哈氣樣雜音，坐位前傾呼氣末時(shí)明顯。最響區(qū)域取決于有無 顯著的升主動(dòng)脈擴(kuò)張；風(fēng)濕性者主動(dòng)脈擴(kuò)張較輕， 在胸骨左緣

6、第3肋間最響，可沿胸骨緣下傳至心尖區(qū)；馬凡綜合征或梅毒 性心臟所致者，由于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣環(huán)可有高度擴(kuò)張， 故雜音在胸骨右緣第二肋間最響。一般主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全越 嚴(yán)重，雜音所占的時(shí)間越長，響度越大。輕度關(guān)閉不全者， 此雜音柔和，僅由現(xiàn)于舒張?jiān)缙?，只在病人取坐位前傾、呼氣末才能聽到；較重關(guān)閉不全時(shí)，雜音可為全舒張期且粗糙；在重度或急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，由于左心室舒張末期壓 力增高至與主動(dòng)脈舒張壓相等，故雜音持續(xù)時(shí)間反而縮短。如雜音帶音樂性質(zhì)，常提示瓣膜的一部分翻轉(zhuǎn)、撕裂或穿孔。 主動(dòng)脈夾層分離有時(shí)也由現(xiàn)音樂性要音，可能是由于舒張期 近端主動(dòng)脈內(nèi)膜通過主動(dòng)脈瓣向心室脫垂或中層主動(dòng)脈管 腔內(nèi)血液

7、流動(dòng)之故。明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心底部主動(dòng)脈瓣區(qū)?？陕?到收縮中期噴射性，較柔和，短促的高調(diào)雜音，向頸部及胸 骨上凹傳導(dǎo)，為極大的心搏量通過畸形的主動(dòng)脈瓣膜所致， 并非由器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣狹窄引起。心尖區(qū)?？陕劶耙蝗岷?， 低調(diào)的隆隆樣舒張中期或收縮期前雜音，即 Austin-Flint雜 音。此乃由于主動(dòng)脈瓣大量返流，沖擊二尖瓣前葉，妨礙其 開啟并使其震動(dòng)，引起相對(duì)性二尖瓣狹窄；同時(shí)主動(dòng)脈瓣返流 血與左心房回流血發(fā)生沖擊，混合，產(chǎn)生渦流所致。此雜音 在用力握掌時(shí)增強(qiáng)，吸入亞硝酸異戊酯時(shí)減弱。當(dāng)左心室明 顯擴(kuò)大時(shí)，由于乳頭肌外移引起功能性二尖瓣返流，可在心 尖區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳

8、導(dǎo)。瓣膜活動(dòng)很差或反流嚴(yán)重時(shí)主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或 消失;?？陕劶暗谌囊簦崾咀笮墓δ懿蝗?；左心房代償性收縮增強(qiáng)時(shí)聞及第四心音。由于收縮期心搏量大量增加，主 動(dòng)脈突然擴(kuò)張，可造成響亮的收縮早期噴射音。急性嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，舒張期雜音柔和，短促 第一心音減弱或消失，可聞及第三心音；脈壓可近于正常。2 .其他體征 顏面較蒼白，心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍 較廣，且可見有力的抬舉性搏動(dòng)。心濁音界向左下擴(kuò)大。主 動(dòng)脈瓣區(qū)可觸到收縮期震顫，并向頸部傳導(dǎo)；胸骨左下緣可觸到舒張期震顫。頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，并呈雙重搏動(dòng)。收縮 壓正?；蛏愿?，舒張壓明顯降低，脈壓差明顯增大?？捎涩F(xiàn) 周圍血管體征：水沖脈 (Co

9、rrigan ' pulse),毛細(xì)血管搏動(dòng)征 (Quincke 'sign),股動(dòng)脈槍擊音(Traube 'sign),股動(dòng)脈收縮 期和舒張期雙重雜音(Duroziez ' s sign)以及頭部隨心搏頻率 的上下擺動(dòng)(de-Musset' s sign)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭時(shí)，可見頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】【治療】預(yù)防常識(shí)：對(duì)無癥狀且左心室功能正常的主動(dòng)脈關(guān)閉不全，應(yīng)每隔 半年或由現(xiàn)癥狀時(shí)檢查，限制體力活動(dòng)，避免應(yīng)用抑制心肌 的藥物如心得安等。當(dāng)發(fā)生心絞痛時(shí)如不進(jìn)行外科治療，常 可猝死，故應(yīng)爭取及時(shí)手術(shù)，不可觀望。如為急性起

10、病，因 左心室的耐受能力十分有限，一旦由現(xiàn)左心衰的表現(xiàn)則預(yù)后 極兇險(xiǎn)，應(yīng)及早手術(shù)。當(dāng)心臟明顯擴(kuò)大時(shí)即使沒有癥狀，也 應(yīng)給予洋地黃類強(qiáng)心藥物及其它減輕心臟負(fù)荷藥物，盡早手 術(shù)。因該病患者對(duì)心房纖顫、緩慢性心律失常的耐受性極差, 應(yīng)積極預(yù)防及治療。該病易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)采取預(yù) 防措施。【檢查】1 .X線檢查 左心室明顯增大，升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈結(jié)擴(kuò) 張，呈 主動(dòng)脈型心臟透視下主動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，與左 心室搏動(dòng)配合呈 搖椅樣”擺動(dòng)。左心房可增大。肺動(dòng)脈高壓 或右心衰竭時(shí)，右心室增大?？梢姺戊o脈充血，肺間質(zhì)水腫。 常有主動(dòng)脈瓣葉和升主動(dòng)脈的鈣化。主動(dòng)脈根部造影可估計(jì) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度。如造影劑

11、返流至左心室的密度較 主主動(dòng)脈明顯，則說明重度關(guān)閉不全；如造影劑返流僅限于瓣 膜下或呈線狀返流，則為輕度返流。2 .心電圖檢查輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者心電圖可正常。嚴(yán)重者可有左心室肥大和勞損，電軸左偏。I, aVL , V56導(dǎo)聯(lián)Q波加深，ST段壓低和T波倒置；晚期左心房增大。 亦可見束支傳導(dǎo)阻滯。3 .超聲心動(dòng)圖檢查左心室腔及其流生道和升主動(dòng)脈根部內(nèi)徑擴(kuò)大，心肌收縮功能代償時(shí)，左心室后壁收縮期移動(dòng)幅度增加；室壁活動(dòng)速率和幅度正?；蛟龃?。舒張期二尖瓣前葉快速高頻的振動(dòng)是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特征表現(xiàn)。二維超聲心動(dòng)圖上可見主動(dòng)脈瓣增厚，舒張期關(guān)閉對(duì)合不佳；多普勒 超聲顯示主動(dòng)脈瓣下方舒張期渦流，對(duì)檢測

12、主動(dòng)脈瓣返流非 常敏感，并可判定其嚴(yán)重程度。超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室功能的評(píng)價(jià)亦很有價(jià)值；還有助于病因的判斷，可顯示二葉式主動(dòng)脈瓣，瓣膜脫垂，破裂，或贅生物形成， 升主動(dòng)脈夾層分離4.放射性核素檢查 放射性核素血池顯象，示左心室擴(kuò) 大，舒張末期容積增加。左心房亦可擴(kuò)大?？蓽y定左心室收 縮功能，用于隨訪有一定價(jià)值?！捐b別】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)與下列疾病鑒別：（一）肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全本病常為肺動(dòng)脈高壓所致。此時(shí)頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，胸骨左緣舒 張期雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，用力握拳時(shí)無變化。心電圖是右心房和右心室肥大，X線檢查肺動(dòng)脈主干突生。多見于二尖瓣狹 窄，亦可見于房間隔缺損。（二）主動(dòng)脈竇瘤破裂本病的破裂常破入右心，在胸骨左下緣有持續(xù)性雜音，但有時(shí)雜音呈來往性與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全同時(shí)有收縮期雜音者相似，但有突發(fā)性胸痛，進(jìn)行性右 心功能衰竭，主動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)圖檢查可確診。（三）冠狀動(dòng)靜脈痿多引起連續(xù)性雜音，但也可在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽到舒張期雜音，或其雜音的舒張期成分較響。但心 電圖及X線檢查多正常，主動(dòng)脈造影可見主動(dòng)脈與冠狀靜脈 竇、右心房、室或肺動(dòng)脈總干之間有交通【并發(fā)癥】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常并發(fā)急性心肌梗死，其可能的機(jī)制為：（1）左